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小兒麻醉常用方法

2017-11-24 來(lái)源:健客社區  標簽: 掌上醫生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:吸入麻醉誘導無(wú)需靜脈穿刺,避免了穿刺給小兒帶來(lái)的恐懼和痛苦,是10歲以下小兒的首選方式,除非患兒處于飽胃狀態(tài),或者已經(jīng)留置有靜脈針。
  小兒由于其獨特的解剖和生理特點(diǎn),在麻醉時(shí)容易出現氣道梗阻或呼吸抑制,其麻醉的首要原則就是選用可以保持氣道通暢、方便控制呼吸的麻醉方式,所以幼兒主要采用插入氣管導管或者喉罩的全身麻醉。但是建議每例患兒盡量復合局部麻醉,以減少全麻藥用量,改善術(shù)后鎮痛的效果。某些短小手術(shù),或者年長(cháng)兒,可以酌情選擇局部麻醉。
 
  (一)全身麻醉的誘導
 
  麻醉誘導可按全身麻醉藥進(jìn)入人體內途徑不同,分為吸入麻醉、靜脈麻醉兩大類(lèi),必要時(shí)可利用口服、直腸灌注、滴鼻或者肌內注射等途徑給全身麻醉藥或鎮靜藥,對誘導起輔助作用。因為小兒自6個(gè)月大開(kāi)始,與父母分開(kāi)時(shí)會(huì )感到不安和焦慮,多數稍大的小兒則對手術(shù)和麻醉產(chǎn)生恐懼心理,所以許多小兒在離開(kāi)父母、進(jìn)入手術(shù)室前因恐懼和焦慮而哭鬧或者掙扎,這些情緒反應或者失控的行為不僅影響小兒的心理健康,還給麻醉操作帶來(lái)困難。有條件可以采用家長(cháng)陪伴麻醉誘導和麻醉蘇醒,麻醉誘導時(shí)適當予以藥物輔助(咪噠唑侖糖漿口服或者右美托咪定滴鼻等),這樣盡量減少精神損害,使小兒術(shù)后行為異常的發(fā)生率降低。小兒麻醉已經(jīng)從過(guò)去的僅僅讓患兒“無(wú)身體疼痛”轉變?yōu)橥瑫r(shí)注重患兒“無(wú)心理創(chuàng )傷”。
 
  吸入麻醉誘導無(wú)需靜脈穿刺,避免了穿刺給小兒帶來(lái)的恐懼和痛苦,是10歲以下小兒的首選方式,除非患兒處于飽胃狀態(tài),或者已經(jīng)留置有靜脈針。但是吸入誘導相對較慢,需要循序漸進(jìn)、因人而異的技巧,不應簡(jiǎn)單粗暴。術(shù)前使用咪噠唑侖以后,大多數小兒都易于接受面罩誘導。目前常用的吸入全麻藥是七氟烷,它起效較快,對呼吸道的刺激較小,一般不會(huì )在誘導時(shí)引起喉痙攣。小兒經(jīng)七氟烷誘導意識消失后,會(huì )出現片刻的躁動(dòng),不過(guò)持續的時(shí)間很短,此時(shí)應避免疼痛刺激,否則會(huì )誘發(fā)喉痙攣,需等待至患兒平靜后方可進(jìn)行靜脈穿刺。大多數小兒吸入七氟烷后會(huì )出現呼吸抑制、心動(dòng)過(guò)緩和劑量依賴(lài)性的低血壓,只要及時(shí)發(fā)現并正確處理則無(wú)大礙。
 
  靜脈麻醉誘導則快速簡(jiǎn)便,常用的靜脈全麻藥是丙泊酚3~6mg/kg靜脈注射后可迅速使小兒的意識消失。丙泊酚的誘導劑量一次給入可引起中樞性的呼吸抑制,分次給藥可減少其發(fā)生率。對于低血容量和有心肌病的患兒,丙泊酚可引起明顯的心血管功能抑制。丙泊酚可能導致注射部位劇烈的疼痛,選擇大靜脈注射、混合或者注射前使用利多卡因可以減少疼痛的發(fā)生率。此外,小兒丙泊酚誘導時(shí)可發(fā)生不自主運動(dòng),故誘導時(shí)須注意防護,以免發(fā)生意外。
 
