由于激素的日益廣泛使用，以及酗酒人群的不斷增加等因素，非創(chuàng )傷性股骨頭壞死（以下簡(jiǎn)稱(chēng)股骨頭壞死）已成為骨科領(lǐng)域常見(jiàn)且難治性疾病，是眾多學(xué)者關(guān)注研究的熱點(diǎn)之一。保留自身髖關(guān)節被視為治療的主要目標，但因其發(fā)病機制尚未完全清楚，故此臨床上無(wú)法實(shí)現針對病因的治療[1]。

　　以整體觀(guān)念和辨證論治為特點(diǎn)的中醫藥療法，理念上具有優(yōu)勢，是我國的一大特色，也是股骨頭壞死患者最常見(jiàn)、最容易接受的治療方式。但中醫藥是如何治療股骨頭壞死的？實(shí)際療效如何？尚存在不少誤解與爭議。

　　1.中醫藥治療股骨頭壞死療效是確切的。由于中醫藥治療股骨頭壞死具有無(wú)創(chuàng )傷、無(wú)痛苦、副作用少、方法簡(jiǎn)單、失敗后不影響人工關(guān)節置換等優(yōu)點(diǎn)，在我國是最容易被患者接受的治療方法，也是應用最普遍的方法，但對療效仍存在爭議，特別是不被多數西醫接受。已有相當多的臨床研究表明[2-5]，中醫藥治療的療效是確切的，但由于研究本身的難度以及樣本量、研究方法、隨訪(fǎng)時(shí)間、評價(jià)標準等方面仍存在不足，研究結論還難以令人信服；加之社會(huì )上也有些打著(zhù)中醫藥旗號進(jìn)行欺騙的，客觀(guān)上給中醫藥治療股骨頭壞死蒙上了陰影。長(cháng)期的臨床實(shí)踐證明，中醫藥防治股骨頭壞死的作用是客觀(guān)存在的，也是可以被重復的，對其療效全盤(pán)否定或不切實(shí)際的拔高都是錯誤的。本期陳衛衡等[6]采用前瞻性研究方案，觀(guān)察健脾活骨方治療早中期非創(chuàng )傷性股骨頭壞死的有效性及其特色;魏秋實(shí)等[7]回顧性分析了中醫藥治療股骨頭壞死的臨床療效，是同類(lèi)研究中質(zhì)量較高的研究報道，研究結論均肯定了中醫藥治療股骨頭壞死的療效，不足之處是隨訪(fǎng)時(shí)間尚短。

　　2.中醫藥治療股骨頭壞死取得確切療效是有前提的。這個(gè)前提就是要在完善的診療體系之中應用中醫藥，在診斷方法上不僅僅是望舌、切脈，而是將傳統的中醫辨證分型與現代影像檢查相結合，既要從整體上把握疾病的發(fā)展、轉歸及預后，又要加強對股骨頭壞死塌陷發(fā)生規律與塌陷本質(zhì)的全面正確認識，為此我們提出“圍塌陷期”新概念[8]，有助于認識“塌陷”這一關(guān)鍵病理改變。本期龐智暉等[9]將臨床和影像表現結合構建微觀(guān)辨證論治體系，為股骨頭壞死辨證論治提供了新的思路。而中醫藥治療強調早期應用，首選出現臨床癥狀（疼痛）前的MRI診斷階段;次選出現臨床癥狀（疼痛）前的CT診斷階段;再其次是已經(jīng)出現臨床癥狀（疼痛），但未發(fā)生塌陷的塌陷前期階段（MRI出現骨髓水腫、CT出現軟骨下皮質(zhì)斷裂，但未形成臺階），壞死類(lèi)型屬于JIC分型[10]A、B、C1型，或者已出現輕微塌陷（＜2mm）的B、C1型，但疼痛不嚴重、功能良好的患者。對于已經(jīng)出現疼痛的患者，建議用輪椅代步或扶拐行走以減少股骨頭受力，直至疼痛完全消失。在治療上不僅僅是煎服湯藥，而是以活血化瘀為主要大法，配合祛痰化濕、補益肝腎等遣方用藥。選擇經(jīng)過(guò)實(shí)驗、臨床研究，證實(shí)具有促進(jìn)壞死修復、促進(jìn)血管形成、改善血液循環(huán)的中藥復方，經(jīng)現代工藝制成的中成藥[2-3]，在辨證、辨病準確的前提下，需要守方守藥，長(cháng)期服用。我們的經(jīng)驗是整個(gè)療程通常需要兩年左右。

　　3.中醫藥治療過(guò)程既要重視影像學(xué)方面的改變，更要重視臨床癥狀與體征的動(dòng)態(tài)變化。我們的臨床研究表明，疼痛的發(fā)生與塌陷或頭內不穩定有關(guān)，軟骨退變與塌陷發(fā)生時(shí)間有關(guān)，跛行程度與疼痛或頭內外失穩程度有關(guān)，旋轉功能與頭臼匹配、軟骨穩定程度相關(guān)，當屈髖活動(dòng)明顯受限，通常提示股骨頭塌陷、軟骨退變、頭臼增生變形嚴重。因此開(kāi)始治療時(shí)或隨訪(fǎng)中出現疼痛嚴重、功能?chē)乐厥芟蕖Ⅴ诵忻黠@往往提示病情的加重或中醫藥治療困難;相反，如果疼痛雖然已經(jīng)發(fā)生數月，但仍可以正常行走，功能基本正常，或者經(jīng)過(guò)中醫藥治療6~12周，疼痛明顯緩解，功能、步態(tài)基本恢復正常，提示適用于中醫藥治療。

