甲狀腺癌是常見(jiàn)的內分泌系統惡性腫瘤，近十年來(lái)全球發(fā)病率穩步上升，且多發(fā)于女性，居女性患者惡性腫瘤發(fā)病率第三位[1]。甲狀腺癌最常見(jiàn)的組織類(lèi)型有四種：甲狀腺乳頭狀癌（PTC）、甲狀腺濾泡狀癌（FTC）、甲狀腺髓樣癌（MTC）和未分化癌（ATC），其中乳頭狀癌和濾泡狀癌統稱(chēng)為分化型甲狀腺癌。針對不同的病理類(lèi)型，其手術(shù)治療方案不一樣。

國內外常用的手術(shù)治療方式主要包括單側甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)、單側甲狀腺腺葉+峽部+對側腺葉大部切除或次全切除術(shù)、全/近全甲狀腺切除術(shù)[2][3]。合理的腺體切除范圍可有效的降低術(shù)后復發(fā)率及并發(fā)癥的發(fā)生率，改善患者預后[4]。

由于淋巴結轉移在甲狀腺癌患者中常見(jiàn)，清掃淋巴節在治療甲狀腺癌手術(shù)中非常重要，但對于甲狀腺癌患者是否需進(jìn)行預防性淋巴結清掃一直存在爭議[5,6]。隨著(zhù)醫學(xué)的發(fā)展，甲狀腺癌手術(shù)方式向微創(chuàng )手術(shù)方向發(fā)展。內鏡輔助手術(shù)、術(shù)中神經(jīng)監測和術(shù)中甲狀旁腺激素測定等各項新技術(shù)的出現，提高了甲狀腺癌術(shù)前診斷的準確性，保證了手術(shù)的成功率，降低了手術(shù)風(fēng)險。

1、全/近全甲狀腺切除術(shù)

此術(shù)式是日本及歐美國家治療甲狀腺癌的主要方法，我國亦經(jīng)常采用。2015年美國甲狀腺協(xié)會(huì )（ATA）指南中指出癌灶大于4cm、明顯的腺體外侵犯(cT4)、臨床上有明確的淋巴結轉移(cN1)或遠處轉移(cM1)者應行腺體全切或近全切，對于癌灶大于1cm且小于4cm、無(wú)腺體外侵犯的cN0者可以采取腺體全切、近全切或單側腺葉切除[3]。

對于甲狀腺濾泡狀癌，由于其易侵犯血管，易轉移，因此臨床應該采用全甲狀腺切除術(shù)。該種手術(shù)方式便于術(shù)后采用131I檢查復發(fā)、轉移及治療，降低復發(fā)風(fēng)險，提高生存率，并避免二次手術(shù)的并發(fā)癥。但是全/近全甲狀腺切除術(shù)后，患者將不可避免地發(fā)生永久性甲減，術(shù)后12%-14%的患者甲狀旁腺功能受損，永久性缺鈣率為35.5%，喉返神經(jīng)損傷的概率增大。

2、單側甲狀腺腺葉+峽部切除術(shù)

國內外甲狀腺診治指南均建議對于癌灶小于1cm、沒(méi)有腺體外侵犯、臨床上無(wú)明確的淋巴結轉移(cN0)的患者，若無(wú)明確的對側切除指征，可采取單側腺葉切除術(shù)治療；這類(lèi)小的、單發(fā)的、腺體內癌灶，且患者無(wú)頭頸部放射史、無(wú)家族性甲狀腺癌史、且臨床未發(fā)現頸部淋巴結轉移，只需進(jìn)行單側腺葉切除[2][3]。該種手術(shù)方式可減小術(shù)后并發(fā)癥，減少對側喉返神經(jīng)損傷，保留甲狀腺功能，且術(shù)后對側腺葉癌變復發(fā)率低，即使出現癌變，再次手術(shù)也不困難。但這種術(shù)式可能遺漏對側甲狀腺內的微小病灶，且不利于術(shù)后131I治療。對于初診時(shí)存在多發(fā)病灶的患者，采用此術(shù)式可能會(huì )導致治療不徹底，給患者留下潛在病灶[7]。

3、單側甲狀腺腺葉+峽部+對側腺葉大部切除或次全切除術(shù)

