(一)治療
1.一般治療原則 傳統的患眼摘除術(shù)，在國內仍為治療葡萄膜惡性黑色素瘤的主要手段。但國內外不少學(xué)者對眼球摘除術(shù)的有效性產(chǎn)生了懷疑，認為眼球摘除不能免除轉移的可能性，甚至可能有助于腫瘤的播散。定期觀(guān)察，光凝治療、放射治療(如鞏膜表面敷貼放療，電荷粒子束放療，伽瑪刀治療等)、局部切除術(shù)等方法在不少?lài)乙殉蔀橹饕闹委熓侄巍Ｔ谶x擇治療方法時(shí)應考慮到以下一些因素。
手術(shù)療法：最主要是早期診斷，及時(shí)摘除眼球，摘除時(shí)，視神經(jīng)要盡可能剪長(cháng)一些，因腫瘤有可能沿視神經(jīng)蔓延，如眶內組織被腫瘤波及則應作眶內容剜除術(shù)。對位于虹膜及睫狀體者，可行虹膜切除術(shù)及虹膜狀體切除術(shù)。近年來(lái)有人統計行眼球摘除者更容易加快腫瘤轉移，而且隨訪(fǎng)結果顯示，不手術(shù)者的生存率并不低于手術(shù)者，因此主張對一眼因其他原因已失明時(shí)，建議暫不手術(shù)，給于免疫治療。
(1)視力：在不影響生命預后的前提下，盡可能保存患眼的視力，采取保守療法。如果腫瘤生長(cháng)迅速，視力喪失已不可逆轉，或腫瘤較大，已經(jīng)喪失視力者，一般需摘除患眼。當患眼是患者惟一有視力的眼，對側眼視力差時(shí)，在不改變生命預后的前提下，盡可能避免摘除眼球，以挽救有用的視力。
(2)腫瘤大小及部位：直徑<10mm、厚度<3mm的較小的脈絡(luò )膜黑色素瘤，通過(guò)超聲波、眼底照相等檢查，生長(cháng)并不活躍者，應進(jìn)行定期觀(guān)察。直徑10～15mm、厚度3～5mm中等大小的腫瘤，可選擇定期觀(guān)察，放射治療，局部切除或眼球摘除。直徑超過(guò)15mm、厚度5～10mm的較大的腫瘤，可以選擇放射治療，局部切除或眼球摘除。對于厚度超過(guò)10mm的大腫瘤，最安全的措施是眼球摘除。近赤道部生長(cháng)活躍的小的或中等大的黑色素瘤，可以采取放射治療或局部切除術(shù);而同樣大小的腫瘤如位于后極部，通常采用放射治療。視盤(pán)附近的黑色素瘤可以放療，但包繞視神經(jīng)的腫瘤應行眼球摘除術(shù)。
(3)腫瘤的生長(cháng)特征：脈絡(luò )膜黑色素瘤大多數呈結節狀，腫瘤的基底直徑比厚度大2倍左右，可選擇局部切除或放射治療。彌漫性生長(cháng)的黑色素瘤其基底直徑比厚度大許多倍，甚至呈環(huán)繞眼球生長(cháng)，致葡萄膜普遍增厚，容易發(fā)生廣泛性視網(wǎng)膜脫離、視神經(jīng)浸潤及眼外蔓延，保守治療效果差，最好選擇眼球摘除術(shù)。鞏膜外輕度蔓延且有完整包膜者亦不是放療或局部切除的禁忌證。對于鞏膜外大范圍的蔓延、邊界不清者宜眼球摘除，大塊的眶內轉移宜選擇眶內容摘除術(shù)。
(4)患者全身狀況：全身狀況好的，瘤體較大且視力已經(jīng)喪失者，宜選擇眼球摘除術(shù)。有嚴重全身病患者宜采取保守治療。已經(jīng)發(fā)生全身轉移的患者亦不強調眼球摘除。對于心理素質(zhì)較好者，即使是中等大小的腫瘤，亦可選擇放療或局部切除術(shù)，對于恐懼或憂(yōu)慮癥患者，即使是小的腫瘤亦常采取眼球摘除術(shù)。
