梅毒檢測方法的現狀！

　　梅毒檢測方法的現狀

　　梅毒是一種全球分布的系統性性傳播疾病。梅毒的病原體是蒼白螺旋體（Treponemiapallidum，TP）。人是梅毒的唯一傳染源，主要傳播途徑主要有性傳播、血液傳播和母嬰傳播3種，可侵犯人體全身器官，臨床表現分為一期梅毒、二期梅毒、三期梅毒和潛伏梅毒，既能產(chǎn)生各種各樣的癥狀和體征，又可多年無(wú)癥狀而呈潛伏狀態(tài)，對人類(lèi)健康危害極大。2010年《新英格蘭醫學(xué)雜志》報道，中國不到1h就增加1例先天梅毒。

　　一、梅毒的實(shí)驗室檢測方法及存在問(wèn)題

　　梅毒的臨床實(shí)驗室檢測方法較多，概括起來(lái)分為梅毒的病原體檢查、梅毒的血清免疫學(xué)檢查和梅毒的核酸檢查3大類(lèi)。

　　(一)病原體檢查即梅毒螺旋體檢查，采用暗視野顯微鏡檢查或直接免疫熒光試驗(directfluorescentantibodytest，DFA)，在顯微鏡下觀(guān)察梅毒螺旋體的特征性形態(tài)和運動(dòng)方式。該方法是診斷早期現癥最直接的方法，但由于受到患者用藥、檢測儀器狀態(tài)和檢測人員技能等條件的制約，本方法實(shí)際檢出率并不高。未檢測到梅毒螺旋體，并不能排除患梅毒的可能性。本方法費時(shí)費力，也不適用于梅毒的大規模篩查。

　　(二)血清免疫學(xué)檢查

　　1．非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗：檢測患者血清中宿主針對機體組織破壞后暴露的脂抗原或者螺旋體表面的脂質(zhì)產(chǎn)生的非特異性抗類(lèi)脂抗原的抗體(反應素)。檢測方法包括：快速血漿反應素環(huán)狀卡片試驗(rapidplasmaregaincardtest，RPR)；甲苯胺紅不加熱血清試驗(toluidineredunheatedserumtest，TRUST)；性病研究實(shí)驗室試驗(venerealdiseaseresearchlaboratorytest，VDRL)；不加熱血清反應素試驗(unheatedserumreagintest，USR)。目前最常用的是RPR和TRUST。

　　由于在治療過(guò)程中反應素滴度可呈動(dòng)態(tài)變化，非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗常用于臨床療效觀(guān)察、復發(fā)或再感染的檢查。同時(shí)，由于該方法操作簡(jiǎn)便、快速，成本低，特別適合基層應用和人群調查。此類(lèi)方法的缺點(diǎn)是反映不出既往感染，并且受其他疾病影響較大，易產(chǎn)生假陽(yáng)性結果。

　　2．梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗：檢測患者血中針對梅毒螺旋體特異性抗原蛋白(Tpl7、Tp37、Tp47)產(chǎn)生的特異性抗體。

　　檢測方法包括：梅毒螺旋體顆粒凝集試驗(Treponemapallidumparticleagglutinationtest，TPPA)；梅毒螺旋體血球凝集試驗(Treponemapallidumhaemagglutinationtest，TPHA)；熒光螺旋體抗體吸收試驗(fluorescenttreponemalantibodyabsorptiontest，FTA-ABS)；梅毒酶聯(lián)免疫吸附試驗(Treponemapallidumenzyme1inkedimmunosorbentassay，TP-ELISA)；化學(xué)發(fā)光免疫分析法(chemiluminescenceimmunoassay，CLIA)；梅毒免疫層析法-梅毒快速檢測(Treponemapallidumrapidtests，TP-RT)；梅毒螺旋體蛋白印跡試驗(Treponemapallidumwesternblot，TP-WB)。

　　梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗的共同優(yōu)點(diǎn)是特異性強，可以作為非梅毒螺旋體抗原血清試驗(如RPR等)初篩陽(yáng)性標本的復檢或確證試驗。但是，由于感染梅毒螺旋體后，一旦梅毒螺旋體抗體試驗呈陽(yáng)性，則患者長(cháng)時(shí)間甚至終身陽(yáng)性，所以這些方法不能區分既往感染和現癥感染，亦不能作為療效觀(guān)察的指標。

　　(三)梅毒螺旋體核酸檢查

　　可對血漿、血清、皮損部位組織液、淋巴穿刺液及腦脊髓液等標本的梅毒螺旋體核酸采用PCR進(jìn)行檢測。核酸檢查的優(yōu)點(diǎn)是特異性高，在早期梅毒、神經(jīng)梅毒、先天梅毒和伴艾滋病梅毒等診斷中，以及螺旋體現癥感染和既往感染的鑒別診斷中具有一定的價(jià)值，也可應用于梅毒螺旋體的耐藥性監測、菌株流行病學(xué)分型。該方法缺點(diǎn)是成本高，對實(shí)驗條件要求高并且易受多種因素影響，不宜做療效觀(guān)察。下表中列舉了梅毒實(shí)驗室檢測各類(lèi)方法、優(yōu)缺點(diǎn)以及臨床應用范圍。

　　(四)存在的問(wèn)題

　　值得注意的是，臨床實(shí)驗室采用梅毒血清學(xué)方法檢測標本時(shí)，由于方法學(xué)本身的局限性、患者的特殊情況、實(shí)驗條件和試劑或儀器的狀況等因素的影響，在結果判讀時(shí)，可能會(huì )出現假陰性或假陽(yáng)性的情況。

