甲狀腺疾病是內分泌系統的常見(jiàn)病，發(fā)病率呈逐年上升趨勢，根據《社區居民甲狀腺疾病流行病學(xué)調查》數據顯示，甲狀腺功能亢進(jìn)（甲亢）、甲狀腺功能減低（甲減）、甲狀腺結節患病率分別為1.3%、6.5%、18.6%，其中甲狀腺結節中5%～15%為惡性，即甲狀腺癌。因此，甲狀腺結節的早期定性、定位診斷對其治療及預后有著(zhù)極為重要的意義。不同的影像學(xué)檢查方法各有優(yōu)勢及不足，針對不同病變選擇相應的影像學(xué)檢查能有效提高檢查的準確性，降低檢查成本，為臨床診斷提供可靠依據，本文對甲狀腺結節的影像學(xué)檢查進(jìn)行綜述如下。

1.超聲對甲狀腺結節的診斷價(jià)值

超聲是常用的甲狀腺疾病篩查手段，較早應用于甲狀腺疾病的檢查中，可敏感發(fā)現甲狀腺結節，較準確評估結節的部位、大小、數目，以及鑒別甲狀腺良惡性病變。隨著(zhù)高頻超聲探頭的不斷發(fā)展，以及各種先進(jìn)計算機圖像處理技術(shù)的開(kāi)發(fā)應用，超聲對甲狀腺顯像的分辨力越來(lái)越高，現已成為甲狀腺疾病首選的檢查方法。

1.1常規超聲檢查（二維超聲、彩色多普勒超聲）

常規超聲主要根據甲狀腺結節內部回聲的均勻性、結節形態(tài)是否規則（包括縱橫比）、邊界是否光滑、有無(wú)包膜等對結節的性質(zhì)進(jìn)行判定，通過(guò)彩色多普勒超聲可探及結節內部的血供情況。此外，超聲對結節內鈣化較敏感，通過(guò)鈣化的形態(tài)能夠提示結節的性質(zhì)。惡性結節表現為結節呈實(shí)性，內部回聲多不均勻，縱橫比大于1（高度懷疑為惡性），邊界不規則、毛糙、血供豐富，可伴微小鈣化（細沙樣鈣化）及周?chē)馨徒Y腫大。良性結節邊界清，內部回聲均勻，形態(tài)規則（多為橢圓形），液化所占比例較大，鈣化灶常>2mm、粗大、均一，呈片狀、環(huán)狀、弧狀強光團。文獻報道，良性病鈣化率在6%～14%，多為粗大鈣化；微鈣化診斷甲狀腺癌的特異性為83.0%～90.3%，對乳頭狀癌則可達93%～95%。

若超聲發(fā)現病灶周?chē)馨徒Y腫大（直徑≥1cm），且有上述惡性腫瘤征象時(shí)，高度提示淋巴結轉移。Cho等通過(guò)對甲狀腺癌研究發(fā)現：頸部淋巴結有較高的早期轉移率，因此對可疑甲狀腺癌患者應行頸部淋巴結檢查，其也應作為甲狀腺檢查的常規部位。彩色多普勒超聲圖像中大部分惡性結節的血供十分豐富，但部分良性結節（如腺瘤）內部血供也十分豐富，較難鑒別。二維超聲與彩色多普勒超聲結合，大大提高了臨床診斷陽(yáng)性率，對甲狀腺結節良惡性鑒別及早期篩查有重要意義，但仍需結合其他檢查。

1.2超聲造影

超聲造影是近年來(lái)的研究熱點(diǎn)，其利用對比劑進(jìn)入結節內微循環(huán)血管產(chǎn)生對比，充分顯示腫瘤血管，了解腫瘤內血供情況，根據不同性質(zhì)結節灌注的改變，判斷結節性質(zhì)。大部分研究表明，甲狀腺惡性結節強化曲線(xiàn)多表現為快進(jìn)快出、高增強為主的特點(diǎn)，良性結節多表現為快進(jìn)慢出的特點(diǎn)。但部分學(xué)者認為惡性結節均表現為快進(jìn)，也可出現快出或慢出，良性結節則表現為慢進(jìn)慢出、低強化特點(diǎn)。也有文獻報道，甲狀腺結節的造影曲線(xiàn)與結節的良惡性并無(wú)相關(guān)性，而峰值強度在鑒別良惡性結節中具有重要意義。甲狀腺造影目前尚無(wú)統一的診斷標準，有待進(jìn)一步大樣本研究，但其對甲狀腺結節良惡性的判斷有一定輔助作用。

