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重癥手足口病患兒臨床特征再探討

2017-12-07 來(lái)源:健客社區  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:由于部分重癥病例患兒并非由EV71感染所致,也可很快發(fā)展成神經(jīng)源性肺水腫、肺出血、腦干腦炎等危重狀態(tài),進(jìn)而短時(shí)間起死亡。
  手足口病為腸道病毒感染引起的常見(jiàn)傳染病,消化道和呼吸道是重要的傳播途徑,6歲以下小兒多發(fā)。其中少部分患兒為重癥病例,可出現腦炎、腦膜炎、脊髓炎、心肌炎等,可能很快出現神經(jīng)源性肺水腫、肺出血、循環(huán)衰竭、嚴重腦干腦炎等危重狀態(tài),進(jìn)一步導致患兒死亡。盡管我國原衛生部先后發(fā)布《手足口病診療指南(2010年版)》(本文以下簡(jiǎn)稱(chēng)為指南,收錄在《兒科常見(jiàn)疾病診療常規》系列叢書(shū))以及《腸道病毒71型(EV71)感染重癥病例臨床救治專(zhuān)家共識(2011年版)》(本文以下簡(jiǎn)稱(chēng)為共識,收錄在《兒科常見(jiàn)疾病診療常規》系列叢書(shū)),但如何早期識別重癥手足口病例仍然缺乏快速實(shí)用的方法。
 
  由于部分重癥病例患兒并非由EV71感染所致,也可很快發(fā)展成神經(jīng)源性肺水腫、肺出血、腦干腦炎等危重狀態(tài),進(jìn)而短時(shí)間起死亡。近年來(lái)由于臨床醫生以及家長(cháng)的重視,手足口病重癥病例正逐年減少,手足口病疫苗也已經(jīng)處于研制階段,但早期識別重癥病例患兒并進(jìn)行相應的處理措施以控制或阻斷其向“心肺功能衰竭”發(fā)展的“瀑布式”炎癥反應過(guò)程仍然是降低手足口病重癥病例患兒死亡率、致殘率,并減少住院床日、費用的關(guān)鍵。
 
  重癥手足口病患兒采用咽拭子PCR技術(shù)分離出的病毒大部分為EV71病毒,但也存在一部分柯薩奇A16型以及其他腸道病毒陽(yáng)性的病例,這說(shuō)明EV71雖然是引起重癥手足口病的主要病原體,并不是唯一的病原體。翻閱文獻,其他腸道病毒如科薩奇病毒A組6型(CA6)、埃可病毒30型(Echo30)等也可導致患兒出現重癥手足口病表現。
 
  指南及共識提出了手足口重癥病例的診斷參考標準以及早期識別指標,但由于手足口病原學(xué)的多樣性以及病情變化的差異性,其中許多指標已屬于危重表現。
 
  文獻曾報道過(guò)新生兒罹患手足口病甚或發(fā)展為重癥手足口的病例。6月以?xún)葖雰壕哂衼?lái)自于母體的多種抗體,一般不易被感染,手足口病發(fā)病率較低;但由于其自身免疫系統發(fā)育尚未完善,容易合并有先天性心臟病、營(yíng)養不良、貧血等,各器官臟器功能尚未成熟,承受疾病打擊能力較差,故一旦發(fā)病,則很容易快速進(jìn)展而成為重癥病例,甚至危重癥病例。
 
