帕金森病(Parkinson'sdisease)是一種常見(jiàn)的神經(jīng)系統退行性疾病，在我國65歲以上人群的患病率為1700/10萬(wàn)，并隨年齡增長(cháng)而升高，給家庭和社會(huì )帶來(lái)沉重的負擔[1]。該病的主要病理改變?yōu)楹谫|(zhì)致密部多巴胺能神經(jīng)元丟失和路易小體形成，其主要生化改變?yōu)榧y狀體區多巴胺遞質(zhì)降低，臨床癥狀包括靜止性震顫、肌強直、運動(dòng)遲緩和姿勢平衡障礙的運動(dòng)癥狀[2]及嗅覺(jué)減退、快動(dòng)眼期睡眠行為異常、便秘和抑郁等非運動(dòng)癥狀[3]。近10年來(lái)，國內外對帕金森病的病理和病理生理、臨床表現、診斷技術(shù)等方面有了更深入、全面的認識。為了更好地規范我國臨床醫師對帕金森病的診斷和鑒別診斷，我們在英國UK腦庫帕金森病臨床診斷標準的基礎上，參考了國際運動(dòng)障礙學(xué)會(huì )(MDS)2015年推出的帕金森病臨床診斷新標準，結合我國的實(shí)際，對我國2006年版的帕金森病診斷標準[4]進(jìn)行了更新。

　　一、帕金森綜合征(Parkinsonism)的診斷標準

　　帕金森綜合征診斷的確立是診斷帕金森病的先決條件。診斷帕金森綜合征基于3個(gè)核心運動(dòng)癥狀，即必備運動(dòng)遲緩和至少存在靜止性震顫或肌強直2項癥狀的1項，上述癥狀必須是顯而易見(jiàn)的，且與其他干擾因素無(wú)關(guān)[2]。對所有核心運動(dòng)癥狀的檢查必須按照統一帕金森病評估量表(UPDRS)中所描述的方法進(jìn)行[5]。值得注意的是，MDS-UPDRS僅能作為評估病情的手段，不能單純地通過(guò)該量表中各項的分值來(lái)界定帕金森綜合征。

　　二、帕金森綜合征的核心運動(dòng)癥狀

　　1．運動(dòng)遲緩：

　　即運動(dòng)緩慢和在持續運動(dòng)中運動(dòng)幅度或速度的下降(或者逐漸出現遲疑、猶豫或暫停)。該項可通過(guò)MDS-UPDRS中手指敲擊(3.4)、手部運動(dòng)(3.5)、旋前-旋后運動(dòng)(3.6)、腳趾敲擊(3.7)和足部拍打(3.8)來(lái)評定。在可以出現運動(dòng)遲緩癥狀的各個(gè)部位(包括發(fā)聲、面部、步態(tài)、中軸、四肢)中，肢體運動(dòng)遲緩是確立帕金森綜合征診斷所必需的。

　　2．肌強直：

　　即當患者處于放松體位時(shí)，四肢及頸部主要關(guān)節的被動(dòng)運動(dòng)緩慢。強直特指"鉛管樣"抵抗，不伴有"鉛管樣"抵抗而單獨出現的"齒輪樣"強直是不滿(mǎn)足強直的最低判定標準的。

　　3．靜止性震顫：

　　即肢體處于完全靜止狀態(tài)時(shí)出現4～6Hz震顫(運動(dòng)起始后被抑制)。可在問(wèn)診和體檢中以MDS-UPDRS中3.17和3.18為標準判斷。單獨的運動(dòng)性和姿勢性震顫(MDS-UPDRS中3.15和3.16)不滿(mǎn)足帕金森綜合征的診斷標準。

　　三、帕金森病的診斷

　　一旦患者被明確診斷存在帕金森綜合征表現，可按照以下標準進(jìn)行臨床診斷：

　　(一)臨床確診的帕金森病

　　需要具備：(1)不存在絕對排除標準(absoluteexclusioncriteria)；(2)至少存在2條支持標準(supportivecriteria)；(3)沒(méi)有警示征象(redflags)。