2.CT對甲狀腺結節的診斷價(jià)值

因甲狀腺組織含碘量高，與周?chē)M織密度對比差異較大，CT能較好顯示甲狀腺的組織輪廓及內部細微結構變化，在甲狀腺術(shù)前定位及定性檢查方面有諸多優(yōu)勢。

2.1常規CT掃描

CT平掃對良惡性結節的大小、數目、形態(tài)、縱橫比、密度、邊界及與正常組織的解剖關(guān)系顯示清晰。鈣化灶位置、大小及有無(wú)細沙樣鈣化對甲狀腺良惡性評價(jià)有較高的敏感度。一些學(xué)者認為細沙樣鈣化常為甲狀腺癌的特征性表現，發(fā)現細沙樣鈣化應首先考慮為惡性結節，尤其是甲狀腺乳頭狀癌。此外，通過(guò)觀(guān)察甲狀腺周?chē)袩o(wú)淋巴結轉移，能夠較好區分結節的性質(zhì)，惡性結節常伴鄰近淋巴結轉移。結節邊緣毛糙、密度不均，形態(tài)不規則，縱橫比大于1、病灶無(wú)包膜或包膜不完整，浸潤性生長(cháng)或與周?chē)M織關(guān)系密切是惡性結節的常見(jiàn)征象。CT增強掃描時(shí)良性結節強化多不明顯，惡性結節則常呈明顯不均質(zhì)強化，包膜的不完整性使結節在增強掃描時(shí)可呈“強化殘圈征”。由于CT通常使用的是碘對比劑，甲狀腺的攝碘率高，伴甲亢的部分患者行增強掃描可有一定風(fēng)險，需進(jìn)一步結合其他檢查。

2.2CT灌注成像

CT灌注成像是一種反映組織生理及病理變化的功能成像，能夠了解腫瘤內部的血流灌注情況及新生血管的分布。通過(guò)多種后處理技術(shù)建立數學(xué)模型，可計算出組織灌注值。結節中新生血管的情況對判斷結節的惡性程度及有無(wú)轉移有極為重要的作用。甲狀腺結節的TDC分為4型：速升平臺型（Ⅰ型）、緩升平臺型（Ⅱ型）、緩升緩降型（Ⅲ型）和低平型（Ⅳ型）。惡性甲狀腺結節以Ⅱ型多見(jiàn)，而良性結節則Ⅲ型較多。這與其他惡性腫瘤表現出的“快進(jìn)快出型”曲線(xiàn)特點(diǎn)不同。原因在于甲狀腺是富血供器官，其本身的CT值較高，病灶的新生血管血供不足以與甲狀腺組織產(chǎn)生高對比，因此其血流曲線(xiàn)不如其他部位腫瘤變化明顯。

應用灌注成像技術(shù)能夠為甲狀腺疾病診斷提供更多有價(jià)值的信息，對結節良惡性的判斷起到一定作用，但其在臨床運用中存在諸多不足，如輻射量大、對比劑不良反應大等，因此在臨床應用中存在一定限制。

3.MRI對甲狀腺結節的診斷價(jià)值

MRI在軟組織顯像中的分辨力高，可行多方位、多序列掃描，現已成為臨床診斷常用的影像學(xué)檢查手段，但由于甲狀腺周?chē)笱芊植钾S富，且甲狀腺附著(zhù)于氣管之上，呼吸及搏動(dòng)產(chǎn)生的偽影一定程度上降低了其圖像質(zhì)量。甲狀腺MRI與CT相比，無(wú)輻射且能很好地觀(guān)察結節大小、形狀、與周?chē)M織的關(guān)系，以及鄰近氣管、食管、喉有無(wú)侵犯或侵犯程度。MRI對甲狀腺周?chē)馨徒Y的顯示較敏感，尤其是DWI可準確定位周?chē)[大淋巴結的位置并清晰顯示其形態(tài)、大小及周邊情況，為觀(guān)察惡性甲狀腺結節淋巴結轉移提供參考。