　　4.中醫藥治療股骨頭壞死結合現代醫學(xué)技術(shù)與方法，可以擴大保髖適應癥[11-12]。如配合打壓支撐植骨術(shù)可拓展用于已經(jīng)出現臨床癥狀(（疼痛），但未發(fā)生塌陷的塌陷前期（MRI出現骨髓水腫、CT出現軟骨下皮質(zhì)斷裂，但未形成臺階），壞死類(lèi)型屬于JIC分型C2型患者[13]；帶血管蒂骨瓣移植術(shù)與打壓植骨術(shù)配合，也適用于已出現塌陷(＜4mm）的B、C1型患者[14]。本期杜斌等[15]回顧性分析微創(chuàng )死骨清除打壓植骨腓骨支撐治療早中期股骨頭壞死，臨床效果顯著(zhù)，仍需進(jìn)一步隨訪(fǎng)，手術(shù)細節尚有提升空間。龐智暉等[16]基于三維重建和有限元定量分析，為確定個(gè)性化保髖手術(shù)指征和優(yōu)化保髖方案提供依據，但目前尚無(wú)法直接將有限元分析的實(shí)驗成果運用于臨床保髖治療。

　　5.中醫藥治療的潛在優(yōu)勢在于預防激素性股骨頭壞死。臨床研究已初步顯示補腎健骨法可有效預防激素性股骨頭壞死發(fā)生[17-18]。對長(cháng)期大劑量使用激素人群，有條件者可早期辨證使用活血化瘀、補腎健骨、祛痰化濕等中藥祛邪扶正，標本兼治，將有可能防止股骨頭壞死的發(fā)生。我們的經(jīng)驗是中藥需使用至激素停藥后6個(gè)月左右，MRI復查未出現壞死方可停用中藥。

　　6.科學(xué)評價(jià)中醫藥治療股骨頭壞死的療效。

　　原則：臨床評價(jià)與影像學(xué)評價(jià)必須兼顧，不可偏廢。臨床評價(jià)以疼痛緩解、功能改善為主。影像評價(jià)以X線(xiàn)片為主，結合MRI、CT檢查，內容包括：

　　(1)頭內穩定（說(shuō)明壞死修復程度，標準:X線(xiàn)片壞死區密度均勻增高，MRI沒(méi)有骨髓水腫或程度不超過(guò)1級，CT沒(méi)有負重區大范圍軟骨下斷裂）；

　　(2)關(guān)節穩定（關(guān)節沒(méi)有半脫位，說(shuō)明塌陷沒(méi)有對關(guān)節穩定性造成重要影響，標準:正位、蛙位片頭臼同心，相差小于2mm);

　　(3)頭臼匹配(確保頭臼均勻受力、延緩塌陷后軟骨退變速度，標準:股骨頭輕度塌陷但非馬鞍狀改變);

　　(4)關(guān)節間隙均勻并大致正常（反映關(guān)節軟骨狀態(tài)，預測遠期療效）。

　　中醫藥治療的著(zhù)眼點(diǎn)是壞死的修復，體現在疼痛的緩解、關(guān)節功能的改善。允許有一定程度的塌陷，但不影響關(guān)節整體的穩定性與頭臼匹配，因為在壞死充分修復的基礎上，人體對輕微的關(guān)節形變具有一定的適應能力[19]。

　　7.中醫藥治療股骨頭壞死的局限性。主要有療程漫長(cháng)，特別是對于已經(jīng)出現疼痛、或已經(jīng)塌陷的患者，限制負重的方式、時(shí)間與工作、生活有矛盾，患者依從比較困難;其次對于已經(jīng)塌陷的患者單純用中醫藥治療，由于不能糾正塌陷，要求達到?jīng)]有任何臨床癥狀的完全康復是不可能的，因此對于那些對生活質(zhì)量有很高要求的患者仍不能完全滿(mǎn)足。另外，對于療效的確切機理仍不十分清楚，某種程度也影響了學(xué)術(shù)界對中醫藥治療的普遍認同。

　　綜上可知，非創(chuàng )傷性股骨頭壞死是全身疾病的局部表現，從整體觀(guān)念、辨證施治角度來(lái)說(shuō)，中醫藥治療在理念上具有優(yōu)勢，也是我國的一大特色；中醫藥促進(jìn)壞死修復、緩解臨床癥狀的效果是確切的、可重復的，但機理是復雜的，同時(shí)必須嚴格把握適應證。中醫藥治療貴在早期，早至出現臨床癥狀前，一旦出現疼痛，首先要評估塌陷風(fēng)險與塌陷類(lèi)型，而不是不加選擇盲目應用中醫藥。中醫藥對于股骨頭壞死更好的前景有可能是對于激素性股骨頭壞死的預防，因此有必要對此作進(jìn)一步深入研究。