踇外翻定義：第一跖骨縱軸線(xiàn)與第一趾近節趾骨縱軸線(xiàn)的夾角大于20°

踇外翻在人群中的發(fā)病率為2％～4％；

46％在20歲前發(fā)病；

高峰發(fā)病年齡在20～30歲；

畸形嚴重程度與發(fā)病年齡無(wú)明顯關(guān)系；

接受手術(shù)的平均年齡為50歲。

骨今中外

臨床表現

第2-5跖骨轉移性疼痛：第一跖列負重減少，外側跖骨負重增加

足內側骨突起，踇囊炎致紅腫，疼痛

足部畸形

好發(fā)于女性

性別差異與踇外翻畸形嚴重程度關(guān)系不大

臨床上進(jìn)行手術(shù)治療的成年踇外翻患者男女比例為1:15

原因：女性穿鞋習慣往往不如男性符合生理要求

骨今中外

分型

將踇外翻分為輕、中、重三度

輕度：HVA＜20°，IMA≤13°

中度：20°＜HVA≤40°，13＜IMA≤16°

重度：HVA＞40°，IMA＞16°

HVA(halluxvalgusangle)：外翻角，踇趾跖骨中軸線(xiàn)與近節趾骨中軸線(xiàn)之夾角

IMA(intermetatarsalangle)：第1、2跖骨中軸線(xiàn)之夾角

分型

非手術(shù)治療

穿合適的鞋子：寬松，低跟，鞋面柔軟

消腫止痛，局部使用消炎止痛藥

穿戴踇外翻護墊、分趾墊及夜間使用外展支具

對踇趾籽骨下或外側足趾跖骨頭下有疼痛者使用跖痛墊

外側的錘狀趾，可穿用足趾套等

保守治療對于大部分患者不能徹底糾正踇外翻，只能暫時(shí)減輕疼痛與延緩畸形的發(fā)展；對于沒(méi)有緩解或畸形加重，需考慮手術(shù)治療。

手術(shù)治療

1.關(guān)于手術(shù)

手術(shù)麻醉：?jiǎn)蝹茸憧梢赃x擇神經(jīng)阻滯麻醉，鎮痛效果好，術(shù)后即可進(jìn)食水

手術(shù)時(shí)間：?jiǎn)蝹?～1.5小時(shí)，雙側2～2.5小時(shí)

出血量：手術(shù)前常規使用止血帶，術(shù)中出血量非常少，約10～20m

內固定植入：鈦合金材料，術(shù)后無(wú)需取出

2.術(shù)前重視踇外翻相關(guān)角度測量（負重位）

踇外翻角（HalluxValgusAngle，HVA）：第一跖骨縱軸線(xiàn)與第一趾近節趾骨縱軸線(xiàn)之夾角，正常＜20°。

跖間角(IntermetatarsalAngle，IMA)：第一、二跖骨縱軸延長(cháng)線(xiàn)之夾角，正常6～12°。

第一跖骨遠端關(guān)節面角（DistalMetatarsalArticularAngle，DMAA）：第一跖骨遠側實(shí)際關(guān)節面連線(xiàn)的垂線(xiàn)與該骨縱軸線(xiàn)之夾角，正常3～8°。

遠側關(guān)節固定角(DistalArticularSetAngle，DASA)：第一趾近節趾骨近側實(shí)際關(guān)節面連線(xiàn)的垂線(xiàn)與該骨縱軸線(xiàn)之夾角，正常1～7°

跖楔角(MetatarsalCuneiformAngleMCA）：第一跖骨近側實(shí)際關(guān)節面連線(xiàn)的垂線(xiàn)與其縱軸線(xiàn)之夾角，正常6～15°。

跖骨長(cháng)度

第一、二跖骨遠端長(cháng)度差正常情況下第二跖骨稍長(cháng)于第一跖骨約2mm。

籽骨位置

可通過(guò)脛側籽骨在第一跖骨平分線(xiàn)的位置確定脛側籽骨的位置，共分7種，第一種為正常，2～7示向外移位的程度。

3.手術(shù)選擇策略：

跖趾關(guān)節匹配的術(shù)式選擇

①I(mǎi)MA＜14°，DMAA＜10°，跖骨遠端截骨

IMA<14°，10°<DMAA<15°,Chevron-Gerbert手術(shù)

