外踝骨折合并的內側副韌帶損傷：是否修復？

　　Lauge-Hanson旋后-外旋損傷是最常見(jiàn)的踝部損傷類(lèi)型，占所有踝部骨折的40%～75%，其常見(jiàn)的損傷為下脛腓韌帶損傷、外踝螺旋狀骨折和內側副韌帶損傷或內踝骨折，其中內側副韌帶損傷的發(fā)生概率較高。Hintermann等應用踝關(guān)節鏡評估了288例急性踝關(guān)節骨折患者，發(fā)現有40%的患者伴有三角韌帶損傷。但目前關(guān)于內側副韌帶是否需要手術(shù)修復尚存很大爭議。本文就外踝骨折合并內側副韌帶損傷的診治進(jìn)行簡(jiǎn)要論述，并重點(diǎn)闡述其手術(shù)修復指征。

　　1 外踝骨折合并內側副韌帶的診斷

　　踝關(guān)節內側副韌帶分為深層和淺層兩層。淺層包括脛彈簧韌帶、脛舟韌帶、脛距韌帶表層和脛跟韌帶，其中后兩束存在變異或缺失。淺層起維持距骨和踝關(guān)節穩定性、防止踝關(guān)節外翻和外旋的作用；深層由前脛距韌帶和后脛距韌帶組成，維持踝關(guān)節動(dòng)態(tài)穩定，在防止踝關(guān)節過(guò)度跖屈和外旋方面起主要作用。在旋后-外旋等損傷暴力時(shí)，可能導致外踝骨折合并內側副韌帶損傷。對于外踝骨折，X線(xiàn)片即可確診；但對于內側副韌帶損傷，常需要結合局部查體體征、普通X線(xiàn)片、應力X線(xiàn)片、MRI等手段才能確定診斷。其中，內踝附近的瘀斑、腫脹和壓痛等體征在診斷三角韌帶損傷的敏感性只有20%～56%，特異性為71%～97%。而外旋應力位X線(xiàn)片內側空間＞4mm且大于距小腿關(guān)節間隙1mm可以診斷有三角韌帶深層斷裂。Michelson等提出的重力檢查方法，在急診對于判定踝關(guān)節內側結構的完整性上也有較高的準確性。最近的研究表明，MRI在判斷內側副韌帶損傷的準確率不低于術(shù)中應力位X線(xiàn)片診斷，可作為判斷內側副韌帶損傷的較好方法。在條件許可時(shí)，踝關(guān)節鏡可用于確診有無(wú)內側副韌帶損傷。

　　2 外踝骨折合并內側副韌帶損傷時(shí)修復內側副韌帶的指征

　　傳統觀(guān)點(diǎn)認為，外踝骨折合并內側副韌帶損傷時(shí)，只要踝關(guān)節復位良好，恢復踝關(guān)節內側間隙后三角韌帶可通過(guò)瘢痕愈合修復。只有在復位固定外踝骨折后，應力位下內側間隙仍大于距小腿關(guān)節間隙1mm以上，提示損傷內側副韌帶嵌頓影響內側復位時(shí)，才需修復內側副韌帶。但這些文獻均為Ⅳ級證據，且部分患者后來(lái)出現內踝疼痛、不穩、創(chuàng )傷后關(guān)節炎和復位丟失等。

　　近年，更多的研究表明，外踝骨折合并深層內側副韌帶損傷時(shí)，需要修復損傷的韌帶。主要證據有：

　　(1)瘢痕組織修復三角韌帶后，因抗張力強度差，易松弛，出現踝關(guān)節繼發(fā)性?xún)葌忍弁矗瑢е滦凶卟环€及“打軟腿”現象，嚴重者出現后足外翻等畸形。

　　(2)三角韌帶對踝關(guān)節的穩定具有重要作用。腓骨截骨和下脛腓韌帶切斷后，如三角韌帶深層斷裂，則踝關(guān)節在各個(gè)平面上運動(dòng)均發(fā)生改變，跖曲時(shí)可導致踝關(guān)節外旋脫位；如三角韌帶無(wú)斷裂，踝關(guān)節的軸向旋轉將不發(fā)生改變。Femino等用新鮮尸體標本對脛距關(guān)節外旋應力測試進(jìn)行研究發(fā)現，三角韌帶斷裂后，距骨與內踝間隙明顯增寬，踝關(guān)節內側出現明顯不穩定，驗證了三角韌帶為維持踝關(guān)節內側穩定的主要結構；他們認為三角韌帶斷裂后斷端回縮，兩斷端間隙瘢痕填充后韌帶松弛，抗張力強度差，易導致踝關(guān)節內側不穩定，如確認斷裂，應手術(shù)修復。

