近年來(lái)，關(guān)于肱骨近端骨折鎖定鋼板進(jìn)行治療的文獻有所增加。此外，研究試圖通過(guò)其他方法，如同種異體腓骨移植支撐，自體骨移植，縫合固定肩袖以及其他關(guān)于鋼板和螺釘放置位置的手段，來(lái)減少并發(fā)癥的發(fā)生。近年來(lái)，鎖定鋼板的使用逐漸增多，同時(shí)在肱骨近端骨折患者中使用反向肩關(guān)節置換與半肩關(guān)節置換的比例也有所增加。鑒于之前的系統評價(jià)包含的使用鎖定鋼板的病例相對較少，以及系統評價(jià)中包含的研究數量較少，因此需要進(jìn)行更新的系統評價(jià)。本研究納入了最新的相關(guān)文獻，以評價(jià)隨著(zhù)鎖定鋼板相關(guān)手術(shù)技巧和理念的進(jìn)步下，術(shù)后并發(fā)癥是否有所改善。

材料和方法

在PROSPERO（CRD42015019038）預先注冊之后，2013年11月首次對文獻進(jìn)行了全面檢索，并于2015年2月再次進(jìn)行檢索，使用PubMed，Cochrane和Scopus數據庫查找最近發(fā)表的論文。

研究設計嚴格按照PRISMA指南進(jìn)行。隨后對結果進(jìn)行重復篩選，并對標題和摘要進(jìn)行人工篩選，過(guò)程嚴格按照納入標準進(jìn)行。納入標準包括：18歲或18歲以上的成年人；最短平均隨訪(fǎng)時(shí)間12個(gè)月；以英文發(fā)表在國際刊物上的研究論文。排除標準：病理性骨折；動(dòng)物研究或尸體研究。包含重復患者人群的研究也被排除在外。

Results

通過(guò)PubMed，Scopus和Cochrane數據庫進(jìn)行的初步檢索確定了51,206篇文獻。刪除標題和摘要不相關(guān)的文獻后后，共191篇文章符合納入資格。從這191篇文章中，57篇文章納入本系統評價(jià)。

證據等級1級的研究有7個(gè)，2級的3個(gè)，3級的10個(gè)和4級的37個(gè)。1級和2級研究都有關(guān)于手術(shù)入路，保守治療，各種治療方式或手術(shù)技巧方面的對照組。一些3級研究也包含不同的手術(shù)入路或手術(shù)技術(shù)比較的對照組。4級研究都沒(méi)有包含對照組。

共納入了3422例采用鎖定鋼板治療的肱骨近端骨折。最常見(jiàn)的并發(fā)癥是關(guān)節內螺釘穿入（9.5％），其次是內翻塌陷（6.8％），肩峰下撞擊（5.0％），頭壞死（4.6％），關(guān)節黏連（4.0％），骨不連（1.5％）和深部組織感染（1.4％）。二次手術(shù)的發(fā)生率為13.8％。

Discussion

螺釘穿入關(guān)節面(9.5%)

螺釘穿入關(guān)節面是一種值得重視的并發(fā)癥，并可能導致后續額外的手術(shù)。兩種不同的螺釘穿入方式分別為原發(fā)和繼發(fā)。原發(fā)螺釘穿透是指術(shù)中將螺釘置入盂肱關(guān)節。繼發(fā)螺釘穿透是指由于關(guān)節面塌陷，頭壞死或固定失敗而導致的肱骨頭塌陷使得螺釘進(jìn)一步進(jìn)入關(guān)節面。早期文獻的報道顯示這種并發(fā)癥的發(fā)生率從0％到23％不等。Sproul等證明這種并發(fā)癥的發(fā)生率為7.5％。

