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小兒幾種常見(jiàn)危重癥狀的識別

2017-12-04 來(lái)源:最新最權威兒科常見(jiàn)疾病診療常規  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:皮膚:皮膚血流灌注減少是休克的早期體征,尤其是毛細血管豐富的指趾端。可有皮膚干冷、發(fā)花等;嚴重時(shí)可出現花紋甚至瘀斑。
  1、休克的識別:休克的本質(zhì)就是組織低灌注所導致的一系列生理病理變化。請關(guān)注本公眾號后查看歷史消息收看本公眾號獨家錄制的《兒童膿毒性休克(感染性休克)診治專(zhuān)家共識(2015版)視頻講解》
 
  (1)心率
 
  小兒心輸出量主要隨心率增加而增加。但在低氧血癥時(shí),新生兒常常表現為心動(dòng)過(guò)緩,而年長(cháng)兒最初表現為心動(dòng)過(guò)速。在心動(dòng)過(guò)速不能維持足夠組織氧合時(shí),接著(zhù)發(fā)生組織缺氧、高碳酸血癥引起的酸中毒,進(jìn)而導致心動(dòng)過(guò)緩,心輸出量減少。
 
  (2)血壓
 
  血壓取決于心輸出量和體循環(huán)阻力。當心輸出量降低,如果代償性血管收縮,血壓可維持在正常范圍。心動(dòng)過(guò)速和心肌收縮力的增加將維持正常心輸出量,因此休克早期的血壓可是正常的或偏低。在這些代償機制缺乏時(shí),就會(huì )出現低血壓,從而使休克進(jìn)入晚期和失代償階段。患兒可能即將發(fā)生心跳呼吸停止,臨床醫生必須高度境警惕。
 
  (3)體循環(huán)灌注
 
  ①脈搏評估:細數、無(wú)力、無(wú)法觸及?
 
  ②皮膚:皮膚血流灌注減少是休克的早期體征,尤其是毛細血管豐富的指趾端。可有皮膚干冷、發(fā)花等;嚴重時(shí)可出現花紋甚至瘀斑。
 
  ③面色:輕:蒼白;重:青灰
 
  ④肢溫:輕:手足發(fā)涼、甲床輕度發(fā)紺;重:涼近膝、肘,甲床明顯發(fā)紺
 
  ⑤毛細血管再充盈時(shí)間(CRT):輕:1—3秒;重:>3秒
 
  (4)腦
 
  腦低灌注的臨床表現取決于腦缺血的程度和持續時(shí)間。當缺血性腦損害突然發(fā)生時(shí),有些神經(jīng)受損表現先于意識喪失之前,可出現肌張力消失,全身性驚厥和瞳孔散大。
 
  當缺血性腦損害逐漸發(fā)生,典型的神經(jīng)系統表現也逐漸出現。意識改變可以表現為煩躁不安、嗜睡、神志淡漠、意識模糊甚至昏迷。
 
  腦可耐受缺氧的時(shí)間僅為數分鐘,且神經(jīng)細胞為不可再生細胞,因此腦復蘇在危重患兒搶救治療中具有重要的意義。
 
  (5)腎臟
 
  尿量是反映腎功能的一個(gè)良好指標,其多少和腎小球濾過(guò)率與腎血流量呈正相關(guān)。但在患兒初入院時(shí),由于父母的忽視,常常難以估計患兒近期的確切尿量,因此對于危重患兒,一定要置尿管,待排干膀胱尿量后,連續觀(guān)察其確切尿量以評估腎灌注。正常小兒平均每小時(shí)尿量常>2ml/kg。在無(wú)腎臟疾病的患兒,每小時(shí)尿量<1mg/kg常常是腎灌注差或低血容量的表現。
 
  2、哮喘持續狀態(tài)的識別
 
  (1)患兒煩躁不安,被迫采取端坐位。
 
  (2)呼吸急促。
 
  (3)喘息,呼氣性呼吸困難,雙肺哮鳴音。
 
  (4)輔助呼吸肌收縮。
 
  (5)肺過(guò)度通氣。
 
  (6)心動(dòng)過(guò)速。
 
  (7)出大汗(氣道高反應、呼吸費力、做功增加)
 
