邊緣型人格障礙英文稱(chēng)為borderlinepersonalitydisorder,一種較嚴重的人格障礙，介于神經(jīng)癥和精神病之間的臨界狀態(tài)，以反復無(wú)常的心境和不穩定的行為為主要特征。有關(guān)邊緣型人格的癥狀診斷及治療，下面來(lái)給您介紹下。

　　臨床表現和診斷

　　邊緣人格障礙是精神科常見(jiàn)人格障礙，主要以情緒、人際關(guān)系、自我形象的不穩定，并且伴隨多種沖動(dòng)行為為特征，是一種復雜又嚴重的精神障礙。邊緣人格障礙的典型特征有學(xué)者描述便是“穩定的不穩定”，往往表現為治療上的不依從，治療難度很大。

　　邊緣人格障礙的診斷實(shí)體開(kāi)始進(jìn)入精神科診斷，是1948年的DSM-I，當時(shí)的名稱(chēng)叫做“情緒不穩定型人格障礙”(EmotionallyUnstablepersonalitydisorder),在1968年的DSM-II中取消，因為它與當時(shí)的另外一個(gè)診斷，循環(huán)型人格障礙有很大重疊。1980年DSM-III出臺，一直到現在的DSM-IV-TR邊緣人格障礙的診斷一直保留，取代了循環(huán)型人格障礙。

　　邊緣人格障礙的這個(gè)疾患從發(fā)現到確定為臨床診斷名有一段很長(cháng)的歷史。最早可以追溯到1801年的Pinel的觀(guān)察，他發(fā)現有些精神病患者仍然保持著(zhù)理性。1837年，Prichard提出其實(shí)人們認為的很多“無(wú)理由的瘋癲”的人其實(shí)是有精神疾患，只不過(guò)這種精神疾患主要以情緒、習慣、氣質(zhì)的不同體現出來(lái)。他們觀(guān)察到的很多患者其實(shí)就是今天所說(shuō)的邊緣人格障礙者。1890年，美國人Rosse第一次使用“邊緣”這個(gè)詞來(lái)形容介于神經(jīng)癥和精神病之間的一組患者。1907年，Kraepelin描述了邊緣狀態(tài)，并認為這種情況和體質(zhì)性的病態(tài)人格性低劣有關(guān)。1909-1919年，Pelman和Clark也分別討論了邊緣心理狀態(tài)，邊緣性神經(jīng)癥和精神病的關(guān)系。

　　1921年，Kraepelin提出，邊緣類(lèi)型是一個(gè)廣闊的但無(wú)一定標志的領(lǐng)域，這一狀態(tài)介于瘋癲和正常人的各種離奇表現之間。1928年，Reich強調，性格障礙，尤其是有沖動(dòng)性格的人，都是邊緣患者。1930年，Partridge研究了“體質(zhì)性病態(tài)人格低劣”中的社會(huì )病態(tài)人格(sociopathicpersonality)并提出排除這個(gè)診斷。同年，美國人Oberndorf注意到美國很多精神病學(xué)家在使用精神分析理論研究治療邊緣精神病的患者，而這種傾向其實(shí)是和當時(shí)的國際主流不一樣的。1938-1957年，精神分析家Stern研究治療了很多“邊緣”患者，并且開(kāi)始初步描述、總結了邊緣人格的癥狀。1942年，精神分析師Deutsch描述了“好像”人格(as-ifpersonality)，其實(shí)便是今日所言的邊緣人格。1949年，HochandPolatin用“假性神經(jīng)癥性精神分裂癥”來(lái)描述一組患者，后Schmideberg把他們命名為“邊緣”者。

　　1954年，Knight結合精神分析自我心理學(xué)和客體關(guān)系的理論來(lái)描述、分析、治療邊緣患者。1955年，Glover也提出，性格障礙是一種邊緣狀態(tài)。這個(gè)時(shí)期，美國的精神病學(xué)家已經(jīng)走在全世界研究邊緣患者的前沿，而且他們主要是接受精神分析的觀(guān)點(diǎn)來(lái)研究這些案例。從50年代末一直到70年代中期，對邊緣狀態(tài)的研究開(kāi)始大規模展開(kāi)，積累了很多的案例。精神分析師Kernberg總結了精神分析界的研究結果，提出了“邊緣人格結構”(borderlinepersonalityorganization)術(shù)語(yǔ)，并且理清了其診斷要點(diǎn)。Gunderson等人把精神分析界的這些描述性案例經(jīng)驗工作進(jìn)一步整理，變成了可操作的定義。DSM-III的診斷標準基本上就是按照他們的工作框架來(lái)進(jìn)行的。

　　進(jìn)入上個(gè)世紀80年代后至今，是邊緣人格障礙的研究迅猛發(fā)展的時(shí)期。有關(guān)邊緣人格障礙的流行病學(xué)、病因學(xué)、診斷學(xué)、治療學(xué)等各方面的研究層出不窮，成為國際精神病學(xué)界的主流研究課題之一,和精神分裂癥、心境障礙、創(chuàng )傷后應激障礙等研究齊頭并進(jìn)。

　　邊緣人格結構共有特點(diǎn)

　　1)身份認同彌散(identitydiffusion);

　　2)原始防御機制，如分裂、理想化、否認、投射、付諸行動(dòng)和投射認同;