②IMA＞14°，DMAA＞15°，跖骨干或基底部截骨+Akin手術(shù)

跖趾關(guān)節不匹配的術(shù)式選擇

①I(mǎi)MA＜13°，跖骨遠端截骨+軟組織手術(shù)

②13°＜IMA＜16°，跖骨干截骨或近端截骨+軟組織手術(shù)

③IMA＞16°，基底部截骨+軟組織手術(shù)

IMA＞20°，近節趾骨基底部半脫位超過(guò)50%，伴有軟組織攣縮，跖趾關(guān)節融合術(shù)

第一跖趾關(guān)節炎型外翻的術(shù)式選擇

①Keller關(guān)節成形術(shù)：老年人，骨質(zhì)疏松

②關(guān)節融合術(shù)

③人工關(guān)節置換術(shù)

遠端軟組織松解手術(shù)

切斷攣縮的踇收肌在踇趾外側基底的止點(diǎn)

第一跖骨內側骨贅切除

第一跖趾關(guān)節囊外松解

內側緊縮

輕度踇外翻可單獨使用，多數結合其他截骨手術(shù)一并使用

和踇外翻手術(shù)選擇有關(guān)的病理改變有：

第1、2跖間夾角(IMA角)

跖骨遠端關(guān)節面固定角(DMAA)

跖楔關(guān)節穩定與否

跖骨長(cháng)度是否存在異常

跖趾關(guān)節是否有關(guān)節炎

其他：踇外角、籽骨移位程度、踇趾的旋轉等

單純軟組織手術(shù)很難持久矯正踇外翻畸形，一般需要骨性手術(shù)。常見(jiàn)的軟組織手術(shù)有：

Silver拇腫切除術(shù)(1923年)：把第一跖骨頭內側骨贅與滑囊切除

改良Silver手術(shù)(1928年)：切除第一跖骨頭內側骨贅、滑嚢切斷踇內收肌與踇短屈肌聯(lián)合踺。

McBride手術(shù)(1928年)：在Silver等手術(shù)的基礎上切開(kāi)外側關(guān)節囊，取出腓籽骨還把聯(lián)合肌踺移到第一跖骨頭外側關(guān)節囊。因籽骨的重要性已被重視現已基本被淘汰。

理想的踇外翻手術(shù)應有以下特點(diǎn)：

矯正畸形能力較強并易于調整和控制

愈合迅速，跖骨遠端或近端因松質(zhì)骨較多是一理想部位

截骨面具有良好的內在穩定性

截骨后跖骨短縮少且不會(huì )造成跖骨頭抬高

手術(shù)操作簡(jiǎn)單，易于掌握

進(jìn)行盡可能少的跖骨或趾骨的截骨術(shù)

手術(shù)選擇需要參考負重位X片上測量角度。如果單純趾骨的外翻可以選擇趾骨基底截骨術(shù)。

第一趾近節趾骨基底楔形截骨術(shù)（Akin手術(shù)）

適應證：

關(guān)節面匹配

矯正嚴重的遠端關(guān)節角

矯正踇趾外展

在踇外翻手術(shù)中IMA角的糾正最為關(guān)鍵，應分清主次抓住矛盾。一般認為15°是臨界點(diǎn)，是跖骨遠端截骨與干或基底截骨的分界線(xiàn)。IMA角小于15°時(shí)可選擇跖骨頸部的手術(shù)，常見(jiàn)的有：

Mitchel(1958)手術(shù)：原始經(jīng)典手術(shù)是從跖骨頸上切除梯形骨質(zhì)，同時(shí)保留頭端折塊的外側部分，用縫線(xiàn)固定

優(yōu)點(diǎn)：截骨簡(jiǎn)單

缺點(diǎn)：第一跖骨有短縮

Wilson(1963)手術(shù)：是跖骨頸斜形外移截骨術(shù)

