踝關(guān)節前方撞擊綜合征的治療

2015-09-28 來(lái)源：健客網(wǎng)社區標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：理論上，踝關(guān)節前方撞擊綜合征疼痛的原因并非骨贅本身所致，而是來(lái)源于骨贅間受壓的炎性軟組織。踝關(guān)節用力背伸活動(dòng)時(shí)，這些軟組織成分在關(guān)節前方遠端的脛骨與距骨之間受到擠壓，其反復受傷可能導致滑膜肥厚、滑膜下纖維組織形成及炎性細胞浸潤。去除骨贅可恢復前方空間，減少軟組織受壓產(chǎn)生癥狀的可能。

　　踝關(guān)節撞擊綜合征為疼痛綜合征，其特征是活動(dòng)時(shí)前踝疼痛，慢性前踝疼痛常與踝關(guān)節前方產(chǎn)生脛－距骨贅有關(guān)。

　　病因

　　學(xué)者們曾認為，關(guān)節囊－韌帶結構的反復牽拉，導致了骨贅（牽拉骨贅）的形成。其依據是骨贅多見(jiàn)于運動(dòng)員，而運動(dòng)員經(jīng)常進(jìn)行反復的極度跖屈踝關(guān)節運動(dòng)。此理論假設了關(guān)節囊止點(diǎn)位于前方軟骨邊緣，即骨贅生長(cháng)部位。但近期研究顯示，前方關(guān)節囊止點(diǎn)并不位于骨贅產(chǎn)生部位，而是位于骨贅近端；踝關(guān)節內側間室骨贅形成與慢性踝關(guān)節不穩定密切相關(guān)，骨贅形成另一病因是反復的微損傷。

　　理論上，踝關(guān)節前方撞擊綜合征疼痛的原因并非骨贅本身所致，而是來(lái)源于骨贅間受壓的炎性軟組織。踝關(guān)節用力背伸活動(dòng)時(shí)，這些軟組織成分在關(guān)節前方遠端的脛骨與距骨之間受到擠壓，其反復受傷可能導致滑膜肥厚、滑膜下纖維組織形成及炎性細胞浸潤。去除骨贅可恢復前方空間，減少軟組織受壓產(chǎn)生癥狀的可能。

　　臨床表現

　　典型病例：年輕患者，有反復內翻扭傷史，臨床表現為運動(dòng)后前踝疼痛、腫脹和輕度背伸受限，查體時(shí)在前方關(guān)節線(xiàn)處捫及特征性壓痛，當踝關(guān)節輕度跖屈時(shí)捫及骨贅，診斷為踝關(guān)節前方撞擊綜合征。如果觸診時(shí)疼痛主要位于前內側，即可診斷為前內側撞擊；如果壓痛主要位于前外側，即可診斷為前外側撞擊。

　　影像學(xué)檢查

　　標準的前后位和側位X線(xiàn)片可用來(lái)檢測距骨、脛骨或兩者前方的骨贅。然而，由于踝關(guān)節解剖結構的原因，僅攝標準X線(xiàn)片大多不能發(fā)現踝關(guān)節前方撞擊綜合征患者前內側骨贅。如果踝關(guān)節前內側骨贅在術(shù)前未被檢測出，術(shù)中就更難被發(fā)現，因為滑膜反應常會(huì )遮擋骨贅，使得關(guān)節鏡下探查出現漏診。

　　vanDijk教授推薦攝斜位（又稱(chēng)前內側撞擊位）X線(xiàn)片檢測脛骨和距骨的前內側骨贅。攝片時(shí)投照光束向頭側傾斜45°，同時(shí)踝關(guān)節跖屈外旋30°。臨床上踝關(guān)節常規的正側位X線(xiàn)片常不能顯示脛骨前內側和距骨前內側骨贅，而在前內側撞擊位X線(xiàn)片上則能有所發(fā)現，從而做出正確診斷，因此應推薦應用。

　　典型病例：對踝關(guān)節前方持續疼痛患者先攝常規正側位X線(xiàn)片，結果呈陰性，未發(fā)現明顯骨贅；再攝前內側撞擊位X線(xiàn)片，X線(xiàn)片上出現脛骨遠端前內側及距骨前內側骨贅并經(jīng)關(guān)節鏡手術(shù)證實(shí)。

　　手術(shù)技術(shù)

　　患者平臥位，患側臀部稍微墊高，患側足跟置于手術(shù)臺邊緣。手術(shù)醫生通過(guò)倚住患者腳底使踝關(guān)節處于極度背伸位。

　　先取前內側入路，切開(kāi)皮膚，用蚊式彎血管鉗鈍性分離皮下層。在踝關(guān)節極度背伸時(shí)插入關(guān)節鏡鞘，裝上關(guān)節鏡后，向關(guān)節內注入生理鹽水。為正確定位前外側入路，將1個(gè)腰椎管穿刺針頭從外側第3腓骨肌處插入，注意避免損傷腓淺神經(jīng)外側支。用探針觸診遠端脛骨前緣和距骨頸。將踝關(guān)節置于背伸位，打開(kāi)前方工作空間（圖5）。使用大直徑的刨削器去除骨贅及增生的滑膜組織。

　　術(shù)中采用踝關(guān)節極度背伸位，不使用牽引。與牽引下踝關(guān)節鏡手術(shù)操作相比，其優(yōu)點(diǎn)有：①背伸踝關(guān)節使得距骨藏于關(guān)節內，從而保護了距骨負重區軟骨不受醫源性損傷；②踝關(guān)節置于背伸位，前方關(guān)節囊松弛，工作空間增大，便于操作，也便于置入大尺寸的關(guān)節鏡器械；③踝關(guān)節置于背伸位置，前方血管神經(jīng)束在關(guān)節腔內注水后遠離工作空間，不易受到損傷；④牽引下前關(guān)節囊緊張，使得骨贅辨認更困難。

　　術(shù)后康復

　　術(shù)后使用加壓繃帶，4～5D后可部分負重。鼓勵患者積極背伸踝關(guān)節，建議在術(shù)后2～3D每小時(shí)反復鍛煉多次。

　　手術(shù)效果

　　自20世紀80年代后期以來(lái)，許多學(xué)者發(fā)表了踝關(guān)節前方撞擊綜合征關(guān)節鏡手術(shù)的回顧性研究，結果顯示優(yōu)良率為57％～67％不等。vandijk教授的團隊前瞻性地記錄了62例踝關(guān)節前方撞擊綜合征連續病例，均實(shí)施了關(guān)節鏡手術(shù)，術(shù)后2年無(wú)關(guān)節間隙狹窄的患者總體優(yōu)良率為90％，而有關(guān)節間隙狹窄的患者總體優(yōu)良率僅50％；術(shù)后2年無(wú)關(guān)節間隙狹窄的患者在疼痛、腫脹、工作能力及運動(dòng)能力評分上得分更高；長(cháng)期隨訪(fǎng)（平均術(shù)后6．5年）顯示，無(wú)關(guān)節間隙狹窄的患者（0級、Ⅰ級）總體優(yōu)良率為83％，有關(guān)節間隙狹窄的患者（Ⅱ級）總體優(yōu)良率為52％。然而，術(shù)前必須要告知患者關(guān)節鏡手術(shù)的局限性，以及需再次接受其他手術(shù)的可能性。

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