  大部分手足口重癥病例出現了嚴重高血壓,但目前國內外對于小兒高血壓的判定標準尚無(wú)統一指標,共識也只是指明了5歲以下小兒的嚴重高血壓定義。目前臨床醫生多根據患兒年齡來(lái)判定其正常血壓,即:嬰兒平均收縮壓=(月齡x2+68)mmHg,≥1歲兒童平均收縮壓=(歲x2+80)mmHg,舒張壓=2/3收縮壓來(lái)判定。而2015版的《諸福棠實(shí)用兒科學(xué)第8版》更僅僅指出“高血壓值在新生兒>90/60mmHg,學(xué)齡兒童>120/80mmHg,下肢血壓較上肢血壓高10-20mmHg”作為臨床判定小兒高血壓的標準。測量血壓時(shí)采用避免患兒劇烈運動(dòng)或哭鬧并可以閃卡、燈光、語(yǔ)言等吸引患兒注意力的方式并多次測量后取平均值進(jìn)行記錄,有效的提高了所測結果的準確性及可靠性。我們發(fā)現重癥手足口病患兒血壓升高為其重要的臨床特征,特提出如下小兒手足口病高血壓警戒標準以早期識別重癥手足口病患兒(不含新生兒):1月-2歲:收縮壓>105mmHg,舒張壓>60mmHg;2歲-5歲:收縮壓>110mmHg,舒張壓>70mmHg;≥5歲:收縮壓>115mmHg,舒張壓>75mmHg。
 
  部分手足口重癥病例患兒入院時(shí)出現了心率減慢、血壓降低等心血管?chē)乐厮ソ叩谋憩F。大多數重癥手足口病患兒早期心率增快、血壓增高,但隨著(zhù)病情的進(jìn)展,心血管系統受損程度的加重,出現心血管功能?chē)乐厮ソ邥r(shí),患兒心率、血壓反而出現下降,并可能在短時(shí)間內出現心跳、呼吸停止,因此對于重癥手足口病患兒來(lái)說(shuō),心率的減慢、血壓的下降往往更提示其病情及其危重。這點(diǎn)在指南和共識中也有所體現。因此,臨床醫生在診治手足口病患兒時(shí)除了要重視患兒心率是否增快、血壓是否增高,更應注意其心率是否異常減慢、血壓是否異常降低,以及時(shí)發(fā)現可能隨之出現的心跳停止。
 
  手足口患兒血常規檢查,指南及共識中也均提到重癥病例白細胞計數(WBC)明顯升高。但對比分析重癥患兒白細胞計數以及中性粒細胞計數機百分比發(fā)現中性粒細胞比值的升高相較于WBC升高對判斷手足口病情的嚴重程度更為有益,這一方面提示了手足口重癥患兒早期全身炎癥反應的嚴重程度,另一方面又提示了手足口病重癥患兒細胞免疫功能因受病毒毒素抑制而降低,非特異性炎癥反應進(jìn)而增強。
 
  所有手足口病患兒均應符合手足口病診斷標準,即于手、足或臀部以及口腔出現皰疹、斑(丘)疹等表現,但臨床工作中我們發(fā)現許多患兒出現了典型的易驚、肢體抖動(dòng)等神經(jīng)系統受累甚至于肺水腫、肺出血等心肺功能衰竭的危重表現,但僅有口腔粘膜或咽峽部皰疹或粘膜疹而手、足或臀部皮膚不明顯,對此類(lèi)患兒,指南不建議診斷為手足口病。臨床醫生通常診斷為皰疹性咽峽炎。其中的部分患兒病情進(jìn)展可出現手、足或臀部的皮疹或皰疹,而成為典型的手足口病例。而目前國人對于手足口病的重視程度逐年升高,對其疾病進(jìn)展可能出現的危重情況均有所了解,而對于皰疹性咽峽炎則知之甚少,因此對于上述患兒僅診斷為皰疹性咽峽炎難以引起家長(cháng)足夠的重視,當病情出現進(jìn)展時(shí)不易取得其理解。故對于上述僅有口腔粘膜或咽峽部皰疹或粘膜疹而手、足或臀部皮膚不明顯的患兒,如果病原學(xué)證據缺如時(shí),可診斷為“疑似手足口病例”,不診斷為皰疹性咽峽炎,同時(shí)再次行病原學(xué)檢查,密切隨診,向家屬解釋清楚病情,然后根據復診情況確定或排除手足口病。
 
  早期識別手足口病重癥病例并給以正確及時(shí)的處理是減少死亡率、后遺癥率的關(guān)鍵。由于小兒生理機能的特殊性、體格檢查時(shí)不能完全配合、手足口病原的多樣性等多種因素的影響,制定可以快速實(shí)用的判定手足口重癥病例患兒評分量表顯得尤為重要,這正是本研究即將開(kāi)展的項目。
 
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