此外，MRI對比劑較少產(chǎn)生過(guò)敏反應，由于甲狀腺組織攝碘率高，對CT檢查中使用的碘對比劑易產(chǎn)生過(guò)敏反應，因此，此種情況下對甲狀腺病灶的術(shù)前定性定位檢查常依賴(lài)MRI。

3.1MRI平掃

在常規的MRIT1WI及T2WI軸位、冠狀位成像中，良性甲狀腺結節表現為單發(fā)或多發(fā)的類(lèi)圓形或橢圓形長(cháng)T1或等T1均勻信號灶，邊界清晰、包膜完整、形態(tài)規則，正常甲狀腺組織未見(jiàn)侵犯，周?chē)鸁o(wú)淋巴結轉移。注入對比劑后可見(jiàn)均勻強化，包膜可呈現環(huán)形強化。惡性結節亦可呈T1WI等低信號，T2WI高或混雜高信號。結節的形態(tài)不規則，邊界毛糙，可侵犯周?chē)＝M織或周?chē)?jiàn)多個(gè)腫大淋巴結，但對其內部鈣化的分辨欠清。增強掃描常呈不均質(zhì)強化。MRI常規掃描時(shí)對直徑>1cm病灶的敏感性較高，而對≤1cm的微小病灶則易誤診或漏診；對部分較小的鈣化顯示也欠佳。

3.2DWI

DWI主要是反映病變組織內水（自由水或結合水）分子擴散運動(dòng)的一種功能成像方式。其對主磁場(chǎng)的均勻性要求高，易出現化學(xué)位移偽影，頸部器官的吞咽、呼吸及大血管搏動(dòng)易對其造成影響。DWI能夠反映不同部位組織的彌散受限情況。惡性腫瘤中彌散常受限，表現為較周?chē)M織高的信號，而相應的ADC值小，顯示為低信號。DWI在甲狀腺結節的良惡性診斷中亦表現出較強的優(yōu)勢，Bozgeyik等對甲狀腺結節患者及健康成年人分別用b值為100、200、300mm2/s行DWI。經(jīng)后處理得出，不同b值下的ADC值在良惡性結節鑒別診斷中具有差異，即良性結節的ADC值高于惡性結節，由此可見(jiàn)ADC值對甲狀腺結節的診斷有重要意義。大多數學(xué)者支持良性結節的ADC值較惡性結節顯著(zhù)升高。可見(jiàn)b值是影響甲狀腺結節良惡性診斷的決定因素，b值高低對水分子運動(dòng)敏感性及SNR影響較大，合理有效地選擇b值對甲狀腺疾病的診斷起重要作用。

3.3MRS

MRS是目前唯一能夠檢測到細胞代謝狀況、細胞內化學(xué)位移的一種無(wú)創(chuàng )檢查手段。代謝物質(zhì)間的相對變化能夠間接反映細胞的生存狀態(tài)及良惡性。大部分關(guān)于1H-MRS的研究發(fā)現，膽堿化合物（Cho）在3.2ppm處會(huì )產(chǎn)生一個(gè)較高的峰值，而在惡性腫瘤中此峰值較正常組織明顯升高。且Cho/肌酸（Cr）比值高于良性結節，而Cr數值低于良性結節，結節性甲狀腺腫中Cho/N-乙酰天門(mén)冬氨酸（NAA）<1，甲狀腺腺瘤內和甲狀腺癌內Cho/NAA比值>1。腺瘤及惡性結節均能見(jiàn)到Lip，可能是因為細胞壞死崩解所致。由此可見(jiàn)，Cho峰對甲狀腺結節良惡性的鑒別較為敏感，結合LIP峰及Cho/Cr峰的比值能夠為臨床診斷提供可靠依據。且DWI與MRS相結合更能夠提高惡性甲狀腺結節診斷的敏感度和特異度。

