耳鼻咽喉科創(chuàng )傷病人的局部麻醉

　　耳廓及外耳道手術(shù)的麻醉

　　耳郭和外耳道口的手術(shù)多用1％利多卡因浸潤麻醉。

　　局麻藥從耳部下方開(kāi)始浸潤，向耳后側行耳大神經(jīng)阻滯。再沿外耳根部周?chē)兄鸲巍⒌染嚯x的環(huán)形皮下浸潤，同時(shí)可以阻滯耳后部和中間部分神經(jīng)也可以先在外耳周?chē)?2、3、6、9鐘點(diǎn)處，用0.25ml局麻藥進(jìn)行4個(gè)象限的阻滯，用于阻滯耳前外側和外耳道周?chē)纳窠?jīng)。用0.5ml局麻藥自耳后注射到耳甲的阻滯可用于外耳的于術(shù)麻醉。

　　外耳道手術(shù)時(shí)，其前壁、后壁、上壁、下壁均應浸潤麻醉。其中后壁沖入6ml局麻藥，上壁注人2ml，前壁和下壁分別注入0.5ml即可。

　　外耳道和中耳的手術(shù)須阻滯耳顳神經(jīng)、耳大神經(jīng)和迷走神經(jīng)耳支：其不同神經(jīng)的麻醉方法為：

　　①耳顳神經(jīng)阻滯：仰臥位，頭轉向健耳側，確定外耳道與顳下頜關(guān)節處為穿刺點(diǎn)，用3cm長(cháng)、7號短針刺入0.5cm、0.5％-1％利多卡因3ml浸潤皮下至顴弓根部。

　　②耳大神經(jīng)阻滯：耳后下方的乳突區用1%利多卡因2-3ml做數點(diǎn)浸潤，需深達顱骨骨膜下。

　　③迷人神經(jīng)耳支阻滯：外耳道上荊的三角區，乳突前緣浸潤深達骨膜下。腎上腺素通過(guò)使局部的組織收縮而達到減少出血的目的，同時(shí)也可增加局麻藥物作用強度和時(shí)間，但需掌握安全的濃度，為0.1mg(1:100000)，20min后可重復使用。另外，患者伴有高血壓和心律失常時(shí)應慎用。

　　鼻部手術(shù)的麻醉

　　麻醉方法因創(chuàng )傷的部位、手術(shù)術(shù)式和患者年齡差異而不同。創(chuàng )傷輕、手術(shù)小，如單純性鼻骨骨折或手術(shù)僅涉及前組篩竇等，可采用局部麻醉。局部麻醉可取得患者的主動(dòng)配合，當手術(shù)操作接近篩骨紙樣板、篩頂和蝶竇前壁時(shí)，患者會(huì )因疼痛而提醒術(shù)者注意。

　　鼻部的感覺(jué)神經(jīng)來(lái)自三叉神經(jīng)的第1支和第2支。滑車(chē)上神經(jīng)、鼻睫神經(jīng)和眶下神經(jīng)支配鼻部皮膚的感覺(jué)；篩前神經(jīng)及蝶腭神經(jīng)節發(fā)出的終木支支配鼻腔側壁；鼻中隔后部受蝶腭神經(jīng)支配，前部受篩前神經(jīng)支配。鼻腔局部麻醉主要是鼻腔黏膜的表面麻醉和重要神經(jīng)分布區域的黏膜下麻醉。

　　表面麻醉常用1％丁卡因，2%-4％可卡因，2％利多卡因，1%達克羅寧等。丁卡因表面滲透作用迅速、作用強，1-3min顯效，可維持2-3h。其安全劑量為20mg，1％溶液不宜超過(guò)2ml。可卡因表面麻醉強，且有血管收縮作用，但毒性大其與丁卡因均無(wú)法進(jìn)入更深組織、僅用于表面麻醉。達克羅寧作用快(1-2min)、效力強，持續15-20min。局麻藥中應加1:20萬(wàn)IU腎上腺素。

　　有文獻報道，鼻腔噴霧的表麻不但無(wú)用，而且還使病人更痛苦。鼻腔內表麻府采取棉片填塞法，將浸有局麻藥的棉片填塞入鼻腔5-10min。第1次麻醉可使各鼻道的間隙基本顯露。第2次麻時(shí)，棉片要放到嗅裂和鼻頂處，以麻醉篩前神經(jīng)，放到中鼻甲后1／3與鼻中隔之間以阻滯蝶腭神經(jīng)節，置入中鼻甲前端與鼻中隔之間以阻滯鼻睫神經(jīng)，置于下鼻甲以阻滯鼻腭神經(jīng)，再放置中鼻道、總鼻道及下鼻道，應重復第2步驟2-3次。

　　黏膜下浸潤麻醉需將麻醉劑注射到鼻丘部、鉤突前緣上中下3點(diǎn)、中鼻甲前端和蝶腭孔處，浸潤麻醉時(shí)，常用1％利多卡因加腎上腺素(1％利多卡因20m1加腎上腺素4滴)。也可從鼻孔底部開(kāi)始逐層進(jìn)行皮下浸潤阻滯至鼻唇溝。

　　為使鼻腔手術(shù)麻醉完善，臨床常采用神經(jīng)阻滯麻醉，阻斷上頜神經(jīng)、鼻外神經(jīng)、滑車(chē)神經(jīng)和眶下神經(jīng)。

　　喉部手術(shù)的麻醉

　　常用喉上神經(jīng)阻滯和喉返神經(jīng)阻滯。

　　喉上神經(jīng)是頸部迷走神經(jīng)的分支之，源于下結狀神經(jīng)節，下行至甲狀軟骨上角與舌骨大角尖端的下方，分為內、外兩支，此為該神經(jīng)阻滯的穿刺及注藥點(diǎn)。

　　喉上神經(jīng)外支支配咽下收縮肌、下舌骨肌、環(huán)甲狀肌的運動(dòng)，內支分布于咽喉、會(huì )厭、舌根黏膜等部位，此部位手術(shù)操作引起的疼痛及不適可通過(guò)喉上神經(jīng)阻滯而消除雙側阻滯會(huì )導致明顯的咳嗽和吞咽反射抑制，應予避免。

　　喉返神經(jīng)支配聲門(mén)附近的黏膜及除環(huán)甲膜以外的全部喉肌。喉返神經(jīng)阻滯可有效地抑制該神經(jīng)分布區的肌肉運動(dòng)和感覺(jué)傳入，嚴重抑制聲帶活動(dòng)和喉保護性反射，因此嚴禁雙側同時(shí)阻滯：?jiǎn)蝹茸铚嘤糜诤砩仙窠?jīng)阻滯不全的補救。