甲狀腺結節是最常見(jiàn)的內分泌代謝疾病，多見(jiàn)于老人、女性、生活在碘缺乏地區的人以及有過(guò)放射性暴露的人。隨著(zhù)超聲技術(shù)的不斷進(jìn)步，甲狀腺結節的檢出率不斷升高。2009年3月~2010年8月，中華醫學(xué)會(huì )內分泌學(xué)分會(huì )曾在中國10個(gè)城市調查發(fā)現，甲狀腺單發(fā)結節患病率為11.6%，多發(fā)結節為7%。

不足1cm的偶發(fā)結節竟是癌

患者，女，37歲，因體檢發(fā)現甲狀腺結節兩個(gè)月于本院就診。患者無(wú)不適癥狀，無(wú)甲狀腺病史及陽(yáng)性家族史。

門(mén)診查甲功：促甲狀腺激素（TSH）2.020mU/L，游離甲狀腺素（FT4）13.99pmoL/L，甲狀腺球蛋白（Tg）19.67μg/L，抗甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）20.27IU/ml，抗甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體（TPOAb）<5.00IU/ml。

甲狀腺彩超示：甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲均勻，右側葉中見(jiàn)大小約6mm×6mm×6mm弱回聲結節，邊界欠清楚，形態(tài)欠規則，內部回聲不均勻，可見(jiàn)數個(gè)點(diǎn)片狀強回聲，周邊可見(jiàn)點(diǎn)線(xiàn)狀血流信號，內未見(jiàn)明顯血流信號。左側葉及峽部未見(jiàn)團塊回聲，雙側頸部未見(jiàn)長(cháng)大淋巴結。診斷提示：甲狀腺右側葉實(shí)性占位伴鈣化，性質(zhì)待定？甲狀腺顯像未見(jiàn)異常。

該患者的甲狀腺結節為健康查體時(shí)意外發(fā)現，也稱(chēng)甲狀腺意外或偶發(fā)結節，無(wú)甲亢或甲減相關(guān)表現，亦無(wú)結節壓迫癥狀，甲功正常。在進(jìn)行甲狀腺觸診時(shí)并未觸及結節。甲狀腺彩超發(fā)現結節的直徑雖然<1cm，但邊界欠清楚、形態(tài)欠規則伴數個(gè)點(diǎn)片狀鈣化，其他無(wú)特別發(fā)現。

我們決定行超聲引導下甲狀腺細針穿刺活檢，但病理結果未明確指出是否為惡性，因此行免疫細胞化學(xué)及BRAF、RET／PCT基因檢測，最終確診為乳頭狀癌。

讀懂實(shí)驗室結果

近幾年甲狀腺結節相關(guān)指南和共識指出，高分辨率超聲、TSH水平測定及細針穿刺活檢（FNAB），特別是超聲引導下甲狀腺細針穿刺活檢（UGFNAB）是甲狀腺結節診斷的基礎。

甲狀腺結節診斷的第一步，應詳細采集病史并進(jìn)行體格檢查。甲狀腺惡性結節的危險因素：有頭頸部放射史；有甲狀腺髓樣癌（MTC）、多發(fā)性?xún)确置谙倭霾?a target="_blank" href="http://www.qwdk666.com/tnbpd/tnblx/2x/" name="InnerLinkKeyWord">2型（MEN2）、乳頭狀甲狀腺癌以及某些甲狀腺癌綜合征的家族史；年齡<14歲或>70歲；男性；生長(cháng)迅速的結節；質(zhì)地堅硬、形狀不規則及活動(dòng)度差的結節，頸部淋巴結病理性增大；持續性吞咽困難、發(fā)聲困難及呼吸困難者（應排除聲帶及其他病變）。

然后根據病史及查體，篩選出應進(jìn)行甲狀腺超聲檢查的患者。包括所有甲狀腺疾病患者，特別是甲狀腺惡性腫瘤的高危人群；可觸及的甲狀腺結節及多發(fā)性結節性甲狀腺腫的患者；頸部淋巴結病變提示惡性病變可能的人群；其他檢查手段發(fā)現的甲狀腺偶發(fā)結節及準備行細針穿刺的患者。

