引言

近年來(lái)，甲狀腺微小乳頭狀癌（pillarythyroidmicrocarcinoma，PTMC）的發(fā)病率呈全球性迅速增加，已占新發(fā)甲狀腺乳頭狀癌的36%以上。雖然PTMC進(jìn)展緩慢，但可發(fā)生區域淋巴結轉移及腺體內擴散。有研究報道，約30%的PTMC早期即出現淋巴結轉移。因此，早期對PTMC進(jìn)行準確診斷，并實(shí)施有效的治療對于延緩患者病情進(jìn)展及預后有重要意義。

由于PTMC臨床特點(diǎn)不明顯，約76%已確診的PTMC在體格檢查中被漏診。脖子較粗短的患者，直徑＜2.0cm的結節可能被漏診。病理學(xué)診斷是PTMC的金標準，但屬于有創(chuàng )檢查，目前，無(wú)創(chuàng )術(shù)前診斷主要依靠影像學(xué)技術(shù)。各種術(shù)前影像學(xué)檢查方法中，CT、MRI與放射性核素檢查由于價(jià)格昂貴及自身存在的局限性，主要應用于未分化甲狀腺癌或懷疑合并遠處轉移的分化型甲狀腺癌的診斷治療。

超聲檢查無(wú)創(chuàng )簡(jiǎn)便，分辨率高，且可以實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)掃查，是成為甲狀腺結節常用的檢查方法。超聲多模態(tài)診斷技術(shù)包括灰階超聲、容積超聲、彈性超聲、超聲造影及介入超聲等，多模態(tài)技術(shù)的聯(lián)合應用可提高疾病的檢出率和診斷準確率。本研究對超聲多模態(tài)診療技術(shù)應用于PTMC診療的現狀及研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1.常規超聲

1.1PTMC常規超聲特征

PTMC在常規超聲下多表現為形狀不規則、實(shí)性或低回聲、邊界模糊、微鈣化（直徑≤1mm）、縱橫比≥1等。其中，微鈣化灶代表著(zhù)組織學(xué)上的砂粒體，與癌組織生長(cháng)過(guò)快、細胞供應不足導致組織退變、壞死而產(chǎn)生鈣鹽沉積有關(guān)，危險分級最高。有研究表明，微鈣化這一超聲特征診斷PTMC的特異性高達93%。

有學(xué)者提出，超聲橫切面水平提示縱橫比≥1是因為在結節前后徑上癌細胞處于分裂期，其他方向處于相對靜止期。所以微鈣化及縱橫比≥1是診斷PTMC的重要依據。

1.2常規超聲在PTMC中診斷價(jià)值

常用的術(shù)前影像學(xué)檢查方式中，CT具有較高的密度分辨力與空間分辨力，但具有放射性，且不能清晰顯示直徑＜10mm的微小結節，對病變周?chē)?a name='InnerLinkKeyWord' href='//www.qwdk666.com/gkpd/' target='_blank'>軟組織的細微結構顯示欠佳，因此CT對PTMC的診斷價(jià)值較小。MRI是檢查病灶周?chē)M織的浸潤程度及有無(wú)頸部淋巴結轉移的有效方式，但并無(wú)明確研究表明MRI可有效診斷腫瘤、結節的性質(zhì)，且對病灶鈣化程度的檢出率明顯低于超聲、CT。此外，對于周?chē)M織沒(méi)有受到腫瘤侵犯，也無(wú)頸部轉移淋巴結的甲狀腺微小癌病灶，MRI難以對PTMC作出定性診斷。放射性核素檢查屬于功能性檢查方式，可克服結構性檢查的不足，但小病灶圖像顯示不清晰，漏診率較高。PET-CT價(jià)格昂貴，國內外均不推薦作為常規。

常規超聲是PTMC的首選檢查方式，具有敏感度高、無(wú)創(chuàng )性檢查、圖像分辨率高、可重復性好等優(yōu)點(diǎn)，是PTMC長(cháng)期隨訪(fǎng)的最佳方式。另外，超聲對指導PTMC治療也有重要作用。有研究表明，對于低危的PTMC患者可先積極監測，當腫瘤直徑增大＞3mm或出現新的淋巴結轉移時(shí)，可進(jìn)行手術(shù)。常規超聲在診斷PTMC方面也存在不足之處。研究表明，超過(guò)50%的PTMC患者檢查可見(jiàn)微小砂粒體，但砂粒體體積太小，一般難以形成反射界面，導致超聲影像上不能顯示，敏感性較低。由于PTMC的病灶較小，行超聲檢查時(shí)可與良性小結節重疊，容易誤診、漏診。