  無(wú)論如何麻醉誘導,均應按小兒的年齡和體重準備合適的器械,如喉鏡、面罩、氣管導管等,誘導必須在基本的監護下進(jìn)行,阿托品、琥珀膽堿以及喉罩也應處于備用狀態(tài),以防小兒突然出現心動(dòng)過(guò)緩、低血壓、喉痙攣或者插管困難。
 
  誘導成功后,即可酌情經(jīng)靜脈給予其他藥物,如0.3~0.6mg/kg羅庫溴銨以麻痹、松弛骨骼肌或者3~10μg/kg芬太尼以進(jìn)一步加深麻醉,直至插入氣管導管或者喉罩,并確認可以通暢、有效地控制呼吸。
 
  (二)全身麻醉的維持
 
  麻醉維持常采用單純吸入麻醉、靜脈麻醉或兩者聯(lián)合應用,還可根據手術(shù)部位和麻醉醫生的技能復合局部麻醉。麻醉維持階段要平衡使用各種麻醉藥物,如吸入、靜脈麻醉藥、阿片類(lèi)藥、肌松藥等的合理使用,達到良好的鎮靜、鎮痛、肌松(必要時(shí)),根據手術(shù)刺激強度合理調整麻醉深度,同時(shí)需做好通氣管理、容量管理、保溫以及監護等各個(gè)方面的工作,注意對心、肺、腦、腎和消化道等重要臟器的保護。對于6個(gè)月以上的小兒,可以借助腦電雙頻指數監測來(lái)監測意識狀態(tài),維持適當的麻醉深度。
 
  1.通氣管理
 
  各種麻醉藥、肌松藥等對呼吸均有不同程度的抑制,所以全身麻醉時(shí)大多需要通過(guò)麻醉機進(jìn)行機械控制通氣。常用壓力控制模式通氣,以防出現容量控制模式的氣壓傷,有利于氣體在肺內的均勻分布,也便于補償因為呼吸回路的彈性和無(wú)效腔帶來(lái)的潮氣量損失。對于肺部病變嚴重、通氣困難的小嬰兒,最好能使用性能更好的治療用呼吸機。通氣時(shí)應避免無(wú)意義的過(guò)度通氣,否則不僅容易導致肺損傷,而且過(guò)低的二氧化碳分壓會(huì )引起組織血管收縮,減少組織(特別是大腦)的氧供,不利于手術(shù)的預后。
 
  短小體表手術(shù)(一般在30分鐘以?xún)龋┗虿恍栎^深麻醉的手術(shù),可以不使用肌松藥,麻醉期間可以保留自主呼吸,但應密切觀(guān)察氧合和二氧化碳蓄積情況,一旦有異常即應進(jìn)行控制呼吸,最好使用沒(méi)有活瓣的小兒呼吸回路,減少小兒呼吸肌的做功,防止其出現疲勞,尤其在新生兒和小嬰兒。無(wú)論控制呼吸還是自主呼吸,如無(wú)必要不應使用純氧,吸入氧濃度一般控制在20%~50%的水平,以防氧化應激和氧自由基對神經(jīng)系統造成損傷。對于長(cháng)時(shí)間的手術(shù),特別是新生兒和早產(chǎn)兒手術(shù),其中樞神經(jīng)和視網(wǎng)膜對氧化應激敏感,保持較低的吸入氧濃度顯得尤為重要。
 
  2.容量管理
 
  維持血容量是保證組織氧供和循環(huán)功能穩定的重要基礎,與手術(shù)安全和手術(shù)預后密切相關(guān)。術(shù)中輸液應包括術(shù)前禁食失液量、生理需要量、第三間隙損失量和術(shù)中失血失液量。
 