1級證據

Fjalestad報道頭壞死大多數發(fā)生于A(yíng)O分型為C型的骨折患者。另一項研究指出，試圖將螺釘置入肱骨頭最深部會(huì )導致較高的螺釘穿透率。一些學(xué)者發(fā)現，將螺釘置于離軟骨下骨2mm-3mm的位置會(huì )達到更好的效果。Voigt發(fā)現，通過(guò)比較不同的鋼板，鈍端的多軸鎖定螺釘會(huì )比較有優(yōu)勢。

2級證據

Buecking發(fā)現劈三角肌入路手術(shù)組的肱骨頭相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率較高，而前三角胸大肌入路手術(shù)組的肱骨干并發(fā)癥較高。Konrad在一項270例患者的大型多中心研究中報告，螺釘穿透是鎖定鋼板治療中最常見(jiàn)的并發(fā)癥，而非頭塌陷或螺釘松動(dòng)。

3級證據

在一項使用骨水泥增強與松質(zhì)骨移植的鎖定鋼板治療的比較試驗中，Egol發(fā)現用使用骨水泥增強的病例關(guān)節內螺釘穿透明顯減少。此外，肱骨頭內的螺釘數量與螺釘穿透之間沒(méi)有關(guān)聯(lián)。然而，老年患者更常出現這種并發(fā)癥，所以年齡與螺釘穿透率有關(guān)。

4級證據

Little等描述了72例患者中5例無(wú)癥狀的螺釘穿透關(guān)節面的病例，均使用了骨水泥增強。作者認為，這種髓內移植物減少了鎖定螺釘的工作長(cháng)度。Ricchetti隨訪(fǎng)了54例肱骨近端骨折13個(gè)月后沒(méi)有發(fā)現螺釘穿透的情況。Spross等注意到，將螺釘置于離軟骨下骨4mm-5mm處，關(guān)節內螺釘穿透的并發(fā)癥明顯減少。他們還主張在三個(gè)不同平面上進(jìn)行透視檢查是否有螺釘穿透。

外翻塌陷(6.8%)

外翻塌陷是使用鎖定鋼板治療肱骨近端骨折中最為重要的并發(fā)癥之一。塌陷導致繼發(fā)的肩峰撞擊和螺釘穿入盂肱關(guān)節關(guān)節面。Sproul等報道這些并發(fā)癥的發(fā)生率為16.3％。我們建議應特別注意內側柱，并使用內側柱支撐物，移植物，螺釘等來(lái)降低這種并發(fā)癥的發(fā)生率。

1級證據

在比較多軸和單軸鎖定螺釘時(shí)，Voigt注意到用單軸螺釘治療的內翻畸形率增加。作者認為，多軸螺釘給予了更多的螺釘位置的選擇。Zhang等推測在內側放置的支撐螺釘可以抵抗肱骨頭內翻，從而保持三段和四段骨折的頸干角。

2級證據

Schliemann等發(fā)現與鈦鎖定板相比，新型碳纖維增強聚合物（CFR-PEEK）鎖定板的內翻畸形發(fā)生率較低。他們認為這是由于CFR-PEEK的剛性較低，并且具有與骨骼相似的彈性模量。

3級證據

Lin等報道，微創(chuàng )方法和前三角肌胸大肌入路組的內翻塌陷率較低。然而，由于微創(chuàng )組的傷口愈合速度快，疤痕小，所以患者在進(jìn)行負重鍛煉時(shí)有虛假的安全感，從而導致并發(fā)癥發(fā)生率稍高。

4級證據

Ricchetti等在鎖定鋼板上添加附加結構用以減少內翻畸形，并有助于獲得頸干角的解剖結構。此外，他們在復雜的三段和四段骨折中置入了骨移植物。Kim等采用自體髂骨移植和鎖定鋼板治療四部分骨折，并在27.5個(gè)月的隨訪(fǎng)時(shí)間內報告了21例患者發(fā)生了內翻畸形。Badman報道了81例肱骨近端骨折，其中大部分是三部分骨折。

肩峰下撞擊(5.0%)

