脈絡(luò )膜黑色素瘤 的檢查：

色覺(jué) 裂隙燈 腦脊液細胞學(xué)檢查 A型超聲檢查

1.病理學(xué)檢查：根據瘤細胞的不同形態(tài)，葡萄膜黑色素瘤可有5種病理類(lèi)型：
(1)梭形細胞型：最常見(jiàn)，由不同比例的梭形A型或梭形B型瘤細胞組成。單純由梭形A型細胞組成的葡萄膜黑色素瘤非常少見(jiàn)。完全由梭形A型細胞組成的黑色素性腫物很可能屬于色素痣。一般認為瘤體內梭形A型瘤細胞比例越高，預后越好。虹膜黑色素瘤多屬此類(lèi)。有些腫瘤內瘤細胞圍繞血管排列呈束狀，或類(lèi)似神經(jīng)鞘瘤，呈柵欄狀排列，故將此種排列形態(tài)的黑色素瘤稱(chēng)為“束狀型黑色素瘤”(fascicular type melanoma)。由于此種排列的瘤細胞主要是梭形A或B型瘤細胞組成，故其可能屬于梭形細胞型黑色素瘤的一種特殊排列方式，預后亦相同。
(2)混合細胞型：由不同比例的梭形和上皮樣黑色素瘤細胞組成(圖4)。這2型瘤細胞比例的多寡與預后關(guān)系密切。梭形瘤細胞成分比例較大的腫瘤預后較好;反之，預后較差。因此，臨床病理檢查可將此型分為梭形細胞為主型，梭形-上皮樣瘤細胞均等混合型及上皮樣瘤細胞為主型3種亞型。
(3)上皮樣瘤細胞型：一般將絕大部分由上皮樣黑色素瘤細胞組成的黑色素瘤歸入此型。單純由上皮樣瘤細胞組成黑色素瘤的比較少見(jiàn)，故當瘤體中上皮樣瘤細胞比例>80%時(shí)，應考慮為上皮樣瘤細胞型黑色素瘤。此型預后較差。彌漫性扁平狀生長(cháng)的脈絡(luò )膜黑色素瘤多屬上皮樣瘤細胞型。
(4)壞死型：較少見(jiàn)，特點(diǎn)為瘤體內有大量壞死的瘤細胞。瘤細胞壞死的原因可能與供血不足或自身免疫性反應有關(guān)。壞死的瘤細胞可引起眼內炎性反應，易被誤診為葡萄膜炎或眼內炎。
(5)氣球狀細胞型：很少見(jiàn)，腫瘤大部分由“氣球狀”瘤細胞組成。其可能為瘤細胞轉變?yōu)樽冃粤黾毎囊环N過(guò)渡形態(tài)。
此外，葡萄膜黑色素瘤瘤細胞之間的間質(zhì)成分稀少。除含有大量血管外，一般無(wú)明顯的纖維性成分。在梭形細胞型黑色素瘤細胞間含有較豐富的網(wǎng)狀纖維，而上皮樣瘤細胞之間網(wǎng)狀纖維含量較少。
2.超微結構和免疫組織化學(xué) 電鏡下觀(guān)察梭形A型瘤細胞中含豐富胞質(zhì)細絲，而上皮樣瘤細胞內僅含有少量胞質(zhì)細絲。梭形B型細胞中粗面內質(zhì)網(wǎng)較為豐富。從梭形A→B型細胞→上皮樣瘤細胞中，游離型核糖體和線(xiàn)粒體數目逐漸增加。少數腫瘤內可找到病毒顆粒，其意義尚不完全清楚。
使用單克隆抗體S-100蛋白染色，黑色素瘤細胞常顯陽(yáng)性結果。利用流式細胞儀(flow cytometry)可測定瘤細胞內脫氧核糖核酸(DNA)的成分。結果證實(shí)非整倍體細胞越多，惡性程度越高。
1.熒光素眼底血管造影(FFA) 造影早期，腫瘤處以無(wú)熒光為主要表現，少數病例在無(wú)熒光的背景下出現迂曲盤(pán)旋的異常血管形態(tài)。動(dòng)靜脈期有的腫瘤血管與視網(wǎng)膜血管同時(shí)顯現，呈雙循環(huán)現象。隨熒光造影時(shí)間延長(cháng)，多數病例出現高熒光亮點(diǎn)及毛細血管擴張。造影晚期呈現高低熒光混雜的斑駁狀熒光，染料向外擴散，有的在腫瘤外圍形成一高熒光暈或高熒光弧。
2.脈絡(luò )膜血管造影 也稱(chēng)吲哚青綠血管造影(ICGA)。脈絡(luò )膜黑色素瘤的ICGA可有多種熒光表現。在它的生長(cháng)過(guò)程中，因為毒素、壞死、機械性推擠對其周?chē)M織可造成損害，也影響血管通透性;瘤體的色素、厚度、內在血管的多少和滲漏的程度都可影響它的熒光強弱。如將血管和色素兩種因素相比較，前者更為重要，血管多而色素少的腫物熒光顯強，反之顯弱。厚的腫物常有大口徑血管存在，熒光可偏強。