所有的甲狀腺結節都應檢測TSH。若TSH降低，則測FT3、FT4；TSH升高則測FT4及TPOAb。TPOAb檢查主要用于診斷自身免疫性甲狀腺炎。TgAb檢查限于超聲和臨床發(fā)現傾向于慢性淋巴細胞性甲狀腺炎而TPOAb正常者。Tg檢查不推薦用于甲狀腺結節的診斷，亦不能鑒別甲狀腺結節的良惡性。促甲狀腺素受體抗體用于TSH降低的患者。基礎狀態(tài)的血清降鈣素水平可用于甲狀腺結節的初步評估；結節性甲狀腺腫術(shù)前應測基礎降鈣素水平；對于有家族史或臨床懷疑MTC、MEN2者，必須測降鈣素；如果降鈣素水平升高，應復測，增加診斷的準確性。如果超聲考慮甲狀腺內的甲狀旁腺腺瘤者，應檢測血鈣及甲狀旁腺素。

熟識穿刺指征

甲狀腺超聲的表現提示可能為良性：?jiǎn)渭兡倚越Y節，由多個(gè)小囊泡占50%以上結節體積、呈海綿狀表現的結節。可能為惡性：實(shí)性低回聲結節；結節內血供豐富（TSH正常），邊緣不規則、暈圈缺如；微小鈣化、針尖樣彌散分布或簇狀分布的鈣化；同時(shí)伴有頸部淋巴結超聲影像學(xué)異常。必須強調確診須依據病理結果。

細針穿刺活檢（FNAB）是進(jìn)一步準確評估甲狀腺結節的良惡性敏感性和特異性最高的方法。目前造成細胞學(xué)診斷假陰性的最主要原因為取材不當。與觸診下FNAB相比，UGFNAB可以提高取材成功率和診斷準確率，是目前國際上普遍流行方法。

以下甲狀腺結節人群應行UGFNAB：直徑大于10mm的結節；超聲發(fā)現、不論大小伴有包膜外生長(cháng)或頸部淋巴結異常的結節；兒童或青少年時(shí)期有頸部放射史的；分化型甲狀腺癌、MTC或MEN2的一級親屬；既往行甲狀腺癌手術(shù)者；沒(méi)有干擾因素下降鈣素水平升高者；直徑小于10mm伴有超聲發(fā)現有惡性?xún)A向或有2個(gè)及以上超聲懷疑惡性的高危因素者；隨訪(fǎng)中體積增大超過(guò)50%或最大徑線(xiàn)增加20%以上的結節；結節的高度大于橫徑：囊實(shí)性結節實(shí)性部分大于50%以及結節直徑>20mm。此外，囊腫內注射硬化劑治療應先穿刺做病理學(xué)檢查。

UGFNAB可不作為常規檢查的情況包括：經(jīng)甲狀腺核素顯像證實(shí)為有自主攝取功能的熱結節，超聲提示為純囊性的結節，根據超聲影像已高度懷疑為惡性的結節。

用好手中每一樣武器

甲狀腺結節中有5%～15%為惡性。由于良性和惡性甲狀腺結節的臨床處理及預后等不同，因此鑒別良惡性是臨床核心問(wèn)題。

內分泌醫生最大的問(wèn)題是不熟悉穿刺指征。當拿到超聲結果后，如何進(jìn)行下一步處理，是隨訪(fǎng)觀(guān)察還是穿刺，部分醫生的處理顯得較為草率。究其原因，可能是由于對惡性甲狀腺結節高危人群的認識不足，對病史采集及查體不夠詳細，對甲狀腺超聲及實(shí)驗室結果的閱讀能力不夠等，也與部分醫院對甲狀腺病理學(xué)不夠重視及醫師對可疑病變缺乏繼續尋找的耐心有關(guān)。

不斷發(fā)展的超聲技術(shù)、病理學(xué)技術(shù)、分子生物學(xué)技術(shù)及基因技術(shù)，為甲狀腺結節良惡性鑒別提供了強有力的武器。內分泌醫師要做的就是充分理解及掌握穿刺指征，從而正確、及時(shí)診治甲狀腺結節。