一、圍產(chǎn)期精神障礙概述

　　圍產(chǎn)期指懷孕28周至產(chǎn)后1周這一分娩前后的重要階段。在此期間，產(chǎn)婦可能受到心理、生理、社會(huì )、家庭等各方面因素的影響，進(jìn)而罹患不同類(lèi)型的精神障礙。

　　流行病學(xué)證據表明，孕期的精神社會(huì )應激、緊張的生理活動(dòng)等是早產(chǎn)低體重兒等不良妊娠結局的獨立危險因素。孕婦在孕期內的心理焦慮、抑郁等不良情緒導致的心理應激可導致母體內分泌的變化，母體與胎兒相互作用，促使胎盤(pán)產(chǎn)生促進(jìn)胎兒發(fā)育成熟的活性因子，加快胎兒成熟，進(jìn)而導致早產(chǎn)。

　　國外此方面的相關(guān)研究較多。Hilmert等研究發(fā)現，孕期壓力感、焦慮類(lèi)型與孕周長(cháng)短明顯相關(guān)。與足月產(chǎn)組相比，早產(chǎn)組女性焦慮和應激水平明顯上升。早產(chǎn)兒各器官未完全發(fā)育成熟，易發(fā)生呼吸窘迫綜合征、高膽紅素血癥、腦室內出血等疾病，約15%的早產(chǎn)兒在新生兒期死亡。同時(shí)，早產(chǎn)兒也使得新生兒傷殘率有所提高。

　　孕產(chǎn)期婦女的精神障礙可對新生兒的質(zhì)量造成顯著(zhù)影響，對新生兒的發(fā)育也具有潛在影響。研究表明，兒童孤獨癥的發(fā)病與圍生期危險因素密切相關(guān)，母孕期情緒、新生兒出生時(shí)缺氧、早產(chǎn)、先兆流產(chǎn)等因素相對較高。

　　二、圍產(chǎn)期精神障礙個(gè)論

　　圍產(chǎn)期精神障礙可分為以下幾大類(lèi)：進(jìn)食障礙、心境障礙、焦慮障礙、精神病性障礙、產(chǎn)后精神病及人格障礙等。

　　（一）進(jìn)食障礙

　　主要為神經(jīng)性厭食和神經(jīng)性貪食癥。圍產(chǎn)期進(jìn)食障礙對于產(chǎn)婦雖無(wú)直接影響，但是飲食干預在治療圍產(chǎn)期心理障礙方面有巨大的潛力。圍產(chǎn)期進(jìn)食障礙可能是其他類(lèi)型精神障礙共同作用的結果，并與其他精神障礙共病。在圍產(chǎn)期心理干預治療方面，進(jìn)食障礙仍有待進(jìn)一步研究。另外，國內的進(jìn)食障礙診療指南即將問(wèn)世。

　　（二）心境障礙

　　情感障礙也被稱(chēng)為心境障礙，圍產(chǎn)期情感障礙包括圍產(chǎn)期抑郁癥和雙相情感障礙，廣義上的情感障礙還包括心境惡劣。此前，抑郁和雙相障礙均從屬于心境障礙；而在DSM-5中，兩者已從心境障礙中分離出來(lái)，成為22個(gè)獨立診斷門(mén)類(lèi)中的疾病。但總體而言，無(wú)論是抑郁、雙相障礙還是心境惡劣，在圍產(chǎn)期婦女中出現的比例并不低。

　　情感障礙的臨床表現主要為抑郁和躁狂兩種極端心境。國內流行病學(xué)所報道的產(chǎn)前抑郁癥發(fā)病率在12%左右，產(chǎn)后抑郁發(fā)病率為3.8%-16.7%。西方社會(huì )流行病學(xué)研究顯示，產(chǎn)前及產(chǎn)后抑郁發(fā)病率分別為5-33%和10-15%。產(chǎn)后抑郁多在產(chǎn)后兩周內發(fā)病，但在產(chǎn)后4-6周癥狀較為明顯。

