做了這么多頸椎手術(shù)，你真的確定療效好嗎?

　　頸椎退行性疾病手術(shù)治療的目的包括去除脊髓或神經(jīng)根壓迫，重建頸椎序列及穩定性。因此，長(cháng)期以來(lái)，脊柱疾患的療效評價(jià)一直針對上述治療目的采用不同的方法來(lái)實(shí)現。例如目前臨床上常用的基于影像學(xué)的頸椎生理曲度、活動(dòng)度、節段穩定性、植骨融合、減壓效果等物理及解剖學(xué)參數，以及評價(jià)神經(jīng)功能的日本骨科協(xié)會(huì )JOA17分法等。以上這些評估資料長(cháng)時(shí)間被認為是“硬資料”(harddata)，應該客觀(guān)地反映了脊柱疾患的治療效果。但是，隨著(zhù)對這些“硬資料”臨床實(shí)際價(jià)值研究的不斷深入，發(fā)現其與患者對治療結果主觀(guān)感受的相關(guān)性并不高。

　　這是為什么呢?

　　隨著(zhù)脊柱疾患治療水平的不斷提高，無(wú)論何種術(shù)式，在去除致病因素方面都取得了令人滿(mǎn)意的效果。但是，在臨床實(shí)際工作當中，有很多病人術(shù)后使用常用的生理、解剖學(xué)以及脊髓功能評價(jià)都得到非常理想的結果，如術(shù)后平片提示骨性壓迫解除徹底、曲度恢復正常，MRI顯示脊髓充分減壓，但是隨訪(fǎng)時(shí)患者仍然對術(shù)后的生活質(zhì)量不滿(mǎn)意，即癥狀緩解程度與患者治療后獲得的功能狀態(tài)不一致。

　　這到底是為什們呢?

　　癥狀是患者對“異常的軀體、情緒或認知狀態(tài)”的主觀(guān)體驗;而功能狀態(tài)是指個(gè)體能滿(mǎn)足基本日常生存需要，履行各種社會(huì )關(guān)系及家庭角色和義務(wù)，保持幸福和健康的心情與體魄等一系列日常生活的能力。其包括了以下兩方面內容：功能能力(functionalcapacity)和功能表現(functionalperformance)。功能能力表示一個(gè)人在軀體、生理、社會(huì )和精神方面完成日常活動(dòng)的最大能力;而功能表現是指人們在日常生存中實(shí)際完成的活動(dòng)，可通過(guò)極限運動(dòng)試驗來(lái)檢測個(gè)體功能能力的大小，通過(guò)日常生活的自評來(lái)反映功能表現的好壞。

　　所以，現在越來(lái)越多的脊柱外科醫師意識到，患者治療脊柱疾患的目的不再僅僅是去除病痛和改善功能障礙，也要求心理上的舒適和健全，能夠更好地恢復健康生活的狀態(tài)和能力。因此，以生活質(zhì)量評估為代表的“患者主觀(guān)性評估”，在脊柱疾患療效評估體系中的位置越來(lái)越重要。

　　生存質(zhì)量評價(jià)來(lái)自于患者對治療后各種體驗的主觀(guān)描述，受個(gè)體表達能力、心理因素、社會(huì )因素等多方面的影響,它的客觀(guān)性、重要性、有效性常常受到質(zhì)疑，相對于前文中的“硬資料”，被稱(chēng)為“軟資料”(softdata)。隨著(zhù)研究的不斷深入，“軟資料”評定脊柱疾患治療效果的可重復性、有效性或精確性,以及指標內容、評價(jià)方法與技術(shù)的實(shí)用性都作了很多與“硬資料”的對比研究，均得到了肯定的結論并已廣泛地在臨床中開(kāi)始應用。

　　新時(shí)代我們需要什么樣的療效評價(jià)手段?