缺點(diǎn)：第一跖骨有短縮，過(guò)多短縮可引起畸形復發(fā)及其它跖骨疼痛，需進(jìn)行內固定

Chevron截骨術(shù)，在跖頭頸交界處作方的v形外移截骨，糾正IMA及DMAA角。也可在背側或側切除2mm寬的骨塊使頭下沉或上抬

優(yōu)點(diǎn)：骨穩定、愈合快

缺點(diǎn)：矯形能力有限，需內固定

Austin(1981)手術(shù)：實(shí)際是對Chevron截骨術(shù)的改良。與其區別是切斷外側的踇內收肌聯(lián)合肌腱

內側觀(guān)

背內側觀(guān)

Scarf截骨（1967）術(shù)式

第一跖骨遠端截骨的優(yōu)點(diǎn)：

手術(shù)切口小，和切除骨贅在一個(gè)切口內

截骨在松質(zhì)骨處，易愈合

手術(shù)操作方便

固定容易

第一跖骨遠端截骨的缺點(diǎn)

易造成第一跖骨短縮(平均2.6mm)

易造成第一跖骨頭抬高

有可能導致截骨面不愈合及頭壞死(不到千分之ー)

如果IMA角大于15°，則需要進(jìn)行跖骨干或跖骨基底截骨術(shù)。常見(jiàn)的有：

Glickman(1986)：跖骨干＂Z”形截骨術(shù)，實(shí)際是對scarf截骨的改良

Ludloff截骨術(shù)：在跖骨干部斜形截骨矯正踇外翻

優(yōu)點(diǎn)：矯形能力強

缺點(diǎn)：骨愈合較基底和頭頸部慢

跖骨干部截骨

優(yōu)點(diǎn)：矯形能力強，矯形徹底

缺點(diǎn)：易出現骨不愈合，需進(jìn)行內固定

第一跖骨基底截骨

第一跖骨截骨可分為孤形或V形截骨術(shù)，V形截骨術(shù)可分為開(kāi)口朝內開(kāi)放的截骨和分為開(kāi)口朝外開(kāi)放的兩種。開(kāi)口朝外的截骨需要截除部分骨質(zhì)，開(kāi)口朝內的需要填充骨質(zhì)，并需進(jìn)行固定。

如果第一跖楔關(guān)節不穩定，則需要行跖楔關(guān)節融合術(shù)治療：

Lapidus基底截骨（1989）術(shù)式：適合于第一跖楔關(guān)節不穩定者

Reverdin（1881）手術(shù)：在關(guān)節內楔形截骨，適合用于DMAA增大者，不需要固定

改良Reverdin手術(shù)，也叫Reverdin-GreedLarid手術(shù)，避免了截骨線(xiàn)損傷跖籽關(guān)節

如果第一跖趾關(guān)節發(fā)生了關(guān)節炎，患者的足部疼痛明顯者則需要選擇第一跖趾關(guān)節置換術(shù)成形術(shù)或關(guān)節融合術(shù)治療。主要有如下術(shù)式：

Swanson關(guān)節置換術(shù)

人工關(guān)節置換：1972年Swanson介紹此法。

ReFlexion人工關(guān)節置換：真正的關(guān)節置換，但價(jià)格昂貴

關(guān)節成形術(shù)Keller手術(shù)（1904）：主要適應于伴有骨性關(guān)節炎，踇僵直等患者。切除近節趾骨基底1/3長(cháng)度，常能解除疼痛與畸形

缺點(diǎn)：術(shù)后踇趾連枷，有時(shí)推進(jìn)無(wú)力

關(guān)節融合術(shù)

對于第一關(guān)節破壞嚴重，又不具備行人工跖趾關(guān)節置換的老年患者可考慮跖趾關(guān)節融合術(shù)

優(yōu)點(diǎn)：一個(gè)穩定、無(wú)痛的關(guān)節

缺點(diǎn)：失去關(guān)節功能