2.彈性成像

2.1彈性成像在PTMC診斷中的價(jià)值

彈性成像技術(shù)通過(guò)評價(jià)組織硬度判斷組織的良惡性，是一種評估病變性質(zhì)的新方法。在沒(méi)有額外侵入性檢查條件下，甲狀腺彈性成像可提供相關(guān)信息以助于疾病診斷。對于有可疑特征的結節，彈性成像可作為傳統超聲的補充檢查。

2.2彈性成像技術(shù)的分類(lèi)

目前，運用于甲狀腺診斷的彈性成像技術(shù)主要有實(shí)時(shí)組織彈性成像技術(shù)

（real-timetissueelasticimaging，RTE）、

聲輻射力脈沖彈性成像技術(shù)

（acousticradiationforforceimaging，ARFI）

及剪切波彈性成像技術(shù)

（shearwaveelasticimaging，SWE）。

2.2.1RTE

RTE是用超聲探頭對組織施加壓力，收集、分析同一個(gè)位置在壓縮前、后的超聲回波信號，記錄受壓前后各點(diǎn)的位移變化，得到應變分布，再將組織的應變分布用灰階或彩色編碼成像，稱(chēng)為彈性圖像或應變圖像。應變彈性成像在甲狀腺中的評價(jià)方法主要包括彈性評分法（elastographyscoring，ES）和應變率比值法（strainratio，SR）。ES越高，惡性概率越大；SR越高，結節較周?chē)＝M織越硬，惡性概率越大。結節過(guò)大時(shí)，探頭加壓用力不均，彈性效果較差；結節過(guò)小時(shí)，彈性成像的靈敏度欠佳。因此，此技術(shù)不適用于直徑≥3cm或＜5mm的結節，存在一定局限性。

2.2.2ARFI

ARFI是通過(guò)超聲儀對感興趣區域（regionofinterest，ROI）發(fā)射聚焦聲輻射力脈沖，組織受到脈沖推動(dòng)產(chǎn)生一定響應，包括縱向上的位移和橫向上的剪切波，再由同一個(gè)超聲探頭發(fā)出跟蹤波束依次追蹤、監測不同時(shí)間點(diǎn)的組織響應信息，收集并分析這些信息，最后進(jìn)行成像并計算出剪切波傳播速度，從而反映該區域組織的彈性程度。

ARFI包括聲觸診組織成像和聲觸診組織定量成像兩種技術(shù)。有學(xué)者認為，依靠ARFI彈性成像直接診斷PTMC仍有局限性，但可作為診斷PTMC的一個(gè)重要補充，與甲狀腺結節穿刺病理活檢術(shù)結合運用，可為臨床提供重要的診斷依據。

2.2.3SWE

SWE是儀器利用探頭發(fā)射聲輻射脈沖，其在組織不同深度連續聚焦，以每秒數千楨速度傳導匯集，產(chǎn)生“馬赫錐”現象，組織內粒子因高效振動(dòng)而產(chǎn)生橫向剪切波，儀器再通過(guò)超高速成像系統采集剪切波。最后計算出楊氏模量值。該值越大，組織越硬。目前，SWE被廣泛應用于乳腺、肝臟檢查中，但在甲狀腺疾病中的應用較少。

2.3彈性成像技術(shù)在PTMC中的診斷價(jià)值

雖然SWE、RTE對PTMC的診斷均有一定局限性，但兩者在鑒別診斷PTMC方面仍有一定的診斷價(jià)值。劉保嫻等提出SWE鑒別診斷直徑≤1cm的甲狀腺小結節良惡性的特異度、準確性、陽(yáng)性預測值及陰性預測值分別為87.5%、68.8%、80.0%及63.6%，RTE鑒別診斷直徑≤1cm的甲狀腺小結節良惡性的特異度、準確性、陽(yáng)性預測值和陰性預測值均為87.5%；而RTE和SWE技術(shù)鑒別診斷直徑≤1cm的甲狀腺小結節良惡性的敏感度分別為87.5%和50.0%。筆者認為，在PTMC診斷方面，RTE診斷精確率更高，但關(guān)于A(yíng)RFI應用于PTMC中的報道較少。

2.4彈性成像技術(shù)在PTMC診斷中的不足

超聲彈性成像技術(shù)主要反映的是組織的硬度信息，而組織的硬度與其病理改變密切相關(guān)。超聲彈性成像受病灶內鈣化、囊性變等影響較大。當甲狀腺癌組織發(fā)生出血、壞死時(shí)，組織硬度減小，可能導致假陰性；良性結節和甲狀腺亞急性、慢性炎癥因纖維化、鈣化等導致組織硬度增加時(shí)，可能導致假陽(yáng)性。此外，彈性成像技術(shù)還受呼吸運動(dòng)，頸動(dòng)脈搏動(dòng)以及操作者影響。