　　(二)臨床很可能的帕金森病

　　需要具備：(1)不符合絕對排除標準；(2)如果出現警示征象則需要通過(guò)支持標準來(lái)抵消：如果出現1條警示征象，必須需要至少1條支持標準抵消；如果出現2條警示征象，必須需要至少2條支持標準抵消；如果出現2條以上警示征象，則診斷不能成立。

　　四、支持標準、絕對排除標準和警示征象

　　(一)支持標準

　　1.患者對多巴胺能藥物的治療明確且顯著(zhù)有效。在初始治療期間，患者的功能可恢復或接近至正常水平。在沒(méi)有明確記錄的情況下，初始治療的顯著(zhù)應答可定義為以下兩種情況：(1)藥物劑量增加時(shí)癥狀顯著(zhù)改善，劑量減少時(shí)癥狀顯著(zhù)加重。以上改變可通過(guò)客觀(guān)評分(治療后UPDRS-Ⅲ評分改善超過(guò)30%)或主觀(guān)描述(由患者或看護者提供的可靠而顯著(zhù)的病情改變)來(lái)確定；(2)存在明確且顯著(zhù)的開(kāi)/關(guān)期癥狀波動(dòng)，并在某種程度上包括可預測的劑末現象。

　　2.出現左旋多巴誘導的異動(dòng)癥。

　　3.臨床體檢觀(guān)察到單個(gè)肢體的靜止性震顫(既往或本次檢查)。

　　4.以下輔助檢測陽(yáng)性有助于鑒別帕金森病與非典型性帕金森綜合征：存在嗅覺(jué)減退或喪失[6,7,8,9,10,11,12,13,14]，或頭顱超聲顯示黑質(zhì)異常高回聲(>20mm2)[15]，或心臟間碘芐胍閃爍顯像法顯示心臟去交感神經(jīng)支配[16,17,18,19]。

　　(二)絕對排除標準

　　出現下列任何1項即可排除帕金森病的診斷(但不應將有明確其他原因引起的癥狀算入其中，如外傷等)：

　　1.存在明確的小腦性共濟失調，或者小腦性眼動(dòng)異常(持續的凝視誘發(fā)的眼震、巨大方波跳動(dòng)、超節律掃視)。

　　2.出現向下的垂直性核上性凝視麻痹，或者向下的垂直性?huà)咭曔x擇性減慢。

　　3.在發(fā)病后5年內，患者被診斷為高度懷疑的行為變異型額顳葉癡呆或原發(fā)性進(jìn)行性失語(yǔ)[20]。

　　4.發(fā)病3年后仍局限于下肢的帕金森樣癥狀。

　　5.多巴胺受體阻滯劑或多巴胺耗竭劑治療誘導的帕金森綜合征，其劑量和時(shí)程與藥物性帕金森綜合征相一致。

　　6.盡管病情為中等嚴重程度(即根據MDS-UPDRS，評定肌強直或運動(dòng)遲緩的計分大于2分)，但患者對高劑量(不少于600mg/d)左旋多巴治療缺乏顯著(zhù)的治療應答。

　　7.存在明確的皮質(zhì)復合感覺(jué)喪失(如在主要感覺(jué)器官完整的情況下出現皮膚書(shū)寫(xiě)覺(jué)和實(shí)體辨別覺(jué)損害)，以及存在明確的肢體觀(guān)念運動(dòng)性失用或進(jìn)行性失語(yǔ)。

　　8.分子神經(jīng)影像學(xué)檢查突觸前多巴胺能系統功能正常。

　　9.存在明確可導致帕金森綜合征或疑似與患者癥狀相關(guān)的其他疾病，或者基于全面診斷評估，由專(zhuān)業(yè)醫師判斷其可能為其他綜合征，而非帕金森病[21]。

　　(三)警示征象

　　1.發(fā)病后5年內出現快速進(jìn)展的步態(tài)障礙，以至于需要經(jīng)常使用輪椅。

　　2.運動(dòng)癥狀或體征在發(fā)病后5年內或5年以上完全不進(jìn)展，除非這種病情的穩定是與治療相關(guān)。

　　3.發(fā)病后5年內出現球麻痹癥狀，表現為嚴重的發(fā)音困難、構音障礙或吞咽困難(需進(jìn)食較軟的食物，或通過(guò)鼻胃管、胃造瘺進(jìn)食)。

