肩周炎的發(fā)病機制與治療進(jìn)展

2014-11-06 來(lái)源：健客網(wǎng)社區標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：肩關(guān)節周?chē)缀?jiǎn)稱(chēng)肩周炎，是中老年人的常見(jiàn)疼痛疾病，多發(fā)生在五十歲左右，又稱(chēng)為五十肩，由于引起整個(gè)關(guān)節僵硬、活動(dòng)困難稱(chēng)為凍結肩，肩強直是特征性表現之一。好發(fā)于中年女性，屬于自限性疾病，目前國內外認為主要原因是肩關(guān)節囊組織粘連所引起。

　肩關(guān)節周?chē)缀?jiǎn)稱(chēng)肩周炎，是中老年人的常見(jiàn)疼痛疾病，多發(fā)生在五十歲左右，又稱(chēng)為五十肩，由于引起整個(gè)關(guān)節僵硬、活動(dòng)困難稱(chēng)為凍結肩，肩強直是特征性表現之一。好發(fā)于中年女性，屬于自限性疾病，目前國內外認為主要原因是肩關(guān)節囊組織粘連所引起。作者根據實(shí)踐總結認為，肩周炎其病理基礎是由于臂叢神經(jīng)的廣泛病變粘連，根本不存在肩關(guān)節囊組織粘連。是在原有臂叢神經(jīng)病變基礎上，常因勞累、著(zhù)涼、外傷、酗酒、內分泌紊亂等而誘發(fā)，主要是由于腋腔里的某些分支病變加劇，神經(jīng)內部物質(zhì)大量外滲，殃及鄰近神經(jīng)，引起劇烈肩臂疼痛、肩關(guān)節功能障礙和繼發(fā)肩關(guān)節周?chē)嚓P(guān)組織退變的現象。通過(guò)手法對病變神經(jīng)粘連的松解分離，癥狀很快消失，功能絕大多數完全可以康復，作者對肩周炎發(fā)生機制、治療給予總結，并且對一些相關(guān)問(wèn)題提出個(gè)人看法，供同道參考。

　　1臨床資料

　　1.1相關(guān)解剖

　　腋腔位于臂上部和胸側壁之間，是由肌肉圍成的錐形腔隙，為上肢與頸部間血管、神經(jīng)通路，腋腔內的神經(jīng)為臂叢的鎖骨下部，圍繞在腋動(dòng)脈周?chē)纬蓛取⑼鈧仁秃笫杭∑ど窠?jīng)、胸外側神經(jīng)、正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、胸內側神經(jīng)、前臂內側皮神經(jīng)、橈神經(jīng)、腋神經(jīng)、肩胛下神經(jīng)、胸背神經(jīng)、胸長(cháng)神經(jīng)等神經(jīng)，肩周疼痛常有肩胛上神經(jīng)、鎖骨上神經(jīng)參與。

　　1.2發(fā)病機制

　　急慢性肩臂疼痛主要是由于臂叢神經(jīng)在下行過(guò)程中長(cháng)期與鄰近組織反復摩擦、牽拉容易導致慢性損傷病變，神經(jīng)外膜屏障被破壞后，神經(jīng)內物質(zhì)（神經(jīng)營(yíng)養因子）外滲，刺激神經(jīng)外膜感受器引發(fā)疼痛；神經(jīng)營(yíng)養因子作為化學(xué)物質(zhì)侵蝕鄰近組織發(fā)生病變，并且與神經(jīng)發(fā)生粘連；與神經(jīng)粘連的病變組織長(cháng)期釋放物質(zhì)通過(guò)外膜破損處進(jìn)入神經(jīng)體內部，致使神經(jīng)纖維變性及功能異常，導致相應受支配的肌群出現緊張或痙攣，并引起其所支配的肌肉出現營(yíng)養障礙以及神經(jīng)粘連帶來(lái)的功能活動(dòng)下降，發(fā)生廢用性肌萎縮，肌腱韌帶鈣化、關(guān)節囊組織變性、肩關(guān)節骨質(zhì)增生等系列病理變化。由于神經(jīng)通道失去正常滑動(dòng)，致使肩關(guān)節各個(gè)方向活動(dòng)受限，活動(dòng)時(shí)牽拉、摩擦或撕裂神經(jīng)粘連部位立即引起劇烈疼痛的發(fā)生。

