兒童急性呼吸窘迫綜合征的急救

急性呼吸窘迫綜合征是指在嚴重感染、休克、創(chuàng )傷及燒傷等非心源性疾病過(guò)程中，肺毛細血管內皮細胞和肺泡上皮細胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)和肺泡水腫，導致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容積減少、肺順應性降低、嚴重的通氣/血流比例失調為病理生理特征，臨床上表現為進(jìn)行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)上表現為非均一性的滲出病變。

一、病因

1肺源性

肺炎（細菌、病毒、真菌、支原體等）、誤吸、溺水、吸入煙霧中毒、肺挫傷、機械通氣和肺栓塞等直接損傷肺部。

2肺外源性

膿毒癥休克、創(chuàng )傷、燒傷、大量輸血、藥物中毒、彌散性血管內凝血、急性胰腺炎和代謝性疾病等間接損傷肺部。

二、發(fā)病機制

發(fā)病機制仍不太清楚，受多種因素影響。某些因素直接損傷肺泡-毛細血管膜，更多的情況是原發(fā)疾患和誘因是遠離肺臟的，通過(guò)全身炎癥反應綜合征、代償性抗炎反應綜合征、肺巨噬細胞的始動(dòng)作用、“二次打擊”、炎癥介質(zhì)的誘導性釋放以及肺臟的易感性等機制引起ARDS。

三、診斷

1癥狀

ARDS起病急且隱匿，癥狀容易被原發(fā)病掩蓋。常在原發(fā)病癥狀出現后6～72小時(shí)突然出現呼吸急促、困難，呈進(jìn)行性加重，發(fā)紺等缺氧癥明顯，且一般吸氧不能緩解。

2體征

早期肺部可無(wú)體征，隨病情進(jìn)展可出現濕啰音、管狀呼吸音或局部呼吸音減低。

3實(shí)驗室檢查

（1）血氣分析：早期以低氧血癥為主，PaCO2降低，呈呼吸性堿中毒。晚期CO2潴留，呈混合性酸中毒。

（2）胸部X線(xiàn)檢查：早期僅有肺紋理增粗及少許片影，繼之出現大片間質(zhì)和實(shí)質(zhì)浸潤、肺不張，病灶間肺充氣正常，后充氣過(guò)度。晚期病變可大片融合或呈“白肺樣改變”。

4鑒別診斷

（l）支氣管肺炎合并呼吸衰竭：多以呼吸道感染起病，病情進(jìn)展較ARDS慢，胸片多為一側為主的肺實(shí)質(zhì)浸潤，血氣可呈低氧血癥，逐漸進(jìn)展可有CO2潴留。經(jīng)抗感染、氧療、支持療法逐漸恢復。

（2）心源性肺水腫：常有心臟或腎臟病史和體征，或有過(guò)量過(guò)快輸液史。患兒可突然發(fā)生呼吸困難，咳血性泡沫樣痰，發(fā)紺較ARDS輕，肺部啰音出現早，胸部X線(xiàn)片顯示心影增大，肺門(mén)兩側片狀陰影。經(jīng)控制輸液、利尿、強心和給氧治療有效。

四、治療

1治療原發(fā)病

如抗感染、抗休克等。

2呼吸支持

（1）NCPAP：早期肺損傷的小嬰兒可先試用NCPAP。

（2）氣管插管行機械通氣：ARDS病人宜早期氣管插管，在肺保護性通氣策略下給予常規機械通氣，維持最佳PEEP。

（3）氣管插管指征：FiO2≥0.5，PaO2＜60mmHg。

（4）機械通氣模式：

1）壓力控制+PEEP（PCV+PEEP）。

2）容量控制+PEEP（VCV+PEEP），原則：小潮氣量，高頻率，低壓力。

3）最佳PEEP判斷標準：最佳動(dòng)脈血氣、最大氧運輸、壓力-容量曲線(xiàn)下拐點(diǎn)、最大肺靜態(tài)順應性、胸部CT肺膨脹最佳時(shí)的PEEP值。