肩峰下撞擊可能是術(shù)中鋼板定位不正確或肱骨頭塌陷后的結果。肩峰下撞擊通常是有癥狀的，可能需要去除鋼板。Sproul等報道這種并發(fā)癥的發(fā)生率為4.8％。

1級證據

只有一項研究提到了一例肩峰下撞擊。Olerud等在他們的27例三部分骨折患者的治療中報道了一例肩峰下撞擊，并祛除了鋼板。作者建議避免肱骨頭塌陷以防止這種并發(fā)癥的發(fā)生。

2級證據

Konrad等將此種情況歸因于鋼板放置過(guò)高，導致其270例研究患者中的5例肩峰下撞擊的發(fā)生。

3級證據

Lin等將之歸因于內翻塌陷，而Jung等將他們的一例并發(fā)癥歸因于術(shù)中技術(shù)失誤。

4級證據

Sahu在傷口閉合前通過(guò)一系列運動(dòng)使肩膀活動(dòng)，以檢測有無(wú)撞擊癥狀。Osterhoff發(fā)現他們的10例撞擊事件中的大多數都與內側肱骨距粉碎骨折有關(guān)。Ricchetti將鎖定板定位在肱二頭肌溝的側面5毫米至10毫米，尾端15毫米至20毫米處，放置于大結節的尖端。其中54例患者中僅有2例患者有術(shù)后肩峰部撞擊癥狀。Aggarwal描述在克氏針下臨時(shí)固定板，并在透視下將肩部置于一定范圍的運動(dòng)狀態(tài)下。這項技術(shù)使得47例患者中有5例肩峰部撞擊的發(fā)生。

頭壞死(4.4%)

AVN一直是肱骨近端骨折的重要問(wèn)題。Sproul等人報道發(fā)生率為10.8％。這導致了后續研究試圖發(fā)現肱骨近端骨折后頭壞死的預測因子。Hertel等人確定最相關(guān)的因素包括內側鉸鏈的完整性，背內側干骺延伸的長(cháng)度以及不同的骨折類(lèi)型。此外，反向全肩關(guān)節置換術(shù)和半關(guān)節成形術(shù)日益增多使得頭壞死的發(fā)生率也降低了。最近的研究發(fā)現劈開(kāi)三角肌入路或微創(chuàng )方法可以減少肱骨頭的軟組織破壞及其血液供應，從而減少并發(fā)癥。

1級證據

Liu等比較微創(chuàng )入路和切開(kāi)入路治療骨折，發(fā)現在后一組中出現一例AVN，前者沒(méi)有出現AVN。作者認為，微創(chuàng )手術(shù)可減少軟組織剝離并保留肱骨近端血液供應。Fjalestad等人的研究結果表明，保守治療的患者AVN的發(fā)生率高于手術(shù)組。這些患者都是三部分或四部分的移位骨折。

2級證據

Buecking等發(fā)現三角肌切開(kāi)和前三角肌胸大肌入路沒(méi)有區別。然而，隨訪(fǎng)僅1年。Schliemann報道用CFR-PEEK植入物治療的患者與傳統鎖定鋼板相比，AVN發(fā)生率較低。

3級證據

Martetschlager等人報道，使用前三角肌胸大肌入路治療的患者AVN的發(fā)生率較微創(chuàng )劈三角肌入路高。隨著(zhù)近4年的平均隨訪(fǎng)，前路手術(shù)組中的33例患者中僅出現6例，后者中的37例患者中出現1例。

4級證據

Chen等人使用微創(chuàng )技術(shù)治療并進(jìn)行了近3年的隨訪(fǎng)，他們發(fā)現64例病例中只出現了一例AVN。Spross等在他們的294例中發(fā)現了20例AVN。患者均采用前三角肌胸大肌入路治療。該學(xué)者發(fā)現骨折類(lèi)型影響AVN的發(fā)生，其中骨折合并脫位患者AVN的發(fā)生率最高。