  手術(shù)中由于出血、血管張力改變或者回心血量減少等原因,常常需要額外的容量擴充,該需要量只能視實(shí)際情況而定,容量需求較大時(shí)還應輸入膠體。大量輸血應補充鈣、鎂,并注意保護凝血功能。如果患兒病情復雜,僅靠維持血容量不能保持循環(huán)功能的穩定,則需要使用正性肌力藥物和血管活性藥物以保證組織氧供。
 
  3.保溫
 
  手術(shù)中如不注意保溫,小兒容易出現嚴重的低體溫,因為其體表面積相對較大,散熱面積也相對較大,每單位體積的散熱量可以達到成人的3~4倍,而且皮下脂肪較少,所以手術(shù)中熱量丟失迅速而嚴重。此外,室溫低、手術(shù)范圍廣、麻醉狀態(tài)以及大量輸液等均可使小兒體溫下降。體溫降低直接抑制中樞神經(jīng)系統,使麻醉恢復延遲,影響術(shù)后呼吸功能的恢復。低體溫還損害凝血功能,加劇應激反應,強烈收縮血管,使組織缺氧并發(fā)生酸中毒。小兒保溫需要聯(lián)合采取多種方法,如控制環(huán)境溫度、減少身體裸露、加熱輸入的液體以及使用加熱毯等,單一的措施往往效果并不理想。
 
  4.監護
 
  最重要的監護手段是麻醉醫生連續、密切的觀(guān)察以及反復的評估,最基本的監測工具是聽(tīng)診器。小兒胸壁較薄,心音和呼吸音往往非常清晰,所以聽(tīng)診器在小兒麻醉中的作用很大。
 
  任何麻醉必須具備心電圖、無(wú)創(chuàng )血壓和脈搏氧飽和度三項基本監測。此外最好還能監測體溫、尿量、吸入氧濃度、麻醉氣體濃度和呼氣末二氧化碳。對于體型大小各異的小兒患者而言,監護工具的型號尺寸至關(guān)重要,特別是血壓袖帶、脈搏氧飽和度儀的探頭必須使用小兒專(zhuān)用產(chǎn)品,否則不能保證監測數據的穩定和準確。大型的手術(shù)則可選用更為復雜的監測手段,如血氣分析、有創(chuàng )動(dòng)脈血壓、中心靜脈壓甚至食管超聲監測等。
 
  (三)局部麻醉
 
  局部麻醉具有鎮痛和肌肉松弛作用,其抑制應激反應的效果也優(yōu)于大劑量的阿片類(lèi)藥物,有利于術(shù)后臟器功能的恢復。全麻復合局部麻醉不僅可以顯著(zhù)減少阿片類(lèi)藥物的使用量,縮短蘇醒過(guò)程,還可以使小嬰兒發(fā)生術(shù)后呼吸暫停的機會(huì )減少。小兒在使用局部麻醉時(shí),通常復合全身麻醉。值得注意的是,實(shí)施這種復合麻醉時(shí),不得由于少用了全麻藥(通常是吸入麻醉藥)而在該進(jìn)行氣管插管或喉罩維持氣道的小兒不實(shí)施有效的保持氣道通暢的措施。
 
  局部麻醉包括各種椎管內麻醉和神經(jīng)叢阻滯,均可用于小兒,其中以骶管阻滯最為常用。小兒骶管阻滯操作簡(jiǎn)單,阻滯范圍廣泛,而且不良反應相對少見(jiàn)。也可使用超聲或者神經(jīng)刺激儀引導下神經(jīng)阻滯,大大提高阻滯成功率,降低并發(fā)癥。
 
  會(huì )陰部手術(shù)或15kg以下小兒的下腹部或者下肢手術(shù)可以使用骶管阻滯,常用的藥物為含腎上腺素的0.125~0.25%布比卡因或者羅哌卡因,用量一般為1ml/kg。不過(guò)通常需要在深度鎮靜下或者麻醉誘導后方可進(jìn)行骶管穿刺,以免小兒因疼痛掙扎而將局麻藥誤注入血管甚至損傷脊髓,引起嚴重后果。術(shù)中為防止小兒焦慮,可使用少量鎮靜劑。
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