2.定期觀(guān)察：對于部分生長(cháng)緩慢的脈絡(luò )膜惡性黑色素瘤或疑為惡性者，暫不采取其他治療方法而定期觀(guān)察是合適的。
初診患者的較小的脈絡(luò )膜黑色素瘤表現為靜止狀態(tài)，通過(guò)眼底照相及超聲波檢查未發(fā)現其生長(cháng)者;大部分靜止狀態(tài)的中等大的脈絡(luò )膜黑色素瘤;表現出緩慢生長(cháng)跡象的大部分小的或中等的腫瘤;高齡患者或患有全身疾患者;患者惟一有視力的眼所患的小的或中等大的緩慢生長(cháng)的脈絡(luò )膜黑色素瘤均可定期隨訪(fǎng)，每3～4個(gè)月檢查1次，包括熒光素眼底血管造影(FFA)、眼底照相、超聲波、視野、視力等眼部檢查及全身體檢，注意腫瘤大小、厚度、色素多少及分布，有無(wú)視網(wǎng)膜脫離等。如無(wú)變化每半年復查1次，隨訪(fǎng)中發(fā)現腫瘤生長(cháng)者應采取其他治療措施。對于視盤(pán)及黃斑區附近的腫瘤，更應密切觀(guān)察。對于初診時(shí)疑為脈絡(luò )膜黑色素瘤者也應密切隨訪(fǎng)觀(guān)察4～6個(gè)月，如病情無(wú)變化改為6個(gè)月～1年隨訪(fǎng)1次。臨床上亦發(fā)現少數小的腫瘤，其厚度不超過(guò)2mm，而在短期內迅速生長(cháng)和轉移者，對于這些生長(cháng)迅速者不能長(cháng)期觀(guān)察，宜早做眼球摘除術(shù)。
3.光凝治療 激光光凝適用于高度≤5D、范圍≤30o、表面無(wú)視網(wǎng)膜脫離的脈絡(luò )膜惡性黑色素瘤，腫瘤部位必須易被光凝包繞，腫瘤不鄰近視盤(pán)或視網(wǎng)膜中央血管之內，屈光間質(zhì)清晰，瞳孔能充分散大，患者同意的情況下可光凝治療。對于局部切除術(shù)中，腫瘤周?chē)慕M織切除不夠充分，可能遺留的殘余腫瘤，或術(shù)后復發(fā)的小腫瘤亦可采取光凝治療。
光凝方法采用“先包圍后殲滅法”，在腫瘤外圍正常組織作2排完整光凝包圍，激光參數為：功率500mw，光斑大小500μm，時(shí)間0.5s，以強濃白色光斑為宜，5周后可在色素瘢痕處重復光凝1～2次，以確實(shí)阻斷其血液供應，而后再光凝腫瘤本身。光凝后需長(cháng)期密切隨訪(fǎng)觀(guān)察，每3個(gè)月檢查1次，至少2～10年，有光凝8年后復發(fā)者。隨訪(fǎng)檢查包括眼底照相、超聲波、視力、視野、熒光素眼底血管造影檢查等。如治療成功者，腫瘤區域無(wú)血管，無(wú)熒光滲漏。
4.經(jīng)瞳孔溫熱治療(TTT) 溫熱治療(themotherapy，TT)一直被用于治療全身性癌癥，如皮膚黑色素瘤、乳腺癌等。1996年Shields采用經(jīng)瞳孔溫熱治療脈絡(luò )膜黑色素瘤，14個(gè)月隨訪(fǎng)顯示，正確地應用溫熱治療可以使94%、厚度<4.0mm的脈絡(luò )膜黑色素瘤得到控制，對于中度大和大的腫瘤，溫熱治療聯(lián)合鞏膜表面敷貼放療，86%的患者腫瘤完全變平。