　　4.發(fā)病后5年內出現吸氣性呼吸功能障礙，即在白天或夜間出現吸氣性喘鳴或者頻繁的吸氣性嘆息。

　　5.發(fā)病后5年內出現嚴重的自主神經(jīng)功能障礙，包括：(1)體位性低血壓[22]，即在站起后3min內，收縮壓下降至少30mmHg(1mmHg＝0.133kPa)或舒張壓下降至少20mmHg，并排除脫水、藥物或其他可能解釋自主神經(jīng)功能障礙的疾病；(2)發(fā)病后5年內出現嚴重的尿潴留或尿失禁(不包括女性長(cháng)期存在的低容量壓力性尿失禁)，且不是簡(jiǎn)單的功能性尿失禁(如不能及時(shí)如廁)。對于男性患者，尿潴留必須不是由前列腺疾病所致，且伴發(fā)勃起障礙。

　　6.發(fā)病后3年內由于平衡障礙導致反復(>1次/年)跌倒。

　　7.發(fā)病后10年內出現不成比例的頸部前傾或手足攣縮。

　　8.發(fā)病后5年內不出現任何一種常見(jiàn)的非運動(dòng)癥狀，包括嗅覺(jué)減退、睡眠障礙(睡眠維持性失眠、日間過(guò)度嗜睡、快動(dòng)眼期睡眠行為障礙)、自主神經(jīng)功能障礙(便秘、日間尿急、癥狀性體位性低血壓)、精神障礙(抑郁、焦慮、幻覺(jué))。

　　9.出現其他原因不能解釋的錐體束征。

　　10.起病或病程中表現為雙側對稱(chēng)性的帕金森綜合征癥狀，沒(méi)有任何側別優(yōu)勢，且客觀(guān)體檢亦未觀(guān)察到明顯的側別性。

　　附：臨床診斷標準的應用流程：

　　1.根據該標準，該患者可診斷為帕金森綜合征嗎？

　　如果答案為否，則既不能診斷為很可能的帕金森病，也不能診斷為臨床確診的帕金森病；如果答案為是，進(jìn)入下一步評測。

　　2.存在任何的絕對排除標準嗎？

　　如果答案為是，則既不能診斷為很可能的帕金森病，也不能診斷為臨床確診的帕金森病；如果答案為否，則進(jìn)入下一步評測。

　　3.對出現的警示征象和支持標準進(jìn)行評測，方法如下：(1)記錄出現警示征象的數目。(2)記錄支持標準的數目。(3)至少有2條支持標準且沒(méi)有警示征象嗎？如果答案為是，則患者符合臨床確診的帕金森病的診斷；如果答案為否，進(jìn)入下一步評測。(4)多于2條警示征象嗎？如果答案為是，不能診斷為很可能的帕金森病；如果答案為否，進(jìn)入下一步評測。(5)警示征象的數目等于或少于支持標準的數目嗎？如果答案為否，不能診斷為很可能的帕金森病；如果答案為是，則患者符合很可能的帕金森病的診斷。

　　時(shí)至今日，帕金森病仍然為一種不可治愈的疾病。但有越來(lái)越多的資料表明，對于帕金森病盡早地明確診斷并于早期進(jìn)行醫學(xué)、心理、社會(huì )等多方面的干預能夠顯著(zhù)提高患者的生活質(zhì)量和延長(cháng)生存時(shí)間，因此對帕金森病規范地診斷和鑒別是至關(guān)重要的。另外，除了本標準所提供的基于臨床信息的診斷方法外，還有包括生物學(xué)標志物、影像學(xué)、電生理、病理學(xué)等多種現行的或處于試驗階段的輔助檢查手段能夠協(xié)助臨床醫師診斷帕金森病[21]，并對其治療方法和預后提供相應的依據，此乃不能忽視。