二次手術(shù)(13.8%)

再次手術(shù)是衡量手術(shù)成功與否的最重要指標，也是最嚴重的并發(fā)癥。更細致的軟組織處理，微創(chuàng )技術(shù)的成功實(shí)施以及首選關(guān)節置換可以顯著(zhù)減少二次手術(shù)的發(fā)生率。由于許多患者要求去除鋼板，因此區分“計劃內”和“非計劃內”操作也很重要。

Level1

蔡等使用鎖定鋼板治療了12名患者，其中的3名進(jìn)行了二次手術(shù)。患者原為四部分骨折，第二年隨訪(fǎng)時(shí)再次進(jìn)行手術(shù)。取出鋼板后對骨不連進(jìn)行了二次固定。Zhu等對螺釘穿透關(guān)節面進(jìn)行了再次手術(shù)予以糾正。Voigt等由于大結節的二次移位，進(jìn)行了二次手術(shù)固定。

Level2

Buecking等報道了大量的二次手術(shù)：3例螺釘問(wèn)題翻修，18例去鋼板。其中十一例拆除鋼板手術(shù)是應患者的要求進(jìn)行的，其余是由于螺釘穿孔，植入物松動(dòng)或感染等原因進(jìn)行。

Level3

Kralinger等報道機械性失敗是他們研究中二次手術(shù)的有力預測指標，其中大部分為三部分和四部分骨折。其中包括了2例關(guān)節置換翻修術(shù)，6例關(guān)節脫位，6例內固定翻修，14例鋼板去除和1例血腫清除術(shù)。Sanders發(fā)現螺釘問(wèn)題翻修和關(guān)節內螺釘穿透關(guān)節面和肩峰撞擊后繼發(fā)的鋼板取出是其二次手術(shù)的主要原因。

Level4

Ockert等針對43名患者進(jìn)行了10年的隨訪(fǎng)，發(fā)現其中有約14％的患者需要進(jìn)行非計劃內的二次手術(shù)；40％的患者需要進(jìn)行計劃內的二次手術(shù)（由于肩峰撞擊，患者要求或運動(dòng)受到影響所致）。Kim報道了2例因思想傳統原因拆除了鋼板，其入組病例包括21例四部分骨折，隨訪(fǎng)時(shí)間為27.5個(gè)月。Schliemann等報道肩峰撞擊和螺釘穿透關(guān)節面是其修復率接近30％的主要原因。

Ockert等對43名患者進(jìn)行了10年隨訪(fǎng)后發(fā)現計劃外二次手術(shù)率和計劃內二次手術(shù)率為14％和40％（原因為肩峰撞擊，患者主動(dòng)要求或影響運動(dòng)）。Kim等對21例四部分骨折進(jìn)行了為期27.5個(gè)月的隨訪(fǎng)，發(fā)現其中2例因風(fēng)俗習慣決定拆除鋼板。最后，Schliemann等報道翻修手術(shù)的原因有近30%是因為肩峰撞擊和螺釘穿透關(guān)節面。

本系統綜述中的數據不僅支持過(guò)去的研究，而且還展示了近期相關(guān)研究者提出的有關(guān)于降低肱骨近端骨折鎖定鋼板的并發(fā)癥發(fā)生率的解決方案。最近的綜述強調了頭壞死和骨折脫位對較差預后影響的重要性。復雜的關(guān)節內骨折使用鎖定鋼板治療時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率高。同時(shí)，Brorson等人還指出相關(guān)研究的方法學(xué)質(zhì)量較差。Tepass等注意到與半頭置換手術(shù)相比，保頭手術(shù)對于三部分骨折和四部分骨折的治療有更好的療效，同時(shí)，隨著(zhù)骨折復雜程度的增加，并發(fā)癥數量也有所增加。最后，在一篇關(guān)注于并發(fā)癥的研究中，Jost等人討論了使初次手術(shù)成為最終手術(shù)的重要性。大多數患者在使用鎖定鋼板治療后發(fā)生并發(fā)癥時(shí)都選擇關(guān)節置換術(shù)作為翻修手術(shù)的選擇。在這些患者中，初次復位沒(méi)有實(shí)現，這表明了鎖定鋼板可能不適用于復雜的骨折。