5.光動(dòng)力學(xué)治療 眼部腫瘤的光動(dòng)力學(xué)治療(photo dynamic therapy，PDT)是光敏劑在較低能量、特定波長(cháng)的光激發(fā)下通過(guò)光化學(xué)反應(非熱效應)造成血管的阻塞，使得腫瘤組織缺血缺氧，間接破壞腫瘤細胞。光敏劑與生長(cháng)較快的組織如腫瘤、胚胎、新生血管組織等具有較強的親和力，可在腫瘤組織形成高濃度的聚集。目前國內外光化學(xué)療法主要應用于表淺的腫瘤，如膀胱癌、支氣管肺癌、消化道腫瘤、女性生殖器腫瘤及皮膚、皮下組織腫瘤，被證實(shí)有效。近年來(lái)國內外在光敏劑研究方面有了重大進(jìn)展，新一代光敏劑克服了代謝慢的缺點(diǎn)，避光時(shí)間大大縮短為1～2天，激光以紅光為主。國外Verteporfin用于脈絡(luò )膜新生血管膜已通過(guò)FDA批準用于臨床。國內卟啉甲醚用于膀胱癌、血紅斑痣等已取得較好成績(jì)。選用進(jìn)口、國產(chǎn)光敏劑進(jìn)行較小、部位近黃斑區的脈絡(luò )膜黑色素瘤進(jìn)行治療有望獲得進(jìn)展。
6.眼球摘除術(shù) 患眼眼球摘除是治療葡萄膜黑色素瘤的傳統方法。但20世紀70年代末及80年代初許多學(xué)者發(fā)現眼球摘除治療后2年患者病死率比定期觀(guān)察的患者高，并分析了眼球摘除手術(shù)可能促使腫瘤轉移，提高病死率。由于局部切除及放射治療等保守療法的改進(jìn)，既可保留眼球保存部分視力，亦不改變生命預后。多數較小的腫瘤通過(guò)觀(guān)察，發(fā)現其生長(cháng)及轉移的傾向性很小。由于以上原因，目前歐美國家已不再把眼球摘除作為治療脈絡(luò )膜黑色素瘤的首選方法。
適應證：腫瘤大，患眼已失明，不宜放療或局部切除的病例;已有視網(wǎng)膜全脫離或繼發(fā)青光眼的后部腫瘤;隨訪(fǎng)證實(shí)小的或中等大小的腫瘤，繼續長(cháng)大并侵犯視神經(jīng)者。
Joenson對眼球摘除的病例隨訪(fǎng)25年，術(shù)后1年腫瘤轉移的發(fā)生人數形成高峰，半數以上在3年內轉移。國外文獻報道，20%～50%死亡于轉移性疾患。多數學(xué)者認為眼球摘除之前就已存在不易發(fā)現的亞臨床轉移灶，術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后采取化療、免疫治療等輔助性治療措施以提高眼球摘除術(shù)后患者的存活率。
7.放射治療 Stallard用鐳針以及相繼發(fā)展的鈷(Co)、碘(I)、釕(Ru)、銥(Ir)、金(Au)、鈀(Pa) 等敷貼放療，利用放射線(xiàn)損傷腫瘤細胞的DNA來(lái)破壞腫瘤細胞，損傷腫瘤血管使腫瘤組織發(fā)生缺血壞死。目前用于治療脈絡(luò )膜黑色素瘤的放射療法包括鞏膜表面敷貼放療、電荷粒子束放療、伽瑪刀治療。經(jīng)過(guò)幾十年的臨床觀(guān)察，放射治療已取得令人鼓舞的效果，在不少?lài)乙殉蔀橹委熋}絡(luò )膜黑色素瘤的最主要治療方法之一。
適應證：生長(cháng)活躍的體積小的脈絡(luò )膜黑色素瘤，或經(jīng)過(guò)隨訪(fǎng)發(fā)現腫瘤增長(cháng)者;中等大小或一部分大的腫瘤，但遠離視盤(pán)及黃斑區，經(jīng)治療尚能保持一定視力者;患眼為惟一有視力的眼，另一眼已經(jīng)失明者均可考慮選擇放射治療。
