現今，將近超過(guò)一半的老年人會(huì )出現睡眠問(wèn)題。睡眠不足會(huì )導致生活質(zhì)量降低等一系列問(wèn)題。年齡的增長(cháng)會(huì )導致正常睡眠循環(huán)中的變化，進(jìn)而造成睡眠障礙。睡眠質(zhì)量有所下降，隨之而來(lái)的還有早醒、睡眠潛伏期和夜間覺(jué)醒次數的增加，REM睡眠期，以及3期、4期睡眠的減少。

　　在老年人中，藥物、精神、認知、行為以及環(huán)境等多方面因素使睡眠問(wèn)題的診斷和治療復雜化。PsychiatricClinicsofNorthAmerica雜志發(fā)表文章針對這些因素和治療方法進(jìn)行了討論，一起來(lái)學(xué)習下。

　　老年睡眠疾病

　　1.失眠

　　一周至少3個(gè)晚上，不少于3個(gè)月，在老年人中多發(fā)，可由軀體或精神疾病的共病或行為因素造成。考慮到老年人服用的鎮靜催眠藥的副作用，首選非藥物治療。

　　2.阻塞性睡眠呼吸暫停

　　平均每小時(shí)5次以上，現在更多的是由心血管疾病引起，例如肥胖型高血壓。因此，需要行病因治療。除此之外，冠狀動(dòng)脈疾病相關(guān)的、代謝性疾病也是其原因。阻塞性睡眠呼吸暫停會(huì )導致神經(jīng)精神癥狀。治療上可用正壓通氣及改變生活方式，如控制血壓、減肥、禁酒、禁安眠藥等。

　　3.不寧腿綜合征

　　患此病的高危因素有高齡、缺鐵、社會(huì )地位低、軀體精神疾病共病、帕金森病及尿毒癥。藥物治療首選多巴胺激動(dòng)劑，抗驚厥藥、苯二氮卓類(lèi)、阿片類(lèi)等易引起嚴重的副反應。非藥物治療可進(jìn)行鍛煉、睡眠衛生、咖啡量的限制等。

　　行為對睡眠的影響

　　1.酒精

　　酒精會(huì )加速入睡，但增加下半夜覺(jué)醒次數，導致低氧血癥，甚至導致輕度認知障礙。

　　2.鍛煉

　　白天有規律的運動(dòng)可以增強睡眠，減少睡眠問(wèn)題，并且提高睡眠質(zhì)量。

　　3.午睡

　　對睡眠質(zhì)量影響較小。少于30分鐘的午睡可以提高工作質(zhì)量，而頻繁、長(cháng)時(shí)間午睡會(huì )提高發(fā)病率和死亡率，尤其是心血管事件的發(fā)生。

　　4.咖啡

　　咖啡會(huì )引起老年人血液粘稠，大劑量的咖啡會(huì )引起入睡困難、睡眠時(shí)間少、睡眠質(zhì)量差，還會(huì )引起睡眠呼吸紊亂。尤其對患有癡呆的老年人。

　　5.尼古丁

　　白天睡眠時(shí)間增加，擾亂睡眠模式，還可能導致阻塞性睡眠呼吸暫停。盡管使用尼古丁貼片治療對老年人說(shuō)是一個(gè)有效的和耐受的方法，但他們對尼古丁替代性治療的副作用較為敏感。

　　睡眠情緒和焦慮

　　1.抑郁與焦慮

　　老年人的情緒問(wèn)題，多為抑郁癥，其和睡眠問(wèn)題是有雙向關(guān)系的。抑郁情緒使睡眠持續時(shí)間減少，由于在正常睡眠變化中有相似的情況，應做相關(guān)評估進(jìn)行診斷。有一半以上的老年人群有焦慮癥狀，睡眠問(wèn)題常常和焦慮伴隨。老年人中睡眠困擾因素常導致廣泛性焦慮和驚恐發(fā)作。對驚恐發(fā)作的治療可以應用正壓通氣，除了幽閉恐懼癥的患者。

　　2.創(chuàng )傷后應激障礙

　　創(chuàng )傷后應激障礙相關(guān)的或遠程的創(chuàng )傷可能是慢性或延遲發(fā)作，夢(mèng)魘是老年人PTSD患者的普遍癥狀，有研究表明，哌唑嗪可能對老年人PTSD相關(guān)夢(mèng)魘治療有效。

　　睡眠和神經(jīng)認知障礙

　　老年人較差的睡眠可能導致認知障礙，甚至不同類(lèi)型的癡呆。其中有兩個(gè)主要類(lèi)型：阿爾茨海默病和路易體癡呆。

　　1.阿爾茨海默病

　　在疾病后期出現認知功能障礙之前，睡眠的晝夜節律會(huì )被打破。早期變化有3期及4期非快速眼動(dòng)睡眠期的縮短、快速眼動(dòng)睡眠期的消失、入睡困難、夜尿增多、白天睡眠增加。易激惹、徘徊和攻擊性行為等行為障礙也與低質(zhì)量的睡眠有關(guān)。日落現象在中度阿爾茨海默病中較為典型。

　　2.路易體癡呆

　　此病的患者睡眠障礙十分明顯，尤其是REM睡眠期肌肉失弛緩、夢(mèng)游行為。REM睡眠行為障礙的發(fā)生可能并發(fā)認知或帕金森癥狀。此病中還可見(jiàn)失眠、白天過(guò)度睡眠。

　　睡眠和疾病

　　1.譫妄

　　昏暗的光線(xiàn)、日光不足、噪音、藥物、機械通氣、自動(dòng)血壓袖帶充氣等會(huì )影響睡眠節律的規律性，而這種規律性的打破是譫妄的一個(gè)明顯的臨床特征。一定的干預，如在重癥病房加窗、明亮的房間，可以降低譫妄的發(fā)生。