　　研究表明，產(chǎn)前抑郁的相關(guān)危險因素為高齡、低收入、家庭關(guān)系緊張、缺乏社會(huì )支持。產(chǎn)后抑郁的相關(guān)危險因素為產(chǎn)前抑郁、嬰兒性別、不良坐月子方式、家庭與婚姻關(guān)系緊張等。需要指出的是嬰兒性別這一因素，在大城市影響有限；但在農村地區，這一因素的影響不容忽視。

　　產(chǎn)后抑郁癥的臨床表現與一般意義上的抑郁癥較為類(lèi)似，包括心情壓抑、沮喪、感情淡漠、不愿與人交流，甚至與丈夫產(chǎn)生隔閡，不僅影響產(chǎn)婦的健康，危害產(chǎn)婦及嬰兒，且對婚姻、家庭和社會(huì )造成影響。

　　研究顯示，產(chǎn)后抑郁癥患者血漿中的游離色氨酸濃度普遍偏低，而情感障礙的程度和游離色氨酸的水平呈負相關(guān)，即產(chǎn)后出現的抑郁越嚴重，血漿中游離色氨酸的水平就越低，最終導致腦內5-HT水平降低。這種生物化學(xué)改變或引起抑郁癥的發(fā)生。另有國外相關(guān)研究表明，高達50%的雙相情感障礙患病婦女在圍產(chǎn)期有復發(fā)風(fēng)險，可見(jiàn)圍產(chǎn)期往往是雙相情感障礙不可忽視的內因子。

　　目前較常用的診斷標準包括1994年美國精神病學(xué)會(huì )在《精神疾病的診斷與統計手冊》（DSM-IV）中制定的“產(chǎn)褥期抑郁癥的診斷標準”、國際疾病分類(lèi)第10版（ICD-10）中抑郁障礙分類(lèi)及診斷標準。臨床工作中，通常使用SDS、HAMD、MADS、BDI等臨床量表進(jìn)一步評估抑郁。另外，包括9個(gè)條目的患者健康問(wèn)卷（PHQ-9）使用也較多，該量表的特點(diǎn)在于與DSM-IV及DSM-5的癥狀標準相適應。

　　（三）焦慮障礙

　　出于對分娩過(guò)程的恐懼及對新生兒的擔心等原因，圍產(chǎn)期婦女常出現焦慮障礙。孕婦的焦慮在很多情況下是可被理解的，適當的焦慮也可提高機體的應激能力，而過(guò)度的、影響社會(huì )及機體功能的焦慮則被視為病態(tài)。臨床上可將圍產(chǎn)期焦慮障礙細分為強迫癥、創(chuàng )傷后應激障礙（PTSD）、廣泛性焦慮障礙和特定恐懼癥等。國外的相關(guān)患病率報告為4.5-15%。

　　焦慮障礙的臨床表現中，核心癥狀包括焦慮心境、緊張、害怕、失眠、記憶/注意障礙及抑郁心境，軀體方面則包括肌肉系統癥狀、感覺(jué)系統癥狀、心血管系統癥狀、呼吸系統癥狀、胃腸道癥狀、生殖泌尿系癥狀、植物神經(jīng)癥狀等。

　　90%的孕婦會(huì )對分娩疼痛、產(chǎn)房、產(chǎn)程生理變化如宮縮等感到恐懼，而對順產(chǎn)懷有恐懼心理的孕婦產(chǎn)后繼發(fā)其他心理障礙的風(fēng)險是正常孕婦的2倍。越來(lái)越多的女性在分娩后會(huì )經(jīng)歷PTSD。需要指出的是，國內PTSD的診斷標準強調了應激的“異乎尋常”及“創(chuàng )傷性”，但在國外卻并非總是如此。對于婦女而言，分娩本身正是一種可以觸發(fā)PTSD的經(jīng)歷。另外，產(chǎn)后婦女的強迫癥和廣泛性焦慮障礙相關(guān)報道患病率一致遠高于一般婦女。