　　(3)筆者的研究顯示，外踝骨折合并深層內側副韌帶損傷沒(méi)有接受韌帶修復的患者，盡管踝部骨折復位和固定良好，星形偏移平衡測試顯示其本體覺(jué)平衡明顯低于94例單純踝部骨折的患者；同時(shí)，其Cumberland踝部不穩定評分也明顯低于單純單純踝部骨折的患者。這些結果提示，外踝骨折合并深層內側副韌帶損傷時(shí)，不修復內側副韌帶會(huì )破壞患者的本體感覺(jué)，進(jìn)而導致踝部慢性不穩定的發(fā)生率增加。2013年9月～2015年7月，對于9例此類(lèi)患者采用鉚釘帶線(xiàn)骨-腱修復損傷的韌帶，并在術(shù)后采用以本體覺(jué)訓練為主的綜合運動(dòng)康復，發(fā)現其星形偏移平衡測試結果和Cumberland踝部不穩定評分基本接近對照組水平。因而筆者認為，對于外踝骨折合并深層內側副韌帶損傷時(shí)，應修復韌帶，并在術(shù)后進(jìn)行運動(dòng)康復，以更好地促進(jìn)患者的功能水平。

　　最近，Hsu等通過(guò)對比分析美國橄欖球協(xié)會(huì )踝部骨折伴有急性?xún)葌雀表g帶淺層損傷時(shí)修復和不修復淺層韌帶的效果，結果表明，修復淺層韌帶的運動(dòng)員恢復良好，均恢復原運動(dòng)水平，無(wú)踝部疼痛和不穩定等并發(fā)癥。筆者認為，對于運動(dòng)員，淺層韌帶損傷應該被認為是一種獨特的損傷，需要手術(shù)修復。綜上，筆者推薦外踝骨折合并內側副韌帶損傷時(shí)，出現以下情況應修復內側副韌帶:(1)復位固定外踝后，內側應力位下內側間隙仍＞4mm或比距小腿關(guān)節間隙1mm以上時(shí)；(2)術(shù)前或術(shù)中證實(shí)有深層內側副韌帶損傷時(shí)；(3)運動(dòng)員或對運動(dòng)要求較高時(shí)，即使是合并淺層內側副韌帶損傷，也應給予修復。

　　3 外踝骨折合并內側副韌帶損傷時(shí)修復內側副韌帶的方法

　　一般在復位固定外踝骨折后采用縫合錨釘修復三角韌帶。通常采用內側前下切口，顯露后根據三角韌帶深層斷裂的部位不同選擇不同的修復方法。對從內踝側撕裂者，于內踝用2mm鉆頭由遠端向近端斜向平行鉆3個(gè)孔，孔距為5mm，孔道長(cháng)1.2～1.5mm，用肌腱縫合線(xiàn)呈2個(gè)“U”形穿過(guò)骨孔，將韌帶撕脫端縫合于內踝，再用2-0可吸收線(xiàn)加強縫合。對位于距骨體部?jì)葌戎裹c(diǎn)斷裂者，在距骨內側面三角韌帶止點(diǎn)的兩邊打入2枚骨錨，縫合修復韌帶斷端。中部斷裂非常少見(jiàn)，此時(shí)可直接縫合斷裂的韌帶兩端。

　　4 術(shù)后康復

　　最近研究表明，約有40%的踝部扭傷致內側副韌帶損傷患者會(huì )發(fā)生慢性踝關(guān)節不穩定，主要原因為內側副韌帶損傷時(shí)，深感覺(jué)受損，導致本體感覺(jué)性不平衡增加，進(jìn)而容易發(fā)生踝關(guān)節功能不穩。因而，對于單純內側副韌帶損傷患者，多主張需要進(jìn)行增強本體感覺(jué)的功能訓練。外踝骨折合并內側副韌帶損傷時(shí)，修復的韌帶可獲得良好愈合，但仍需要綜合性的功能訓練，以促進(jìn)良好的功能康復。

　　其訓練的主要內容包括：(1)炎性期(術(shù)后3d內)的踝泵鍛煉和肢體下垂訓練；(2)修復期(術(shù)后4～14d)的關(guān)節活動(dòng)度訓練、腓腸肌和比目魚(yú)肌牽拉訓練、踝周肌肉肌力訓練、本體感覺(jué)訓練(從睜眼單腿站立過(guò)渡到閉眼單腿站立訓練)；(3)重塑期(術(shù)后15d～3個(gè)月)的增強本體感覺(jué)訓練(平衡板和運動(dòng)中的本體感覺(jué)訓練等)。