本文中所有的研究都沒(méi)有在最近的系統評價(jià)中發(fā)表，如2009年Sproul等學(xué)者的研究。此外，以前的系統評價(jià)中包括的文章都沒(méi)有納入在該研究中，因為我們只納入了最新的文獻。我們發(fā)現鎖定鋼板治療骨折的經(jīng)驗以及新技術(shù)的應用確實(shí)可以改善并發(fā)癥發(fā)生率。此外，在之前的評估中，并發(fā)癥發(fā)生率的計算可能并不完全準確，因為他們分析的病例數量較少。因此，本次審查的目的之一是在不犧牲文獻質(zhì)量的前提下盡可能多地包含最近的文章，這是我們通過(guò)在本研究中僅包含高質(zhì)量的文獻而完成的。

同樣值得討論的是，有大量的文獻描述了肱骨近端骨折的保守治療方法。關(guān)于并發(fā)癥的發(fā)生率以及與手術(shù)治療相關(guān)的費用，還有一些研究比較了手術(shù)和非手術(shù)治療的差異。Handoll等將患者隨機分為手術(shù)組和非手術(shù)組，發(fā)現手術(shù)治療并不能改善大多數患者的預后，并且不符合成本效益。這些研究支持了以下觀(guān)點(diǎn)：一些患者骨質(zhì)疏松明顯，鎖定板難以完全符合肱骨近端的力學(xué)特性。最常用的鋼板是SynthesPHILOS鋼板;然而，并非每篇文章都報道了他們使用的是哪種鋼板。這些鋼板的設計也不能防止內翻塌陷和繼發(fā)的斷釘等事件。相關(guān)生物力學(xué)研究表明內側支撐對于預防這些并發(fā)癥的重要性。

此研究尚有許多不足。首先，最短隨訪(fǎng)時(shí)間定為12個(gè)月，這可能造成了頭壞死發(fā)病率的低估。并非每篇文章都報道了了本研究中分析的每一個(gè)并發(fā)癥。這可能會(huì )導致結果的報告偏倚。此外，無(wú)論是基于證據水平，骨折類(lèi)型，方法還是使用的特定技術(shù)，文章的異質(zhì)性都無(wú)法完全避免。另外，我們沒(méi)有對并發(fā)癥發(fā)生率進(jìn)行薈萃分析。我們的目標是提供一個(gè)廣泛的并發(fā)癥概述以及相應的解決方法，以減少并發(fā)癥發(fā)生率。薈萃分析并不是我們的目標，因為我們無(wú)法對每項研究進(jìn)行同等比較，例如比較三部分骨折和四部分骨折。我們試圖突出表達每篇文章中最重要的結論。最后，更多地重視具有更高證據水平的文章也可能會(huì )導致結果偏倚。

結論

本評論所考慮的關(guān)于肱骨近端骨折鎖定鋼板主要并發(fā)癥的要點(diǎn)如下：

螺釘穿出關(guān)節面

在透視時(shí)要注意，在至少兩個(gè)垂直平面下確認螺釘不在盂肱關(guān)節內。

關(guān)節面外翻塌陷

確保內側柱完整。考慮使用同種異體骨移植物，自體骨移植物等。考慮放置內下方支撐螺釘。

肩峰下撞擊癥

確保鋼板與肩峰距離不要過(guò)近，根據骨折類(lèi)型估計頭壞死的風(fēng)險，軟組織剝離小心，盡量使用微創(chuàng )技術(shù)。