預言是為了消除未知的恐懼

　　在東西方文化之中，都有很多文字記錄對未來(lái)將發(fā)生的事情進(jìn)行預報或者斷言。在缺乏科學(xué)的時(shí)代，預言一般由某人通過(guò)非凡的能力獲得預報。人們対預言的追捧，主要是出于對客觀(guān)事物的發(fā)展缺乏足夠認識，因而希望借助「先知」們指出一條明路，以消除對未知的恐懼。中國的預言工具主要是《周易》，其后的占卜、命理、面相等均源于此，「預言大師」在江湖上到處都是，但預言大全首推貞觀(guān)年間袁天罡和李淳風(fēng)編寫(xiě)的《推背圖》，西歐的預言工具主要是占星和塔羅牌，代表作則是中世紀法國的諾查丹瑪斯編寫(xiě)的《諸世紀》。用今天的眼光來(lái)看，預言沒(méi)有科學(xué)依據，很多東西模棱兩可，容易被后人牽強附會(huì )，自從諾查丹瑪斯預言的1999?年是世界末日被證偽之后，預言更是被列入「迷信」之列，光環(huán)頓失！

　　然而，人類(lèi)對于「預言」本質(zhì)和目的（對未來(lái)將發(fā)生的事情進(jìn)行預測）的追求卻有過(guò)之而無(wú)不及，主要的區別在于方法學(xué)的改變，今人在科學(xué)技術(shù)的支持下對氣候變化、社會(huì )變革、經(jīng)濟發(fā)展和疾病演變等規律進(jìn)行預測。為了和古代帶有迷信色彩的「預言」有所區別，我們大多用預測或預見(jiàn)性（prediction）來(lái)命名。

　　預見(jiàn)能力：幫助病人保護自己

　　作為神經(jīng)科臨床醫生，我們經(jīng)常會(huì )面臨疾病的變化，如何在發(fā)生變化之前有所準備（醫療干預+人文關(guān)懷）？如何回答病人或家屬對病情轉歸的質(zhì)問(wèn)？如何決策病人的最佳治療時(shí)機和時(shí)程？都需要我們具有一定的預見(jiàn)能力，人們的慣性思維是，可以接受在預料之中的事，很難接受突發(fā)之事，而臨床醫療恰恰是一個(gè)處處有突發(fā)事件的職業(yè)，因而掌握疾病規律，了解其變化的概率，對于培養預見(jiàn)能力至關(guān)重要。

　　這種預見(jiàn)性主要來(lái)自臨床經(jīng)驗和基于疾病人口學(xué)的統計歸納分析（各種疾病的診療指南或預測評分），雖然具有一定的概率性，不能達到百分之百，但對于實(shí)踐很有幫助。然而，要訓練這種預見(jiàn)能力不是一蹴而就的事情，需要長(cháng)期的文獻閱讀和經(jīng)驗積累。如果具備了一定的預見(jiàn)能力，對于及時(shí)的醫療干預和人文關(guān)懷有至關(guān)重要的意義，能在很大程度上避免醫療糾紛的發(fā)生。

　　如果我們在接診一個(gè)急癥患者時(shí)根據疾病種類(lèi)和實(shí)際情況就能預見(jiàn)到即將發(fā)生的嚴重事件，就能積極做好醫療干預的準備并對病人和家屬做好充分告知，如果病情沒(méi)有進(jìn)一步惡化則萬(wàn)事大吉，如果加重了完全有可能因做了充分準備而出現轉機。當然，即使無(wú)力回天家屬也應該能夠充分理解，因為我們已經(jīng)提前預見(jiàn)告知并盡全力了。

　　如果我們接診一名遺傳性感覺(jué)運動(dòng)神經(jīng)病(CMT)患者，通過(guò)診斷完全能預見(jiàn)到治療效果不好，此時(shí)應該坦誠地告知病人或家屬醫生的作用主要在于明確基因水平的診斷，并不能提供特殊治療，這樣可以避免病人在做了一堆檢查之后因醫生沒(méi)有提供另其滿(mǎn)意的治療而心生不滿(mǎn)。總之，一旦我們具備一定的預見(jiàn)能力，給病人或家屬規劃一個(gè)進(jìn)一步診療的藍圖，這樣可以免去很多麻煩。