目前國內臨床上普遍采用此手術(shù)方式，其在較大程度上切除可能存在的對側甲狀腺微小囊腫，降低局部復發(fā)率和遠處轉移率；若對側甲狀腺腺葉再次出現癌腫，無(wú)需手術(shù)切除，用131I消除殘留腺體即可；并發(fā)癥發(fā)生率較低，和單側腺葉切除術(shù)比較無(wú)明顯差異。2016年中國抗癌協(xié)會(huì )甲狀腺癌專(zhuān)業(yè)委員會(huì )（CATO）頒布《甲狀腺微小乳頭狀癌診斷與治療中國專(zhuān)家共識》，共識指出對于微小乳頭狀癌原發(fā)灶的術(shù)式臨床上通常采用一側腺葉+峽葉切除的切除方式，不宜強調全甲狀腺切除[8]。

4、甲狀腺癌頸部淋巴結清掃

頸部淋巴結轉移在甲狀腺癌患者中常見(jiàn)，超聲檢查的陽(yáng)性率達30%，是導致復發(fā)率和死亡率增高的危險因素[9]。頸部淋巴結轉移多發(fā)于頸部中央區，但28-33%的患者在術(shù)前或術(shù)中檢查時(shí)未發(fā)現頸部淋巴結轉移，而是在預防性中央區淋巴結清掃后得到診斷，并且中央區淋巴結轉移的比例相對高，因此，國內傾向于對中央區淋巴結進(jìn)行清掃。而國外只針對cN0的進(jìn)展期（T3、T4）或者較晚期的患者進(jìn)行中央區淋巴結清掃。

另外，對于較小（T1、T2）、非侵襲性、cN0的乳頭狀癌患者，或大部分濾泡狀癌患者，中央區淋巴結轉移率仍然是非常高的，國內傾向于進(jìn)行中央區淋巴結清掃，而國外對此類(lèi)患者只行甲狀腺切除術(shù)而不行預防性淋巴結清掃。

5、內鏡切除手術(shù)

近年來(lái)，內鏡技術(shù)在甲狀腺治療領(lǐng)域的應用發(fā)展迅速。在內鏡輔助下不僅可完整地將甲狀腺腺葉切除，還可清掃甲狀腺中央區及側頸部淋巴結，既可以完整地切除病灶又具有美容、微創(chuàng )的特點(diǎn)，在甲狀腺癌的治療中起著(zhù)越來(lái)越重要的作用[10]。但國內外專(zhuān)家學(xué)者對內鏡是否能完全達到無(wú)瘤技術(shù)的要求、對腔鏡盲區如Ⅶ區淋巴結不能徹底清掃也存在著(zhù)諸多質(zhì)疑。而且內鏡的技術(shù)要求較高，操作醫師培訓周期較長(cháng)，手術(shù)費用較高，不能完成根治性頸部淋巴結清掃，這些缺點(diǎn)也制約著(zhù)內鏡在甲狀腺癌手術(shù)中的推廣應用。

6、小結

雖然在治療甲狀腺癌的手術(shù)方法上，美國的主流學(xué)術(shù)觀(guān)點(diǎn)是一律采用全切術(shù)，可以有效預防雙側病變，提高預后效果和生存率。但是大量研究表明，雙側病變的發(fā)生率不高、全切術(shù)和次全切術(shù)的生存率在統計學(xué)上沒(méi)有明顯差異、全切術(shù)對患者的傷害較大預后不理想。因此要在循證醫學(xué)的基礎上，給予甲狀腺癌患者科學(xué)的評估和合理、規范、個(gè)體化的治療，減少了治療不足和治療過(guò)度的發(fā)生。

未來(lái)甲狀腺癌手術(shù)的研究方向是提高療效，盡可能減少手術(shù)破壞性，保證患者術(shù)后各項功能正常，減輕患者痛苦，提高生存質(zhì)量。手術(shù)切除仍然是甲狀腺癌治療的核心，各項外科新技術(shù)的發(fā)展必然為患者帶來(lái)福音，相信這些新技術(shù)的應用可進(jìn)一步減少手術(shù)并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，減少手術(shù)瘢痕，改善患者的生活質(zhì)量，提高滿(mǎn)意度等。