　　3)現實(shí)檢驗能力一般來(lái)說(shuō)是好的，但是很難承受變動(dòng)和失敗。

　　在這個(gè)基礎上，1975年，Gunderson&Singer回顧了以往有關(guān)邊緣人格的臨床觀(guān)察的研究，并提出了幾個(gè)描述性的標準，包括情緒煩躁，沖動(dòng)行為，人際關(guān)系不佳，精神病樣的認知，社會(huì )不適應。并發(fā)展了一個(gè)半結構性的研究工具DIB(theDiagnosticInterviewforBorderlines)。

　　1978年，Gunderson&Kolb等利用DIB對33例邊緣人格患者進(jìn)行統計研究，確定了7條診斷標準。

　　1979年，Spitzer,Kernberg,Grinker等人又進(jìn)一步進(jìn)行了大樣本的研究，確定了BPD的八條診斷標準，供1980年的DSM-III使用。

　　到了1994年，對DSM-III的診斷標準進(jìn)行了300多項研究，終于確定了現在的邊緣人格障礙BPD的九條診斷標準。

　　一種表現為人際關(guān)系、自我形象和情感的不穩定，同時(shí)有明顯沖動(dòng)性的行為模式，開(kāi)始于成年早期，出現在各種情境中，至少有下述5項：

　　1.瘋狂地努力以避免真正或想象中的被拋棄(不包括第5項中的自殺或自傷).

　　2.一種不穩定且緊張的人際關(guān)系模式，其特征為在理想化和貶低這兩個(gè)極端之間變化。

　　3.身份(認同)的紊亂：自我形象或自我意識出現明顯的、持續的不穩定.(注：不包括正常的青春期時(shí)的不確定性)

　　4.至少在兩個(gè)對自己有潛在損害的方面有沖動(dòng)性(例如：花錢(qián)、性、物質(zhì)濫用、魯莽駕駛、暴食)。(不包括第5項中的自殺或自傷行為)

　　5.反復的自殺行為、自殺姿態(tài)或自殺威脅，或者是自傷行為。

　　6.明顯的心境反應引起情感不穩定(例如：嚴重的發(fā)作性的煩躁不安、易激惹，或焦慮，通常持續幾個(gè)小時(shí)且很少超過(guò)幾天)。

　　7.長(cháng)期的空虛感

　　8.不恰當的強烈的憤怒，或難以控制憤怒(如：頻繁地發(fā)脾氣，不斷地生氣，反復地打架)

　　9.短暫的、與應激相關(guān)的偏執觀(guān)念或嚴重的分離性癥狀。

　　由于研究和確診邊緣人格障礙的診斷工具有很多，除了上述的DIB外，還有DIPDIV(DiagnosticInterviewforDSM-IVPersonalityDisorders)，IPDE(theInternationalPersonalityDisorderExamination)，SIDP-IV(theStructuredInterviewforDSM-IVPersonality),PDI-IV(thePersonalityDisorderInterview–IV),SCID-II(StructuredClinicalInterviewforDSM-IVAxisIIPersonalityDisorders)等。其中臨床研究運用最廣泛的自然是SCID-II和DIB-R,這兩個(gè)工具度已經(jīng)有中文譯本。而且前者作了信、效度檢驗。

　　藥物治療

　　藥物治療的研究仍然存在著(zhù)同樣的問(wèn)題：缺乏有質(zhì)量的RCT研究。主要是傳統的“臨床研究”。有三項研究發(fā)現奧蘭雜平(olanzapine)對邊緣人格的沖動(dòng)性有效果。Coccaro(1997)和Thomas(2002)的研究顯示，5一羥色胺再攝取抑制劑(SSRI)如氟西汀、舍曲林控制情緒障礙和沖動(dòng)行為有效，如迅速變幻的情緒、憤怒、沖動(dòng)性攻擊和自傷。用量與治療抑郁障礙的劑量相當。

　　但是過(guò)高劑量的SSRI相反會(huì )增加患者的自傷行為。單胺氧化酶抑制劑(MAOI)也用來(lái)控制情緒癥狀、敵意和由情緒不穩引起的沖動(dòng)行為。目前已經(jīng)較少有臨床醫師使用三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥治療邊緣人格障礙者，Cowdry(1988)的研究發(fā)現此類(lèi)藥物似乎使患者的自殺和行為失控增加，但是實(shí)際上這是三環(huán)類(lèi)藥物究竟有無(wú)效果是缺乏足夠的證據的。同樣，臨床上廣泛使用的心境穩定劑，其療效也是缺乏循證的。只有一項RCT來(lái)驗證碳酸鋰對邊緣人格障礙的療效，結果是無(wú)效。Stein(1995)和Hollander(2001)的研究證明丙戊酸鈉、卡馬西平等情緒穩定劑和抗癲癇藥能有效地控制沖動(dòng)性行為，可能也有調節情緒的作用。最近有一項RCT研究證明拉莫三嗪對控制沖動(dòng)行為有效。

　　綜上所述，雖然目前對邊緣人格障礙的病因、病理、診斷的研究非常多，但是治療學(xué)方面的研究仍然非常少，高質(zhì)量的RCT研究更是罕見(jiàn)。這和針對抑郁障礙的治療學(xué)研究有不少RCT和高質(zhì)量的薈萃分析證明其治療手段的科學(xué)性形成了鮮明的對比。同時(shí)也從一個(gè)側面反映出在精神科的臨床工作中，許多診療手段還停留在經(jīng)驗醫學(xué)的時(shí)代。

(實(shí)習編輯:姚嘉熙)