　　急性腦出血之預見(jiàn)

　　鑒于眼下緊張的醫療形勢，我們很有必要對部分神經(jīng)科急癥的演化規律有所了解，以此培養臨床預見(jiàn)能力，更好地幫助病人和保護自己。本篇我們主要根據2015年的最新指南了解一下急性腦出血診療的相關(guān)知識，借此增加我們的臨床預見(jiàn)能力。

　　疾病兇險加強重視交代家屬

　　急性自發(fā)性腦出血堪稱(chēng)神經(jīng)科「急癥之王」，素以起病快、發(fā)展快和死的快列為眾癥之首。經(jīng)過(guò)患病人群統計歸納后，我們大概知道腦出血發(fā)病后30天的死亡率高達35～52%，其中半數死亡發(fā)生在起病2天內。通過(guò)這些數字，我們對具體的病人就應該有預見(jiàn)性的一系列措施，包括在病人就診時(shí)迅速對病情發(fā)展的時(shí)間窗、復查CT時(shí)機、可能的合并癥以及腦外科干預時(shí)機做出預計，同時(shí)交代家屬做好準備，力求「盡人事，安天命」！

　　早期病情迅速惡化是急性自發(fā)腦出血的特點(diǎn)（我們很多人在急診都會(huì )碰到本來(lái)5ml的血腫在數小時(shí)內會(huì )加重至死亡，之前如若沒(méi)有充分告知家屬，后果不堪設想），大約20%的患者（五分之一哦！）在急診接診評估過(guò)程當中格拉斯哥評分就會(huì )下降2分以上，另有15～23%的患者（又是五分之一）在到達醫院1小時(shí)內病情會(huì )迅速惡化，這些基于人口學(xué)統計總結歸納的數據，可以讓我們有預見(jiàn)性地從病人下了救護車(chē)后就正告家屬，病人的病情即使到了醫院也會(huì )在短期內迅速加重，這是由疾病本身所致，醫院并非保險箱。另一方面也說(shuō)明，對于每一個(gè)急性腦出血病人，急診醫生都應該告知病危，做好相應的記錄、監護并提高護理級別，加強巡查。

　　了解疾病發(fā)展增強預見(jiàn)能力

　　此外，在發(fā)病3小時(shí)內行CT檢查的患者中，約有28%～38%其血腫體積在隨后的數小時(shí)內會(huì )比原有血腫體積增大1/3。Brott等發(fā)現38%的腦出血患者在起病最初的20小時(shí)內血腫會(huì )擴大，主要發(fā)生在第1個(gè)小時(shí)內。通過(guò)這些數據我們就可以大致推斷腦出血患者中發(fā)生血腫擴大的比例和主要時(shí)間窗，以此決定復查頭顱CT的時(shí)機。當然，為了提高預見(jiàn)性的精確性，學(xué)者們一直在研究血腫擴大的危險因素（包括血腫不規則、血腫分葉、血壓過(guò)高等），目前比較熱門(mén)的是在CTA和CT增強后出現的「spotsign」，即為血腫內出現增強灶，「spotsign」越多血腫擴大的風(fēng)險就越高（見(jiàn)下圖，圖A為普通基線(xiàn)CT；圖B為CTA，可見(jiàn)血腫內的spotsign；圖C為增強后CT，可見(jiàn)spot強化明顯；圖D為1天后血腫明顯擴大）。