  3、呼吸功能識別
 
  (1)呼吸的次數或深度:呼吸過(guò)緩往往預示著(zhù)幾分鐘內呼吸停止。單純性呼吸急促引起代償性呼吸性堿中毒。
 
  (2)呼吸節律:異常的點(diǎn)頭狀呼吸、嘆氣樣呼吸、雙吸氣、抽泣樣呼吸等。
 
  (3)呼吸力學(xué):①點(diǎn)頭狀呼吸;②鼻翼扇動(dòng),三凹征;③哼聲或吭吭;吸氣相延長(cháng)通常伴有喘息,是胸腔內氣道阻塞的特征,如,毛細支氣管炎、哮喘、肺水腫和胸腔內異物。呼氣相延長(cháng)常常表明上呼吸道也就是大氣道的阻塞。
 
  4、心血管功能的識別
 
  (1)心率:疾病初期往往因為代謝增加而造成心動(dòng)過(guò)速,隨著(zhù)病情的進(jìn)展最終出現心動(dòng)過(guò)緩。
 
  (2)皮膚和粘膜的顏色和溫度
 
  (3)心肺功能的快速識別(ABC評價(jià)三角)
 
  A.氣道開(kāi)放:是否能獨立維持開(kāi)放、需要調節/輔助去維持開(kāi)放
 
  B.呼吸:速率、力學(xué)、胸凹、哼聲、輔助肌
 
  C.循環(huán):心率、血壓、中央脈搏的容量/強度,周?chē)}搏存在/消失,容量/強度,皮膚灌注(毛細血管再充盈時(shí)間、溫度、顏色、花紋);中樞神經(jīng)系統灌注(反應性:清醒、對聲音有反應、對疼痛有反應、無(wú)反應);肌張力,瞳孔大小。
 
  5、急腹癥
 
  (1)闌尾炎
 
  患兒哭鬧不安,在輕拍或顛簸腹部時(shí)哭鬧加劇,出現拒振、拒拍、拒按現象,以右中下腹為主,腹肌緊張,年長(cháng)兒可有反跳痛。部分患兒無(wú)明顯定位體征。患兒可同時(shí)出現發(fā)熱、嘔吐(初為反射性嘔吐,后為膽汁性)、煩躁、倦怠嗜睡、拒食等。血象檢查提示:白細胞升高,中性85%以上,C反應蛋白明顯升高。
 
  (2)急性腸套疊
 
  ①患兒多為嬰幼兒,陣發(fā)性哭鬧,間歇安靜,部分患兒既往有腸套疊病史。
 
  ②嘔吐:早期為胃內容物,爾后有膽汁;晚期為糞渣。
 
  ③血便:起病6—8小時(shí)后,可見(jiàn)果醬樣大便,自然排出或肛檢排出。
 
  ④腹部腫塊:安靜時(shí)腹部有時(shí)可觸及臘腸樣腫塊。
 
  (3)小兒腸梗阻
 
  ①腹痛:起病急,開(kāi)始輕,漸加重陣發(fā)性,若為絞窄性腸梗阻,腹痛呈持續性、陣發(fā)性加劇。
 
  ②嘔吐:胃內容物——膽汁——糞渣。
 
  ③腹脹:高位梗阻,嘔吐頻繁,腹脹不明顯,低位梗阻,腹脹明顯。
 
  ④肛門(mén)停止排氣排便。
 
  ⑤腹部體征:腹脹,腸型,腸鳴音活躍、亢進(jìn),甚至氣過(guò)水音,早期無(wú)腹肌緊張,無(wú)固定壓痛,有血運障礙后可有腹肌緊張、壓痛等。
 
  ⑥全身情況:早期單純性腸梗阻全身情況無(wú)明顯改變,當梗阻時(shí)間長(cháng)或有絞窄時(shí)全身情況可出現惡化。部分腹瀉患兒可于腹瀉后出現麻痹性腸梗阻。
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