3.超聲造影

3.1超聲造影在甲狀腺疾病診斷中的應用

超聲造影（contrast-enhancedUltrasound，CEUS）主要利用背向散射原理，提高病灶微血管結構的顯示率，從而提高腫瘤的檢出率。CEUS不僅可以清晰顯示甲狀腺周?chē)难鞴嘧⑶闆r，還可對病灶區域的微血流灌注及消退順序情況進(jìn)行顯示，被廣泛應用于甲狀腺結節良惡性的鑒別。2017年中國醫師學(xué)會(huì )主編的《超聲造影臨床應用指南》中提出CEUS評估甲狀腺觀(guān)察內容：（1）病灶邊界分為邊界清晰，邊界不清。邊界清晰指清晰可見(jiàn)的病灶邊緣達50%以上；邊界不清指清晰可見(jiàn)的病灶邊緣不足50%。（2）增強方向分為向心性、離心性、彌漫性增強。向心性增強指由病灶周邊開(kāi)始向中央增強，離心性增強是指由病灶中央開(kāi)始向周邊增強；彌漫性增強指病灶周邊及中央同時(shí)增強。（3）將病灶增強強度與甲狀腺周?chē)M織對照，分為低增強、等增強和高增強。（4）根據病灶組織內增強強度分布的均勻性分為均勻增強和不均勻增強。（5）應用CEUS專(zhuān)用軟件，對ROI進(jìn)行造影時(shí)間—強度曲線(xiàn)分析，得到開(kāi)始增強時(shí)間、增強持續時(shí)間、達峰時(shí)間、峰值強度、廓清時(shí)間及曲線(xiàn)下面積等數據。

3.2PTMC的CEUS研究現狀

甲狀腺惡性結節CEUS模式多表現為不均勻低增強、達峰時(shí)間晚及最大灌注強度低等特征。王云梅等研究發(fā)現，CEUS診斷PTMC的敏感性、特異性及準確性分別為87.69%、75.00%、82.57%。Ferrari等認為，普通彩超聯(lián)合CEUS有助于甲狀腺單發(fā)微小結節的診斷，尤其是細針穿刺細胞學(xué)（fineneedleaspirationcytology，FNAC）檢查診斷結果不明確的結節。Bartolotta等認為，PTMC造影后主要呈乏血供表現。Jebreel等認為，PTMC乏血供的原因為腫瘤較小，不具備血管管徑和形態(tài)變異大、血管分支多、易形成動(dòng)靜脈瘺等惡性腫瘤血管特點(diǎn)，也可能與腫瘤新生血管的低功效性、部分微血管尚未開(kāi)放或病灶介質(zhì)水腫及纖維化等有關(guān)。

4.超聲介入

4.1超聲引導下穿刺活檢

超聲引導下穿刺活檢是術(shù)前確定甲狀腺結節性質(zhì)的可靠方法。近年來(lái)，US-FNAB的應用使PTMC的檢出率明顯升高。但是，US-FNAB對患者創(chuàng )傷較大，PTMC直徑小，不易取材，有一定的局限性。

4.2超聲引導下細針穿刺細胞學(xué)檢查

超聲引導下細針穿刺細胞學(xué)檢查因易操作、診斷迅速、準確度高及微創(chuàng )性等優(yōu)點(diǎn)，已在臨床取得廣泛應用，是診斷甲狀腺結節性質(zhì)的有效手段，也是診斷PTMC的常用檢查。有研究發(fā)現，FNAC診斷PTMC的敏感度為99.01%（100/101），特異度為82.61%（19/23），準確度為95.97%（119/124），陽(yáng)性似然比為5.69，陰性似然比為0.01。但劉軍等提出，僅有35.6%（32/90）經(jīng)組織學(xué)證實(shí)的PTMC的細胞病理學(xué)診斷明確。目前，PTMC細胞學(xué)較難明確診斷，細胞排列擁擠、周緣不規則成角的單層片塊狀結構是診斷PTMC的重要依據。穿刺者的操作技術(shù)和超聲醫師的經(jīng)驗不足，提供細胞標本不足，未穿刺到病變部位或病灶囊性程度達到70%時(shí)，就有可能給穿刺造成困難。

5.結語(yǔ)

隨著(zhù)多模態(tài)超聲成像技術(shù)的不斷發(fā)展，此技術(shù)已被廣泛應用于診斷PTMC的診治中。多模態(tài)超聲診斷可提高PTMC患者的早期診斷率，但仍需要不斷累積實(shí)踐經(jīng)驗。