非色素性黑色素瘤病例的ICGA熒光，與周?chē)}絡(luò )膜熒光相比，瘤體可呈現弱熒光、強熒光或等熒光。大部分病例可顯示內在瘤體血管，這是診斷此病的特征之一。這些滋養血管常于染料注射后20s內就顯影，有大、中、小3種不同管徑及不規則的血管分支，在造影早期數分鐘內就可出現血管壁染色，造影中、晚期染料逐漸滲漏致使腫瘤組織染色。有些腫瘤血管的管徑和分支形態(tài)與周?chē)Ｃ}絡(luò )膜血管很相似，但腫瘤血管的以下幾個(gè)特征有助于兩者的鑒別：
①腫瘤血管的隨機分布性;
②較大血管旁有不規則的細小分支;
③腫瘤血管壁有染色;
④腫瘤血管可呈現斑駁狀不規則染料滲漏，滲漏的染料可積存于腫瘤內及其下的視網(wǎng)膜脫離腔內。輕度隆起的非色素性脈絡(luò )膜黑色素瘤，由于其內在血管較少，ICGA難以顯示或僅發(fā)現少量的血管結構。腫瘤越厚，腫瘤血管的特征就越明顯，可表現為血管明顯擴張。一旦ICGA發(fā)現這些特征性的異常血管，就可確診為脈絡(luò )膜黑色素瘤。輕度隆起的非色素性脈絡(luò )膜黑色素瘤，由于其內在血管較少，ICGA難以顯示或僅發(fā)現少量的血管結構。
大多數輕度隆起的色素性脈絡(luò )膜黑色素瘤于ICGA早期和晚期表現為邊界清楚的弱熒光。這種弱熒光是由瘤體色素、致密的腫瘤細胞或缺乏明顯的腫瘤內血管所引起，但也有一些病例晚期表現為邊界模糊的輕微強熒光。這種晚期強熒光一般均勻一致。當色素性脈絡(luò )膜黑色素瘤進(jìn)一步增大、隆起度增高，此時(shí)由于瘤體內含有較多的腫瘤血管，瘤體色素的遮蔽作用相對減弱，因此腫瘤內的熒光強度增強，類(lèi)似于無(wú)色素性脈絡(luò )膜黑色素瘤的熒光表現。腫瘤血管的管徑、走行和血管的染色、滲出情況以及血管的異常形態(tài)如發(fā)夾樣彎曲、螺旋狀或剪刀形改變等也類(lèi)似于無(wú)色素性脈絡(luò )膜黑色素瘤，單從ICGA上難以區分是色素性的還是非色素性的脈絡(luò )膜黑色素瘤。
3.超聲檢查
(1)A型超聲：Ossoinig利用標準化A超探查脈絡(luò )膜黑色素瘤，其表現為：
①實(shí)體性;
②腫瘤表面波突然升起;
③內部低反射性;
④病理波快速自發(fā)的運動(dòng)。脈絡(luò )膜黑色素瘤的超聲衰減顯著(zhù)，A超掃描病理波峰峰頂連線(xiàn)與基線(xiàn)成45o～60 o，而其他眼內腫瘤則缺乏此超聲特征。
(2)B型超聲：隆起2mm的腫物即可顯示，有以下特征：
①形狀呈半球形或蘑菇狀;
②邊界：在腫瘤表面有視網(wǎng)膜時(shí)，在聲像圖上前緣連續光滑，接近眼球壁時(shí)消失;
③內回聲：黑色素瘤的邊緣血管呈竇樣擴張，故聲像圖上前緣回聲光點(diǎn)多而強，向后光點(diǎn)漸少，接近球壁形成無(wú)回聲區，即所謂“挖空現象”;
④脈絡(luò )膜凹：腫瘤部位的脈絡(luò )膜被瘤細胞浸潤，與前部之“挖空”區連接，形成局部脈絡(luò )膜無(wú)回聲，與軸位眼球壁相對比，有一盤(pán)狀凹陷帶，約65%患者可發(fā)現此征。前部的脈絡(luò )膜黑色素瘤此征不明顯;
⑤聲影：因聲衰減較著(zhù)，腫瘤較高時(shí)，眼球壁及球后脂肪回聲較低或缺乏回聲區，用低靈敏度檢查，聲影更易發(fā)現;
⑥繼發(fā)改變：可顯示玻璃體混濁及繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離。腫瘤穿破鞏膜后，可見(jiàn)相鄰眶脂肪內出現低或無(wú)回聲區。