　　2.帕金森病

　　這類(lèi)病人主要有失眠、白天嗜睡、不寧腿綜合癥、REM睡眠行為障礙，這在老年病人較常見(jiàn)。帕金森病人的睡眠質(zhì)量和白天的疲勞有關(guān)，還會(huì )引發(fā)抑郁癥狀的高發(fā)率及社會(huì )功能的下降。

　　3.夜尿

　　夜尿和睡眠質(zhì)量呈反相關(guān)，還會(huì )引發(fā)白天疲勞、抑郁、生活質(zhì)量下降。老年人治療上是有限制性的，去氨加壓素增加低鈉血癥的風(fēng)險，抗毒蕈堿劑，例如奧昔布寧和托特羅定，具有抗膽堿能副作用。

　　4.慢性阻塞性肺疾病

　　COPD的患者常易發(fā)睡眠中高碳酸血癥和低氧血癥，甚至OSA。患者入睡障礙、維持睡眠時(shí)間短，白天嗜睡明顯，因此增加鎮靜藥物的使用。褪黑素受體激動(dòng)劑、認知行為治療、無(wú)創(chuàng )機械通氣可能對疾病有益。

　　5.慢性疼痛

　　慢性疼痛、抑郁及失眠三者可以相互作用，相互加重病情。由于常用處方止痛藥物的副作用，中老年人慢性疼痛的治療具有挑戰性。

　　藥物因素

　　乙酰膽堿酯酶抑制劑用于增強AD患者認知，常見(jiàn)的不良反應是夢(mèng)魘，這可能與REM潛伏期縮短、REM睡眠增加有關(guān)。導致失眠的藥物有β-腎上腺素能受體拮抗劑，其與抑制褪黑素有關(guān)，還有偽麻黃堿、皮質(zhì)類(lèi)固醇（還會(huì )引發(fā)譫妄）、部分抗抑郁藥以及利尿劑。

　　治療

　　1.非藥物治療

　　由于藥物治療的副作用較大，對于睡眠障礙的治療首選非藥物治療。

　　（1）認知療法

　　認知療法基于的前提是患者對睡眠失調的態(tài)度及其對日常生活的影響。治療的目的是確定、挑戰并且改變這些功能失調的信念。通過(guò)實(shí)施下面的策略，有助于增強此方法的效果。

　　（2）睡眠衛生

　　睡眠衛生是指環(huán)境與行為因素，以及人們對睡眠合理的期待閾值。通常老人要避免睡前6小時(shí)尼古丁及咖啡因的攝入。睡前禁酒、避免飽食，使光線(xiàn)、噪音、溫度最小化。

　　（3）控制刺激

　　包括床僅用于睡眠和性生活、足夠疲憊時(shí)睡覺(jué)、無(wú)法在20分鐘內入睡則起床、每天同一時(shí)間起床。

　　（4）睡眠限制

　　對夜晚和白天的床上時(shí)間進(jìn)行限制，并制定相應的睡眠計劃。

　　2.藥物治療

　　（1）褪黑素

　　褪黑素在中老年人中加速入睡，減少覺(jué)醒運動(dòng)，并被認為是治療氯硝西泮后REM睡眠行為障礙的二線(xiàn)藥物，還能改善老年癡呆癥日落癥候群行為。現推薦劑量是最低可能劑量以便近似正常的生理模式。

　　（2）曲唑酮

　　曲唑酮是抑郁和非抑郁患者治療失眠的常用劑。在老年人中的副作用包括鎮靜，頭暈，體位性低血壓，心律失常，陰莖異常勃起和精神障礙。在老年人中，心臟和抗膽堿能副作用的風(fēng)險較低、耐受性好。

　　（3）苯二氮卓類(lèi)

　　成年人使用苯二氮卓類(lèi)治療失眠非常常見(jiàn)，而老年人對苯二氮卓引起的停藥反應、過(guò)度鎮靜、認知障礙和跌倒的風(fēng)險更敏感。應短期使用低劑量和較短半衰期的藥物。

　　（4）非苯二氮卓類(lèi)催眠藥

　　包括扎來(lái)普隆、佐匹克隆和右佐匹克隆。由于新陳代謝較慢，軀體疾病以及多重用藥，老年人對這些藥物的運動(dòng)和認知副作用更敏感。相關(guān)數據可表明這些藥物改善老年人的睡眠潛伏期和質(zhì)量，通常耐受性好。

　　（5）鎮靜抗抑郁藥

　　在老年人中，這類(lèi)藥物的副作用，包括口干、體位性低血壓、心律失常、體重增加和嗜睡。米氮平可讓抑郁癥患者的睡眠效率和總睡眠時(shí)間改善，然而，尚未證實(shí)米氮平治療非抑郁患者的睡眠障礙的有效性。

　　中老年人睡眠障礙歷來(lái)在診斷和治療上都是一種挑戰。由于藥物、精神病、認知、行為和環(huán)境因素，老人睡眠結構有所改變，對這些因素評估往往可以指導治療。睡眠障礙的管理會(huì )由于藥物治療的副作用變得復雜，因此常常首選非藥物治療。

　　此外，許多治療年輕人的藥物未得到充分的研究證實(shí)，患者潛在的認知障礙，使治療的選擇難上加難。老年人的睡眠變化可能會(huì )對老年健康產(chǎn)生廣泛的影響，我們需要在這些領(lǐng)域進(jìn)行更多相關(guān)研究。