　　1．前帶現象：是指臨床上符合梅毒體征，但未經(jīng)稀釋血清的TRUST或RPR實(shí)驗呈陰性或弱陽(yáng)性，若將血清稀釋后重復實(shí)驗，便可出現陽(yáng)性結果。原因是血清中抗心磷脂抗體過(guò)多，抑制了沉淀反應的出現。為避免此類(lèi)情況，不能只做原倍血清的檢測，可以同時(shí)作倍比稀釋血清的滴度檢測。

　　2．病程的影響：初期或晚期梅毒患者血清TRUST或RPR可呈假陰性。原因是感染初期，非特異性心磷脂抗體遲于特異性抗體出現在血清中，而晚期梅毒非特異性抗體可消失。因此，RPR實(shí)驗不適合一期、三期和治療后梅毒的診斷。

　　3．溫度的變化：RPR是絮狀沉淀反應，溫度可以改變絮狀物形成的速度，可能導致RPR假陰性。

　　4．特殊人群導致非梅毒螺旋體抗原試驗假陽(yáng)性：多見(jiàn)于系統性紅斑狼瘡(SLE)、風(fēng)濕熱和系統性硬化等自身免疫性疾病患者，也可見(jiàn)于水痘、麻風(fēng)和病毒性肝炎等病毒感染性疾病。此外，一些老人和炎癥患者亦會(huì )出現假陽(yáng)性的結果，可能和他們特殊的生理免疫狀態(tài)有關(guān)。

　　5．新生兒攜帶被動(dòng)抗體導致RPR／TPPA檢測陽(yáng)性：由于母體血梅毒螺旋體抗體IgG可經(jīng)胎盤(pán)傳給胎兒，使患兒血清呈被動(dòng)陽(yáng)性。因此，新生兒RPR或TPPA陽(yáng)性時(shí)應慎重診斷先天性梅毒。

　　因此，無(wú)論用何種方法檢測梅毒，其結果必須與臨床實(shí)際情況相結合，綜合分析各種情況，科學(xué)做出診斷，及時(shí)予以治療。

　　二、梅毒實(shí)驗室方法的臨床應用及問(wèn)題

　　縱觀(guān)梅毒實(shí)驗室檢測的諸多方法以及目前國內部分臨床實(shí)驗室開(kāi)展梅毒檢測的實(shí)際情況，我們可以看到，梅毒的病原體檢查和核酸檢測對人員、設備、環(huán)境和標本的要求較高，臨床應用有較大局限性。梅毒的血清免疫學(xué)檢查方法由于其特異性好，操作簡(jiǎn)便快捷，可以實(shí)現自動(dòng)化檢測，適宜臨床大樣本高通量篩查，已被普遍應用于梅毒的臨床檢測。

　　采用科學(xué)的梅毒血清學(xué)篩查診斷流程，不僅能夠有效地提高篩查診斷效率，而且對于避免醫療糾紛，減少患者心理壓力及家庭矛盾具有重要的意義。

　　目前傳統的梅毒檢測流程多采用美國CDC篩查方案，即血清標本采用非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗進(jìn)行初篩，例如RPR，若結果陽(yáng)性再行梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗進(jìn)行驗證。該檢測流程的目的是發(fā)現梅毒螺旋體的現癥感染，該篩查方案成本低，與臨床符合性好。但是這種檢測流程也存在著(zhù)很大的局限性，如初篩實(shí)驗特異性不高，不能反映既往感染，需要手工操作和人工主觀(guān)判讀，不適于大批樣本的檢測。

　　目前我國僅對首次就診的孕產(chǎn)婦制訂了梅毒篩查方案，即：首先采用非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗或梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗之一進(jìn)行初篩，當篩查結果為陽(yáng)性時(shí)，需用另一類(lèi)試驗進(jìn)行復檢。對一般人群尚無(wú)明確的篩查診斷流程。

　　最近幾年，由于臨床對梅毒篩查需求的增加以及檢測自動(dòng)化儀器的發(fā)展，國內外很多臨床實(shí)驗室采用一種逆向檢測流程，即先行梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗初篩，如CLIA或ELISA，初篩陽(yáng)性再行非梅毒螺旋體抗原血清學(xué)試驗如RPR進(jìn)行復檢。這樣的檢測流程適應了臨床高通量自動(dòng)化檢測的需求，但是當初篩結果為假陽(yáng)性或與復檢結果不符時(shí)，往往會(huì )給醫生和患者造成困擾。例如，ELISA(或CLIA)陽(yáng)性而RPR陰性，雖然這種結果可以發(fā)生于已治愈的梅毒患者，但是，ELISA(或CLIA)假陽(yáng)性以及RPR對早期或潛伏梅毒患者的檢測靈敏度不高也有可能導致上述結果。為此，美國CDC建議在逆向檢測流程中，當初篩陽(yáng)性而RPR陰性時(shí)，標本可以采用TPPA進(jìn)行驗證，以排除初篩實(shí)驗假陽(yáng)性的可能。

　　總之，在梅毒的檢測方法和臨床應用中盡管還存在著(zhù)一些問(wèn)題，但通過(guò)實(shí)驗室和臨床的共同努力正在日趨完善。梅毒的診治防工作是一項系統的社會(huì )工程，而梅毒的實(shí)驗室檢測方法的進(jìn)步及診斷流程不斷優(yōu)化必將為梅毒的防治工作提供強有力的醫學(xué)技術(shù)保證。