脈絡(luò )膜黑素瘤繼發(fā)視網(wǎng)膜脫離的特點(diǎn)：
①遠距離的視網(wǎng)膜脫離：當脈絡(luò )膜黑色素瘤較小其周?chē)氨砻嬉暰W(wǎng)膜脫離還不明顯時(shí)，常在它的對側或對側的周邊部發(fā)現視網(wǎng)膜脫離，所以應充分散瞳查眼底，B超檢查時(shí)不要漏掉對側的視網(wǎng)膜脫離。
②泡狀視網(wǎng)膜脫離：呈多個(gè)大泡甚至達晶狀體后方而掩蓋了藏在“谷中”的瘤體，常發(fā)生于起自乳頭旁的脈絡(luò )膜黑色素瘤。
而腫瘤的組織分型與超聲圖像的關(guān)系國內外學(xué)者有過(guò)很多的研究，Coleman提出半球形挖空明顯的多為上皮樣細胞型，Flnd 1對33只有組織病理資料的脈絡(luò )膜黑色素瘤的分析認為內回聲在梭形細胞型和混合型、上皮細胞型定量A超是類(lèi)似的，因此通過(guò)內回聲信號高度不能區別細胞類(lèi)型，在超聲內回聲與可見(jiàn)病理組織的色素沉著(zhù)程度之間無(wú)相關(guān)性。
(3)彩色超聲多普勒檢查(CDI)：顯示腫瘤內出現異常血流信號。表現為睫狀后動(dòng)脈直接供血，頻譜分析表現為中高的收縮期和較高的舒張期低速低阻型血流頻譜。Leib首先研究28例脈絡(luò )膜黑色素瘤的患者，其中26例的病變內部可以發(fā)現血流信號，25例在腫瘤的基底部發(fā)現明顯的血流信號，且為靜脈型血流。在其中2例患者的腫瘤的后極部可以看到睫狀后動(dòng)脈直接供養之。Guthoff對62例脈絡(luò )膜黑色素瘤患者的檢查獲得了與Leib相似的結論，并且計算出異常血管的血流速度：PSV (18.8±7.6)cm/s，TAMX (12.3±5.3)。這一結果較正常的眼動(dòng)脈血流速度低，較正常的視網(wǎng)膜中央動(dòng)脈血流速度高，且血流速度的高低與瘤體體積大小無(wú)明顯的相關(guān)性。
4.CT 多表現為向眼內突出的半球形或蘑菇狀均質(zhì)的實(shí)性病變，邊界清晰，強化后呈較明顯的均質(zhì)強化。較大腫瘤內可出現壞死，呈不均質(zhì)強化，需與脈絡(luò )膜血管瘤及脈絡(luò )膜轉移瘤鑒別。
5.磁共振(MRI) 脈絡(luò )膜黑色素瘤組織內含有的黑色素物質(zhì)具有順磁作用;在T1WI玻璃體為低信號，腫瘤為高信號;T2WI玻璃體為高信號，腫瘤為低信號。無(wú)色素性脈絡(luò )膜黑色素瘤T1WI及T2WI均為低信號。MRI可發(fā)現腫瘤侵犯鞏膜及眶內組織。視網(wǎng)膜和脈絡(luò )膜出血，由于出血后血紅蛋白分解產(chǎn)物正鐵血紅蛋白的鐵具有順磁作用，會(huì )造成假象，需警惕避免誤診。強化掃描可有助于鑒別。還有組織壞死，囊樣變性等因素對結果也有影響。
6.鞏膜透照 有主覺(jué)法(Wheeler法)及他覺(jué)法2種。前者用透照器的亮點(diǎn)置于腫瘤相應處的鞏膜面，如果亮點(diǎn)完全位于腫瘤區患者無(wú)光感，如光點(diǎn)落在腫瘤區以外，便有光感。后者將亮點(diǎn)置于可疑腫瘤鞏膜面，輕輕滑動(dòng)，并自充分擴大后的瞳孔觀(guān)察其光亮度，如亮點(diǎn)恰在腫瘤處，瞳孔內無(wú)光線(xiàn)透出，反之則可見(jiàn)到眼底紅光。
7.放射性核素試驗 32P吸收試驗對鑒別脈絡(luò )膜黑色素瘤和眼內其他良性腫瘤有重要意義。因該試驗有創(chuàng )傷性，一般很少應用。
8.針吸細胞學(xué)檢查 對疑難病例的診斷有價(jià)值，但需考慮到是否會(huì )促使腫瘤擴散。