　　各型焦慮障礙均會(huì )表現為產(chǎn)前或產(chǎn)后的過(guò)度焦慮，可導致產(chǎn)婦體內的去甲腎上腺素分泌量明顯減少，其他內分泌激素水平也出現異常，宮縮程度降低，產(chǎn)程延長(cháng)；而產(chǎn)程的延長(cháng)或導致新生兒出現缺血、窒息、感染，還可進(jìn)一步導致剖宮產(chǎn)率和產(chǎn)后出血率的增加。

　　圍產(chǎn)期焦慮障礙可依據DSM-IV、ICD-10進(jìn)行診斷，同時(shí)配合典型病史、臨床特點(diǎn)、SAS、HAMA等進(jìn)行病情評估及疾病分型。與PHQ-9類(lèi)似，廣泛性焦慮障礙量表（GAD-7）同樣與DSM-IV及DSM-5焦慮癥狀標準配套，可參考使用。

　　（四）產(chǎn)后精神病

　　產(chǎn)后精神病是圍產(chǎn)期精神疾病的一種特殊類(lèi)型，又名產(chǎn)褥期精神病（ICD-10）。將近三分之二的圍產(chǎn)期精神病患病婦女可能在產(chǎn)后兩周內復發(fā)。產(chǎn)后精神病復發(fā)與女性偏執、好大喜功、情緒不穩定和困惑等個(gè)性密不可分。這些個(gè)人情感往往使產(chǎn)后婦女的感知功能產(chǎn)生戲劇性的變化，從而促使心理狀態(tài)發(fā)生變化。

　　產(chǎn)后精神病患者常出現行為紊亂、殺嬰、自殺等觀(guān)念和行為，不僅對產(chǎn)婦健康及嬰兒發(fā)展造成了極大的不利影響，也會(huì )破壞產(chǎn)婦家庭和諧。因此在診斷圍產(chǎn)期精神疾病時(shí)，應根據臨床表現、典型病史等準確診斷，盡量做到早發(fā)現、早診斷、及時(shí)治療。

　　（五）其他精神障礙

　　主要包括精神分裂癥及其他精神疾病，多為妊娠、分娩及哺乳期合并的精神障礙。國內尚無(wú)研究表示，圍產(chǎn)期精神疾病與一般人群精神疾病有顯著(zhù)區別。

　　精神障礙的發(fā)病不僅受到生物因素的作用，同時(shí)與心理社會(huì )因素有密切關(guān)系。國外相關(guān)研究表明，產(chǎn)后3個(gè)月復發(fā)精神疾病的風(fēng)險達到24-25%。圍產(chǎn)期體內激素水平的轉換所導致的內環(huán)境紊亂可能是精神疾病發(fā)生的原因之一，但具體關(guān)系有待驗證。

　　分娩

　　隨著(zhù)醫學(xué)模式的轉變，心理社會(huì )因素對于產(chǎn)婦懷孕分娩過(guò)程的影響逐漸受到關(guān)注，產(chǎn)婦的精神心理因素也與產(chǎn)力、胎兒和產(chǎn)道一同構成影響分娩的四大因素。

　　精神科醫生常遇到相關(guān)的產(chǎn)科會(huì )診病例。分娩過(guò)程中，產(chǎn)婦易發(fā)生“恐懼-緊張-疼痛”綜合癥，而孕婦產(chǎn)前過(guò)度緊張、恐懼、煩躁等精神障礙最終也會(huì )對三個(gè)產(chǎn)程產(chǎn)生不同的影響，進(jìn)而導致分娩結局的改變。產(chǎn)程延長(cháng)特別是第二產(chǎn)程對于孕婦及胎兒的危害尤為顯著(zhù)，或導致產(chǎn)婦出現泌尿生殖瘺及子宮脫垂，胎兒也更易發(fā)生缺氧、缺血，甚至窒息死亡。