　　從急性腦出血的嚴重合并癥（腦室出血、腦積水）來(lái)說(shuō)，我們也需要有預見(jiàn)能力并予以監測和告知。腦室出血約見(jiàn)于45%的病人，而一旦合并腦室出血，病人預后又被拉開(kāi)好幾條街，死亡率可從20%上升到51%。當然，如何預測是否會(huì )發(fā)生腦室出血還是有些科學(xué)根據的，即發(fā)生在基底節和丘腦區域等深部的血腫容易繼發(fā)腦室出血。既然腦出血有占位效應以及會(huì )合并腦室出血，腦積水的發(fā)生就有很高比例。有研究表明23%的腦出血患者會(huì )出現腦積水，而伴有腦室出血者則高達55%，合并腦積水者其預后也明顯變差。

　　請會(huì )診叫隊友爭取最佳方案

　　如何請出好隊友腦外科醫生進(jìn)行干預也是接診醫生需要預見(jiàn)性考慮的問(wèn)題，一般而言，對于小腦出血伴神經(jīng)功能持續惡化者或壓迫腦干者或繼發(fā)腦積水者，應該預見(jiàn)性盡早請腦外科醫生會(huì )診干預（I，B）；而對于幕上血腫伴持續神經(jīng)功能惡化者則可將血腫清除術(shù)作為保命的手段，但神經(jīng)功能預后可能不佳（IIb，C）；對于幕上血腫且中線(xiàn)偏移而昏迷的患者，進(jìn)行伴或不伴血腫清除術(shù)的去骨瓣減壓可能會(huì )降低患者的死亡率（IIb,C）。有了這些知識點(diǎn)作為展現預見(jiàn)能力的基礎，就能獲取病人家屬的信任和幫助病人爭取可能合理的干預時(shí)機。

　　累積大牛經(jīng)驗進(jìn)行預后評估

　　如果一個(gè)急性腦出血患者連續順利通過(guò)急性加重期、血腫擴大期、腦水腫高峰期、腦室出血/腦積水并發(fā)癥期等重大生死關(guān)頭后仍然屹立不倒，則需要對其腦出血復發(fā)和神經(jīng)功能預后進(jìn)行預測評估了。這種預見(jiàn)能力的形成不是從天上掉下來(lái)的，是無(wú)數醫生學(xué)者通過(guò)歸納研究總結逐漸形成的一套體系。就腦出血復發(fā)而言，其累計年復發(fā)率為1～5%/年，腦出血發(fā)生第二次出血是腦梗塞發(fā)生第一次出血的6.6倍，由此可見(jiàn)，再出血的比例并不是非常高，但不能不防，可通過(guò)以下危險因素預見(jiàn)性篩出高危病人，包括(1)腦葉出血；(2)高齡；(3)GRE序列可見(jiàn)多發(fā)微出血；(4)長(cháng)期使用抗凝藥物者；(5)ApoEε2或ε4基因攜帶者，并實(shí)施嚴格血壓控制、調整抗凝/抗血小板藥物以及改變生活方式。

　　就腦出血病人的遠期功能預后而言，因為其個(gè)體差異太大很難一概而論，但也有一些使用廣泛的量表來(lái)幫助臨床醫生對實(shí)際的病人進(jìn)行預測。譬如FUNC評分就被用于預測腦出血病人在90天后的獨立生活能力，它包括腦出血量、腦出血位置、年齡、GCS評分以及出血前智能受累情況等（見(jiàn)下圖），FUNC評分小于4分者不太可能恢復到獨立行走，而80%以上分數在11分的則可恢復到獨立行走，總而言之，FUNC分數越高，能恢復到獨立行走的比例也就越高。借助這個(gè)臨床量表，在對腦出血病人90天功能恢復的評估方面是否就有些底氣了？

　　由于篇幅有限，本文主要通過(guò)急性自發(fā)性腦出血來(lái)闡明臨床預見(jiàn)能力的重要性（見(jiàn)下圖），以及如何在實(shí)踐中獲得并強化這種預見(jiàn)能力（文獻的閱讀+經(jīng)驗積累）。試想一下，一個(gè)腦出血病人被你接診后，其病情的進(jìn)一步發(fā)展基本都被你提前命中，是不是很「cool」的一件事，縱使劉伯溫在世的成就感，也不過(guò)如此吧！