8.局部切除 自1914年Raubitschek首先提出手術(shù)治療葡萄膜惡性黑色素瘤以來(lái)，僅有少數報道采取局部腫瘤切除以替代傳統的眼球摘除術(shù)。1961年Stallard提出對獨眼葡萄膜惡性黑色素瘤如放療失敗時(shí)可采用局部手術(shù)切除，以保留患眼，挽救視力。1972年P(guān)eyman在動(dòng)物實(shí)驗研究眼球壁切除的可行性之后，對手術(shù)方法進(jìn)行改進(jìn)，采用全厚層或部分板層鞏膜葡萄膜切除術(shù)取得一定的效果。1988年Shields等提出局部板層鞏膜葡萄膜切除術(shù)式，減少了手術(shù)并發(fā)癥，已成為治療葡萄膜惡性黑色素瘤較為理想的方法之一。
9.免疫療法：本病與免疫有關(guān)，可用特異性黑色素瘤轉移因子、基因工程黑色素瘤單克隆抗體及其生物導彈，細胞因子(rIL-2、rIFN、rTFN等)、TIL、LAK細胞等進(jìn)行攻擊;也可通過(guò)提高機體的免疫力使腫瘤局限，甚至消失。其他免疫增強劑，如卡介苗、短小棒狀桿菌，酵母多糖、茯苓、豬苓、靈芝多糖、左旋米佐等都有增強免疫作用。
(二)預后
影響脈絡(luò )膜或睫狀體黑色素瘤預后的因素較多，其中最重要的是腫瘤體積、瘤細胞類(lèi)型、鞏膜外有無(wú)擴散及腫瘤前緣位置。
1.腫瘤體積 體積較小的腫瘤預后較好;體積愈大，預后愈差。瘤體基底部與鞏膜接觸范圍的寬度比瘤體隆起高度更為重要。與鞏膜接觸面愈廣，愈容易向眼外擴散或發(fā)生全身轉移。
2.瘤細胞類(lèi)型 梭形細胞型黑色素瘤預后較好，5年存活率為84%;混合細胞型和壞死型黑色素瘤預后較差，5年存活率為50%左右;上皮樣瘤細胞型黑色素瘤預后最差，5年存活率低于30%。
3.鞏膜外擴散 脈絡(luò )膜或睫狀體黑色素瘤經(jīng)鞏膜或角鞏膜侵犯至鞏膜外者預后較差。此類(lèi)病例易局部復發(fā)或全身轉移，病死率高。
4.腫瘤前緣位置 當瘤體前緣靠近睫狀體部位時(shí)，其預后較差。這可能因為睫狀體血管豐富，睫狀肌運動(dòng)亦會(huì )增加瘤細胞經(jīng)血管轉移的機會(huì )。此外，由于睫狀體和脈絡(luò )膜周邊部的腫瘤部位比較隱蔽，且早期無(wú)明顯癥狀，早期診斷比較困難。
瘤體內黑色素含量多寡、病理性核分裂數量、視神經(jīng)有無(wú)侵犯及生長(cháng)方式等因素均與預后有關(guān)。因此，評估預后受上述多種因素影響，不能單憑某一點(diǎn)做出判斷。例如，由上皮樣瘤細胞組成的黑色素瘤，雖然體積很小，亦會(huì )導致全身轉移或死亡。反之，由梭形細胞組成的體積較大的黑色素瘤也可不發(fā)生轉移。而且在腫瘤生長(cháng)過(guò)程中，瘤細胞自發(fā)性突變，梭形瘤細胞也可轉變?yōu)樯掀恿黾毎Ｒ话闱闆r下，體積較大的黑色素瘤多為上皮樣瘤細胞或混合細胞型，容易導致鞏膜外侵犯。此外，年齡較大的患者眼球摘出后容易發(fā)生轉移性病變，這可能與其免疫功能降低有關(guān)。摘除眼球的手術(shù)過(guò)程中，過(guò)分擠壓眼球可能會(huì )促使瘤細胞經(jīng)血行轉移。