　　隨著(zhù)健康觀(guān)的變化，醫學(xué)模式的轉變，使人們治療脊柱疾患的目的不再僅僅是去除病痛，而是要能夠完全恢復健康生活的狀態(tài)和能力。正是在這種觀(guān)念下，在手術(shù)治療領(lǐng)域產(chǎn)生很多新方法或者對原有的手術(shù)方式進(jìn)行了改進(jìn)，如非融合技術(shù)、微創(chuàng )技術(shù)、還有為減少術(shù)后軸性癥狀而對傳統頸后路手術(shù)術(shù)式的改進(jìn)等等。

　　這種突出以患者為治療過(guò)程的核心、更加全面地評價(jià)術(shù)后患者的生活狀態(tài)和社會(huì )適應能力的觀(guān)點(diǎn)，既是這些新技術(shù)、新方法應用或研究的出發(fā)點(diǎn)，也應作為衡量其結果的歸宿。

　　遺憾的是，我國在新技術(shù)、新方法的療效評價(jià)領(lǐng)域的認識較之國際上仍較為滯后。

　　筆者對比分析了國內和國際學(xué)術(shù)界關(guān)于頸椎病非融合手術(shù)治療結果評價(jià)方法選擇上的異同：檢索國內外脊柱外科領(lǐng)域具有重要影響力的專(zhuān)業(yè)期刊(國內為：《中國脊柱脊髓雜志》、《中華骨科雜志》、《中華外科雜志》、《脊柱外科雜志》、《頸腰痛雜志》、《臨床骨科雜志》;國外為：《Spine》、《Euro-Spine》、《Neurosurgery》、《JournalofBoneandJointSurgery》)2003年至2007年6月關(guān)于“頸椎人工椎間盤(pán)置換”的相關(guān)文獻。

　　結果顯示，9篇國內非融合技術(shù)的研究沒(méi)有1篇采用了反映患者主觀(guān)感受的評價(jià)方法，仍然以神經(jīng)功能和頸椎生理功能評價(jià)為主(圖1);而國外18篇研究則選擇了包括癥狀、神經(jīng)功能、頸椎生理功能及患者健康相關(guān)生活質(zhì)量評價(jià)在內的綜合評價(jià)體系(圖2)。

　　由此可見(jiàn)，我國在全面評價(jià)脊柱疾患療效的觀(guān)念方面與國外仍有較大的差距，而包括生存質(zhì)量評價(jià)在內的綜合評價(jià)體系應是我國脊柱疾患治療效果評價(jià)的發(fā)展方向。

　　你了解你的頸椎病患者術(shù)前有什么程度的功能障礙么?

　　筆者對主、客觀(guān)評價(jià)在中國脊髓型頸椎病患者手術(shù)治療上應用進(jìn)行了系列研究。分析了142例接受手術(shù)治療的脊髓型脊髓型頸椎病患者術(shù)前及術(shù)后3個(gè)月、1年和2年以上隨訪(fǎng)時(shí)的主客觀(guān)功能評價(jià)。

　　客觀(guān)評價(jià)為體現患者神經(jīng)功能的改良JOA評分(mJOA)，分為上肢、下肢、軀干感覺(jué)，上肢、下肢運動(dòng)和括約肌功能五個(gè)部分;主觀(guān)評價(jià)為生活質(zhì)量SF-36量表，共有8個(gè)維度。

　　術(shù)前在mJOA的評測中，上肢感覺(jué)、下肢運動(dòng)、下肢感覺(jué)和手指運動(dòng)的發(fā)生功能障礙的比率最高(表1)，這與MasaakiMachino在2012年于Spine雜志上的報道相結果基本一致。在SF-36的各個(gè)維度上，患者均較正常人群有著(zhù)不同程度的下降，其中尤以生理職能(RP)、社會(huì )功能(SF)、情感職能(RE)三個(gè)維度更為突出。可見(jiàn)脊髓型頸椎病患者術(shù)前不僅存在神經(jīng)功能障礙，心理、社會(huì )功能也有不同程度的影響。

　　你知道頸椎病患者術(shù)后恢復的規律么?

　　術(shù)后mJOA各項評分均有不同程度的改善，除外膀胱功能一項，其余各項具有顯著(zhù)改善，mJOA分數在術(shù)后16.4個(gè)月達到峰值。當以感覺(jué)、運動(dòng)和膀胱功能分類(lèi)進(jìn)行二元Logistic回歸分析結果顯示，術(shù)后三個(gè)月、術(shù)后一年，以及末次隨訪(fǎng)時(shí)康復均以感覺(jué)為主。另外感覺(jué)達到最大值的時(shí)間為11.6個(gè)月，而運動(dòng)功能達到最大值的時(shí)間為17.6個(gè)月，從中我們可以總結出中國脊髓型頸椎病患者術(shù)后感覺(jué)功能恢復較運用功能更早并以感覺(jué)功能恢復為主。