　　綜上所述，國內外的研究均表明，對于孕期婦女進(jìn)行圍產(chǎn)期心理干預，建立針對性的有效的情緒管理方法，可明顯改善分娩結局，提高新生兒質(zhì)量。

　　三、治療策略

　　在國內，很多婦嬰保健院及婦產(chǎn)科醫院為產(chǎn)婦提供了規范化的產(chǎn)前自我情緒管理訓練。較早進(jìn)行的自我情緒管理對于分娩及產(chǎn)后的情緒控制具有重要意義。

　　護理人員在圍產(chǎn)期精神障礙的防治中扮演著(zhù)重要角色。很多相關(guān)研究均由醫生和護理人員共同完成，由醫生提供相關(guān)培訓，提高護理技能，以改善分娩結局。護理人員應根據產(chǎn)婦特點(diǎn)進(jìn)行不同的心理護理，適當給予鼓勵或安慰，細心照護，指導或幫助其改善呼吸方式，以消除產(chǎn)婦的恐懼心理；以熟練果斷的助產(chǎn)操作給予產(chǎn)婦自信心，同時(shí)不斷給予產(chǎn)婦精神上的慰藉，以保證胎兒順利娩出。

　　總而言之，我們需要規范，不僅包括定期的檢查等，也包括對產(chǎn)婦的隨訪(fǎng)。產(chǎn)褥期也應密切注意孕婦情緒變化。

　　圍產(chǎn)期精神障礙盡量不使用藥物治療，因為精神藥物可通過(guò)胎盤(pán)對胎兒造成不良影響，如圍產(chǎn)期綜合征，嚴重者可致胎兒畸形，對遠期的神經(jīng)行為也難以預料。例如，孤獨癥可能與母親在孕期的用藥相關(guān)，而目前尚缺乏針對孤獨癥的有效手段。國外針對此課題的研究較多，但國內相關(guān)研究仍不夠。

　　然而，在某些特殊情況下，藥物治療是必需的。用藥時(shí)須與家屬及患者做好風(fēng)險-效益分析。

　　產(chǎn)前及早診斷產(chǎn)婦的心理障礙、及時(shí)給予心理干預對于減少產(chǎn)后精神障礙的發(fā)生及復發(fā)尤為重要。圍產(chǎn)期婦女若能在產(chǎn)前得到合適的心理干預治療，對于母嬰健康及新生兒的發(fā)展均有極大幫助。

　　對于比較嚴重的精神障礙產(chǎn)婦而言，藥物與心理干預聯(lián)合值得考慮。當前亟待解決的兩個(gè)問(wèn)題是產(chǎn)婦產(chǎn)前心理干預的廣泛應用以及精神藥物對于產(chǎn)婦精神障礙的使用。同時(shí)，防治圍產(chǎn)期精神障礙也需要產(chǎn)婦家庭及社會(huì )環(huán)境的支持。

　　四、相關(guān)研究

　　2011年，芬蘭開(kāi)展了一項針對順產(chǎn)恐懼孕婦的回顧性研究，旨在驗證對順產(chǎn)存在恐懼情緒的孕婦是否較非恐懼孕婦出現更多的心理障礙。1996-2002年間，研究共納入了2405例順產(chǎn)恐懼孕婦及4676例非恐懼孕婦，后者為對照組。研究者比較了兩組孕婦的心理健康狀況，并歸納了產(chǎn)后是否需要心理干預的影響因素。

　　結果顯示，觀(guān)察組發(fā)生心境障礙（ICD-10F30-34）的風(fēng)險遠高于對照組，抑郁和焦慮發(fā)病率為對照組的2倍。對照組選擇剖腹產(chǎn)率、緊急剖腹產(chǎn)率、使用止痛藥物率、精神科求治率、使用抗抑郁藥物率均遠高于對照組，而對順產(chǎn)的恐懼正是產(chǎn)后需要心理干預的強影響因子。