3.4DCE-MRI

DCE-MRI是主要檢測瘤組織內部血供情況及細胞活性的一種功能成像技術(shù)，可在活體組織中反映其微血管灌注、血管生成程度、分級和惡性程度，評估腫瘤治療效果和預后。文獻報道，甲狀腺惡性結節DCE-MRI表現為延遲消退形式，而良性結節表現為進(jìn)藥后快速消退形式；DCE-MRI在術(shù)前診斷甲狀腺惡性結節的敏感性和準確性分別為100%和90%。但目前，有關(guān)甲狀腺結節的DCE-MRI研究較少，樣本量仍不足，雖對結節的定性診斷起到一定作用，但仍需進(jìn)一步行大樣本量的研究證實(shí)。

4.放射性核素顯像對甲狀腺結節的診斷價(jià)值

放射性核素顯像主要是利用放射性核素（131I、99cmTc）易在病灶處濃聚的特點(diǎn)，通過(guò)一定的掃描技術(shù)觀(guān)察其在全身的分布情況。甲狀腺惡性腫瘤由于瘤組織對正常腺組織的破壞致使其相應部位攝碘率降低，放射性核素濃聚下降，常表現為涼結節或冷結節。而部分分化良好的甲狀腺癌（如乳頭狀癌、濾泡狀癌）能夠應用放射性核素顯像，查看其全身轉移情況。隨著(zhù)影像技術(shù)的進(jìn)步與發(fā)展，CT與放射性核素標記的組織相結合逐步出現了PET-CT及SPECTCT等一系列先進(jìn)的檢查手段，其主要根據腫瘤組織異常的代謝性活躍導致的放射性物質(zhì)的濃聚，進(jìn)而根據CT圖像準確定位病灶位置。但放射性檢查的靈敏度較高，特異度欠佳，易造成正常組織的異常濃聚顯像，應在此基礎上與臨床其他檢查方法對照。

此外，一些學(xué)者認為超聲引導下穿刺活檢對甲狀腺結節有較高的確診價(jià)值，其主要包括細針抽吸活檢（FNAB）和粗針穿刺活檢（CNB）。其操作簡(jiǎn)便，準確、價(jià)格低廉、患者痛苦較小，是目前最準確的判斷甲狀腺結節性質(zhì)的檢查方法。通過(guò)細針穿刺甲狀腺組織，取病理細胞或組織學(xué)檢查，可獲得直觀(guān)準確的診斷結果。該方法大大提高了診斷符合率。特別是對直徑小于1cm、臨床上不容易觸摸的小結節有重要診斷價(jià)值。超聲引導下穿刺對大部分結節（甲狀腺乳頭狀癌、未分化癌及甲狀腺髓樣癌等）均有可靠的診斷價(jià)值，但對甲狀腺濾泡狀癌診斷有一定的局限性。因其所能夠取出的病理組織不足以滿(mǎn)足甲狀腺濾泡狀癌的診斷標準（含包膜、血管及淋巴管的浸潤才能準確判斷）。CNB由于取材較大，對患者損傷較嚴重，但其取出的樣本量多，可對病理標本行免疫組化檢查；由于手法及經(jīng)驗的影響，取材過(guò)程中可能會(huì )造成部位選擇不當或是惡性腫瘤針道傳播，因此必須嚴格按照規程進(jìn)行操作，并熟練掌握超聲穿刺的適應證和禁忌證。

綜上所述，各種影像學(xué)診斷方法對甲狀腺結節的診斷各有優(yōu)勢和不足。合理有效的選擇影像學(xué)檢查方法不但節省檢查時(shí)間，也對疾病的早期檢出和治療有著(zhù)重要意義。相信隨著(zhù)影像學(xué)檢查技術(shù)的不斷發(fā)展，其對甲狀腺結節的定性診斷將會(huì )更加明確，也將會(huì )為臨床治療和預后提供更有價(jià)值的信息。