　　SF-36術(shù)后隨訪(fǎng)結果顯示：術(shù)后三個(gè)月時(shí)，患者的主觀(guān)評價(jià)改善與神經(jīng)功能的改善并不同步，原因可能為術(shù)后三個(gè)月時(shí)，患者雖然神經(jīng)功能有所改善，感覺(jué)和運動(dòng)功能較前有所患者，但是由于術(shù)后傷口疼痛，術(shù)后傷口對于活動(dòng)的限制等原因造成患者的四個(gè)心理維度評分均較術(shù)前無(wú)緩解，隨著(zhù)傷口的愈合，患者參與社會(huì )活動(dòng)的能力和強度的增加，患者在中長(cháng)期隨訪(fǎng)中生理功能、生理職能、社會(huì )功能和情感職能四項均較術(shù)前有顯著(zhù)改善，而這四個(gè)方面的改善也許正是患者在術(shù)前所期待的。

　　此外，我們還分析了主、客觀(guān)評價(jià)間的相關(guān)性。發(fā)現術(shù)后三個(gè)月時(shí)，客觀(guān)評價(jià)的改善主要與主觀(guān)評價(jià)SF-36量表中軀體功能維度的相關(guān)性高，患者對于自己生理功能，如上下樓梯，自己洗澡穿衣，完成正常工作等隨著(zhù)神經(jīng)功能的改善而好轉。隨著(zhù)恢復期的延長(cháng)，在術(shù)后一年時(shí)，與mJOA評分的改善相關(guān)的SF-36量表則兼具了軀體功能和心理功能的維度。在末次隨訪(fǎng)時(shí)，mJOA評分則與心理功能維度更加相關(guān)，說(shuō)明神經(jīng)功能的改善在經(jīng)歷較長(cháng)時(shí)間后，最終會(huì )使患者的心理功能得以改善。

　　術(shù)后癥狀改善到什么程度才叫“有效”?

　　目前關(guān)于臨床療效和生活質(zhì)量療效問(wèn)卷已逐漸取代發(fā)病率、死亡率等指標，在臨床工作中得到越來(lái)越廣泛的應用。原來(lái)關(guān)于患者術(shù)后療效的研究多采用術(shù)前與術(shù)后的對比，如配對T檢驗，Mann-whitneyU檢驗等方式來(lái)驗證術(shù)前術(shù)后患者評分來(lái)區分手術(shù)是否有效，但是患者間存在差異，不能一概而論。各類(lèi)量表可以評價(jià)患者的疼痛，功能障礙，和總體健康情況，但是各項評分的具體分值欠缺實(shí)際的臨床意義，難以真正的指導、或評價(jià)臨床工作。由于患者與患者間實(shí)際情況不盡相同，即使在相同的分數下，患者自身的體驗也不盡相同，難以通過(guò)具體分數來(lái)判斷治療是否有效。

　　最小臨床有效值(MCID.minimumclinicallyimportantdifference)就是在這樣的背景下出現的一個(gè)新概念。MCID的概念已經(jīng)被應用于確定各種疾病的臨床有效的評分閾值，MCID之前已經(jīng)被應用于評價(jià)手術(shù)患者，但是關(guān)于頸椎手術(shù)療效的應用還比較少見(jiàn)，所以我們研究了MCID應用于CSM患者中手術(shù)后療效的價(jià)值。

　　筆者收集了113名脊髓型頸椎病患者術(shù)前及術(shù)后一年隨訪(fǎng)的mJOA評分及SF-36評分，計算mJOA分數變化、mJOA改善率、PCS和MCS的SEM(standarderrorofmeasurement)，MDC(standarderrorofmeasurement)，MeanChange，并通過(guò)ROC(receiveroperatingcharacteristic)曲線(xiàn)分析，來(lái)量化患者的個(gè)人偏倚。

　　結果顯示，在本次關(guān)于CSM患者術(shù)后MCID的研究中，MCID的閾值確定很大程度上取決于方法的選擇，MDC方法是計算MCID最貼近臨床且最具統計學(xué)意義的方法，在該方法的計算下，PCS、MCS、mJOA變化值和mJOA改善率的MCID分別為5.16，3.43,2.08和31.37%，另外，在四個(gè)指標中，mJOA改善率是最有效、敏感的指標。