　　肩周炎好發(fā)于40歲以后勤勞者，大部分患者在慢性頸肩臂疼痛基礎上，常因勞累、著(zhù)涼、外傷、酗酒、內分泌紊亂等而誘發(fā)。主要是因腋腔內部某一臂叢神經(jīng)外膜發(fā)生較大面積病變，神經(jīng)營(yíng)養因子大量外滲，連累鄰近神經(jīng)，活動(dòng)時(shí)神經(jīng)之間發(fā)生摩擦、粘連，隨著(zhù)病變加劇，殃及眾多臂叢神經(jīng)分支，出現廣泛的肩臂疼痛，根據癥狀主要累及腋神經(jīng)、橈神經(jīng)、肩胛下神經(jīng)。由于腋腔某些臂叢神經(jīng)病變導致肩關(guān)節功能障礙，繼發(fā)更多的臂叢神經(jīng)發(fā)生粘連，常在斜角肌間隙、鎖骨下、胸小肌間隙、腋腔、肩胛上切跡、四邊孔、整個(gè)三角肌間隙、外側肱骨外科頸和手臂分布區域等處發(fā)生粘連。

　　在眾多臂叢神經(jīng)病變中，肩周炎的最主要是累及依次為腋神經(jīng)、橈神經(jīng)、肩胛下神經(jīng)和肩胛上神經(jīng)。【1】腋神經(jīng)病變以后在四邊孔、三角肌下發(fā)生粘連導致整個(gè)三角肌痙攣疼痛，前三角肌區域疼痛更明顯，嚴重者整個(gè)三角肌呈僵化狀態(tài)；【2】橈神經(jīng)病變以后在外側肱骨外科頸處發(fā)生粘連，限制肱骨旋轉，致使后背困難，并且出現橈神經(jīng)支配區域的疼痛麻木；【3】肩胛下神經(jīng)病變與肩胛下肌粘連，并且引起該肌痙攣，導致上舉困難；【4】由于肩部位活動(dòng)功能下降，很容易繼發(fā)大部分臂叢粘連，特別是肩胛上神經(jīng)肩胛切跡處大面積發(fā)生粘連，使肩胛骨移動(dòng)受到明顯限制，其肩峰分支粘連以后限制肩關(guān)節部分活動(dòng)功能；以上四支神經(jīng)病變粘連以后，導致肩部僵化、手臂不能上舉、外展、后背困難并引發(fā)劇烈疼痛的主要原因。

　　1.3臨床表現及體格檢查

　　在慢性頸肩臂疼痛的基礎上突然逐日加重，肩關(guān)節活動(dòng)功能急劇下降，特征性表現為患側手臂不能后背和上舉困難，同時(shí)肩部發(fā)生劇痛，常伴有手臂麻木、畏風(fēng)怕冷等癥狀，主要疼痛以喙突為中心的前、中三角肌區域，此處疼痛非常突出，手臂稍微被動(dòng)活動(dòng)立即發(fā)生鉆心疼痛。嚴重者將影響睡眠，肩部稍微碰撞立即引發(fā)劇烈疼痛，久病者臂叢神經(jīng)支配區域的肌肉發(fā)生萎縮。體格檢查：在斜角肌間隙、鎖骨下、胸小肌間隙、腋窩、肩胛上切跡、四邊孔、外側肱骨外科頸、橈神經(jīng)溝等神經(jīng)分布走向有敏感壓痛，以及肩關(guān)節主動(dòng)和被動(dòng)功能下降，并且誘發(fā)劇烈肩臂疼痛。

　　2治療原理和目的

　　治療目的是使病變神經(jīng)在神經(jīng)之間、肌肉間隙、肌骨間隙與其粘連部分松解開(kāi)來(lái)，恢復神經(jīng)外膜生理完整性，以及神經(jīng)、肌肉各自滑動(dòng)度和生理功能。

　　3治療方法和經(jīng)過(guò)

　　肩臂部位根據神經(jīng)解剖采取一些特殊體位來(lái)完成，手臂沿神經(jīng)干支在肌骨間隙進(jìn)行松解，細小神經(jīng)一般摸不到要通過(guò)對肌間隙和肌骨間隙進(jìn)行松解分離達到目的。【1】神經(jīng)松解手法：是作者自己摸索的非創(chuàng )傷性治療神經(jīng)病變粘連的方法，在不同的解剖位置選擇手法，利用醫者拇指、合并指（食指與中指）、掌尖、肘尖等骨突部位對病變粘連的神經(jīng)進(jìn)行剝離松解。鎖骨下、胸小肌間隙、腋腔內、四邊孔、整個(gè)三角肌間隙、外側肱骨頸等肩周炎常見(jiàn)粘連位置，松解時(shí)一般伴有強烈疼痛，要根據病人忍痛耐受來(lái)施展力度，開(kāi)始1~3次疼痛反應強烈，3~6次以后疼痛逐漸減輕，癥狀也逐漸消失。每隔5~7天復治一次，頸肩臂每次約20~30分鐘，12次為一個(gè)療程，病變范圍少恢復能力較快者6~12次就可以達到理想效果。【2】封閉治療：配有適量激素以及神經(jīng)營(yíng)養藥物10~15cm，注射在喙突下胸小肌間隙和附近壓痛點(diǎn)，能夠很好控制疼痛，切勿注入肩關(guān)節腔內部，每周注射一次，1~3次適可而止，不必盲目使用。【3】適當配合肩關(guān)節功能鍛煉，目的是恢復神經(jīng)正常滑動(dòng)，防止再度粘連。