4）其他通氣方式：壓力控制-吸呼反比通氣+PEEP（PC-IRV+PEEP），壓力調節容量控制(PRVC)。

（5）允許性高碳酸血癥：通常在3～5天內逐漸使PaCO2在60～100mmHg，pH達到可接受范圍7.20～7.25，PaO2＞80mmHg。如氧分壓低可增加PEEP值、延長(cháng)通氣時(shí)間等。

（6）高頻通氣：當常頻機械通氣難于有效改善氧合，或為達到更好的人機協(xié)調，可使用高于正常呼吸4倍以上頻率(＞60次/分)和非常小的潮氣量(1～5ml/kg)進(jìn)行通氣，目前常用高頻震蕩通氣(HFOV)。

3血管活性藥物

合并心功能不全或PEEP較高時(shí)，常需使用血管活性藥物，如多巴胺、多巴酚丁胺等。詳見(jiàn)感染性休克診療常規。

4水、電解質(zhì)及酸堿平衡

（1）在維持血壓正常的前提下，適當限制液量。

（2）HCT宜在35%～40%，以保證紅細胞攜氧能力并不致血液黏稠。

（3）利尿劑：常用呋塞米，每次1～2mg/kg，靜脈注射。

（4）監測電解質(zhì)與血氣，保持內環(huán)境穩定。

5腎上腺皮質(zhì)激素

可根據病情酌情使用，如感染性休克等引起的ARDS，疑有或確定有腎上腺皮質(zhì)功能不全時(shí)可使用小劑量激素，常用氫化可的松或甲潑尼松龍。

劑量：

氫化可的松：每天3～5mg/kg，靜脈注射，每6～8個(gè)小時(shí)１次。

甲潑尼松龍：每天1～2mg/kg，靜脈注射，每天１次或每12個(gè)小時(shí)１次。

6對癥治療

（1）控制體溫。

（2）充分鎮靜，必要時(shí)應用肌肉松劑，常用藥物見(jiàn)表2。

（點(diǎn)擊圖片即可放大觀(guān)看↓↓）

7其他

（1）抗凝治療：ARDS常合并DIC，可使用抗凝治療。常用小劑量肝素，5～10U/（kg﹒h），持續靜脈滴注。

（2）營(yíng)養支持：保證熱卡，控制血糖。胃腸功能存在的ARDS患兒均應經(jīng)口、鼻胃管或鼻空腸管進(jìn)行全胃腸或部分胃腸喂養；對于不能經(jīng)胃腸喂養的患兒則采取靜脈營(yíng)養，并盡早恢復胃腸喂養。

8密切監護

（1）基本生命體征：心率、呼吸頻率與節律、血壓、持續經(jīng)皮氧飽和度（TcSO2）、心電監護等，每小時(shí)記錄1次。

（2）水、電解質(zhì)平衡：每12～24小時(shí)應查血電解質(zhì)、血糖1次，記錄每小時(shí)液體出入量。

（3）血流動(dòng)力學(xué)監測：必要時(shí)可放置橈動(dòng)脈導管和中心靜脈置管，持續監測動(dòng)脈血壓及CVP，并每小時(shí)記錄。

（4）呼吸系統監測：持續監測呼氣末二氧化碳分壓，每2小時(shí)記錄呼吸機參數，每6～12小時(shí)查1次動(dòng)脈血氣，每天1次胸部X線(xiàn)片檢查。

（5）肺力學(xué)參數監測：肺動(dòng)態(tài)順應性與靜態(tài)順應性監測，氣道阻力，壓力—容量環(huán)和流速—容量環(huán)監測。

8新技術(shù)應用

酌情選用NO吸入，俯臥位通氣，ECMO，PS替代療法等。

五、并發(fā)癥及處理

1氣壓傷

及時(shí)調整呼吸機條件，胸腔穿刺或胸腔閉式引流。

2肺炎

防治感染，注意無(wú)菌操作。

六、預防

針對病因進(jìn)行防。