　　4對相關(guān)問(wèn)題的看法

　　4.1臂叢干、束病變：在肩周炎形成之前，一般都有慢性頸肩臂疼痛史，其原因是由于臂叢干、束發(fā)生慢性病變導致的，干、束病變后與橫突溝、斜角肌發(fā)生粘連產(chǎn)生癥狀；臂叢干、束病變與手臂的長(cháng)期牽拉損傷有密切關(guān)系，是導致肩臂慢性疼痛的主要原因，并逐漸發(fā)展致臂叢神經(jīng)分支病變，出現根性疼痛、麻木、肌肉緊張痙攣等癥狀，在臨床上常被誤判為是根性壓迫或診斷為神經(jīng)根型頸椎病。

　　4.2.年齡、體力勞動(dòng)因素：肩周炎為什么大都發(fā)生在四十歲以后，三十～四十歲群體也有發(fā)生，以體力勞動(dòng)者為多，其原因是由于臂叢神經(jīng)長(cháng)期慢性病變，逐漸發(fā)展積累的結果，在四十歲以前臂叢神經(jīng)病變一般還不夠達到發(fā)生肩周炎的極點(diǎn)；體力勞動(dòng)者使神經(jīng)牽拉次數、摩擦增多，容易造成對臂叢神經(jīng)外膜的慢性損傷，發(fā)生更多機會(huì )的肩臂疼痛。

　　4.3切誤人關(guān)節腔治療：肩周炎的病理基礎是周?chē)窠?jīng)病變，是沿線(xiàn)神經(jīng)外膜與鄰近組織的粘連，根本不是肩關(guān)節囊組織粘連，目前這是個(gè)很大的誤區。

　　4.4肩周炎的自愈：在慢性病變時(shí)期，機體的自我恢復使腋腔里臂叢神經(jīng)逐漸修復，滲出物減少，神經(jīng)間粘連在日常不在意的活動(dòng)中粘連部分逐漸分離，肩周炎癥狀在不知不覺(jué)中消失，大部分功能隨之恢復。

　　4.5出現肩部眾多疾病名稱(chēng)：由于疼痛集中在前、中三角肌區，覆蓋下面眾多軟組織，常以肩袖損傷（岡上肌、岡下肌、肩胛下肌、小圓肌）、肩峰撞擊綜合征、肩關(guān)節不穩，肱二頭肌腱鞘炎、粘連性關(guān)節囊炎、岡上肌炎、喙突炎等眾多疾病名稱(chēng)出現，由于對臂叢神經(jīng)外膜病變認識不足，診斷與治療目前一直都是盲目進(jìn)行。

　　4.6肩周炎與肩周疼痛概念區分：肩周炎是由于腋腔內臂叢神經(jīng)病變互相摩擦和粘連引起的，肩關(guān)節功能活動(dòng)發(fā)生障礙并引發(fā)劇烈疼痛；平常肩周急慢性疼痛，大部分是由于臂叢神經(jīng)散發(fā)病變和其他原因引起，其肩關(guān)節功能活動(dòng)基本正常，也無(wú)劇痛癥狀出現。

　　5小結

　　腋腔內部解剖的特殊性是肩周炎發(fā)生的前提條件，臂叢神經(jīng)分支病變以后神經(jīng)之間發(fā)生摩擦或者粘連，大量神經(jīng)內部物質(zhì)外滲，是產(chǎn)生廣泛肩臂劇烈疼痛和肩關(guān)節功能障礙的主要原因，主要累及腋神經(jīng)、橈神經(jīng)和肩胛下神經(jīng)。肩周炎絕對不是肩關(guān)節囊內組織粘連，而是臂叢神經(jīng)急慢性病變和粘連，這點(diǎn)作者在實(shí)踐中完全可以肯定，采用手法剝離神經(jīng)粘連，恢復臂叢神經(jīng)外膜生理完整性，癥狀很快消失，絕大部分患者功能完全可以康復。作者由于身在基層沒(méi)有條件開(kāi)展尸體解剖和軟組織外科手術(shù)研究，肩周炎在腋腔內殃及臂叢神經(jīng)分支需要更加詳細解剖描述，許多地方需要廣大學(xué)者更深入地研究。

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