概況

　　狂犬病（rabies）乃狂犬病毒所致的急性傳染病，人獸共患，多見(jiàn)于犬、狼、貓等肉食動(dòng)物，人多因被病獸咬傷而感染。臨床表現為特有的恐水、怕風(fēng)、咽肌痙攣、進(jìn)行性癱瘓等。因恐水癥狀比較突出，故本病又名恐水癥（hydrophobia）。狂犬病病毒屬于彈狀病毒科狂犬病毒屬，單股RNA病毒，動(dòng)物通過(guò)互相間的撕咬而傳播病毒。我國的狂犬病主要由犬傳播，家犬可以成為無(wú)癥狀攜帶者，所以表面“健康”的犬對人的健康危害很大。對于狂犬病尚缺乏有效的治療手段，人患狂犬病后的病死率幾近100%，患者一般于3～6日內死于呼吸或循環(huán)衰竭，故應加強預防措施。

　　病因

　　主要是由狂犬病毒通過(guò)動(dòng)物傳播給人而致。狂犬病毒含5種蛋白，即糖蛋白（G）、核蛋白（N）、聚合酶（L）、磷蛋白（NS）及基質(zhì)（M）等。狂犬病病毒的糖蛋白能與乙酰膽堿結合，決定了狂犬病毒的噬神經(jīng)性。傳染源主要為病犬、其次為病貓及病狼等。人被患病動(dòng)物咬傷后，動(dòng)物唾液中的病毒通過(guò)傷口進(jìn)入人體而引發(fā)疾病，少數患者也可因眼結膜被病獸唾液污染而患病。

　　人對狂犬病普遍易感，狩獵者、獸醫、飼養動(dòng)物者更易感。狂犬病病毒進(jìn)入人體后首先感染肌細胞，于傷口附近肌細胞內小量增殖，再侵入近處的末梢神經(jīng)。而后病毒沿周?chē)窠?jīng)的軸索向中樞神經(jīng)作向心性擴散，并不延血液擴散，主要侵犯腦干和小腦等處的神經(jīng)元。病毒在灰質(zhì)內大量復制，沿神經(jīng)下行到達唾液腺、角膜、鼻黏膜、肺、皮膚等部位。狂犬病病毒對宿主主要的損害來(lái)自?xún)然◇w，即為其廢棄的蛋白質(zhì)外殼在細胞內聚集形成的嗜酸性顆粒，內基小體廣泛分布在患者的中樞神經(jīng)細胞中，也是本疾病實(shí)驗室診斷的一個(gè)指標。

　　人受感染后并非全部發(fā)病，被病犬咬傷而未作預防注射者約15%～20%發(fā)病，被病狼咬傷者約50%～60%發(fā)病，其發(fā)病因素與咬傷部位、創(chuàng )傷程度、傷口處理情況、衣著(zhù)薄厚及注射疫苗與否有關(guān)。

　　臨床表現

　　潛伏期長(cháng)短不一，多數在3個(gè)月以?xún)龋瑵摲诘拈L(cháng)短與年齡（兒童較短）、傷口部位（頭面部咬傷的發(fā)病較早）、傷口深淺（傷口深者潛伏期短）、入侵病毒的數量及毒力等因素有關(guān)。其他如清創(chuàng )不徹底、外傷、受寒、過(guò)度勞累等，均可能使疾病提前發(fā)生。典型臨床表現過(guò)程可分為以下3期：

　　1.前驅期或侵襲期

　　在興奮狀態(tài)出現之前，大多數患者有低熱、食欲不振、惡心、頭痛、倦怠、周身不適等，酷似“感冒”；繼而出現恐懼不安，對聲、光、風(fēng)、痛等較敏感，并有喉嚨緊縮感。較有診斷意義的早期癥狀是傷口及其附近感覺(jué)異常，有麻、癢、痛及蟻走感等，此乃病毒繁殖時(shí)刺激神經(jīng)元所致，持續2～4日。

　　2.興奮期

　　患者逐漸進(jìn)入高度興奮狀態(tài)，突出表現為極度恐怖、恐水、怕風(fēng)、發(fā)作性咽肌痙攣、呼吸困難、排尿排便困難及多汗流涎等。本期持續1～3日。

　　恐水是狂犬病的特殊癥狀，典型者見(jiàn)水、飲水、聽(tīng)流水聲甚至僅提及飲水時(shí)，均可引起嚴重咽喉肌痙攣。怕風(fēng)也是常見(jiàn)癥狀之一，微風(fēng)或其他刺激如光、聲、觸動(dòng)等，均可引起咽肌痙攣，嚴重時(shí)尚可引起全身疼痛性抽搐。

　　3.麻痹期

　　痙攣停止，患者逐漸安靜，但出現遲緩性癱瘓，尤以肢體軟癱為多見(jiàn)。眼肌、顏面肌肉及咀嚼肌也可受累，表現為斜視、眼球運動(dòng)失調、下頜下墜、口不能閉、面部缺少表情的等，本期持續6～18小時(shí)。

　　狂犬病的整個(gè)病程一般不超過(guò)6日，偶見(jiàn)超過(guò)10日者。此外，尚有已癱瘓為主要表現的“麻痹型”或“靜型”，也稱(chēng)啞狂犬病，該型患者無(wú)興奮期及恐水現象，而以高熱、頭痛、嘔吐、咬傷處疼痛開(kāi)始，繼而出現肢體軟弱、腹脹、共濟失調、肌肉癱瘓、大小便失禁等。病程長(cháng)達10日，最終因呼吸肌麻痹與延髓性麻痹而死亡。吸血蝙蝠嚙咬所致的狂犬病常屬此型。

　　預防

　　1.管理傳染源

　　對家庭飼養動(dòng)物進(jìn)行免疫接種，管理流浪動(dòng)物。對可疑因狂犬病死亡的動(dòng)物，應取其腦組織進(jìn)行檢查，并將其焚毀或深埋，切不可剝皮或食用。

　　2.正確處理傷口

　　被動(dòng)物咬傷或抓傷后，應立即用20%的肥皂水反復沖洗傷口，傷口較深者需用導管伸入，以肥皂水持續灌注清洗，力求去除狗涎，擠出污血。一般不縫合包扎傷口，必要時(shí)使用抗菌藥物，傷口深時(shí)還要使用破傷風(fēng)抗毒素。

　　3.接種狂犬病疫苗

　　預防接種對防止發(fā)病有肯定價(jià)值，包括主動(dòng)免疫和被動(dòng)免疫。人一旦被咬傷，疫苗注射至關(guān)重要，嚴重者還需注射狂犬病血清。

　　（1）主動(dòng)免疫

　　①暴露后免疫接種一般被咬傷者0天（第1天，當天）、3天（第4天，以下類(lèi)推）、7天、14天、28天各注射狂犬病疫苗1針，共5針。成人和兒童劑量相同。嚴重咬傷者（頭面、頸、手指、多部位3處咬傷者或咬傷舔觸黏膜者），除按上述方法注射狂犬病疫苗外，應于0天、3天注射加倍量。

　　②暴露前預防接種對未咬傷的健康者預防接種狂犬病疫苗，可按0、7、28天注射3針，一年后加強一次，然后每隔1～3年再加強一次。

　　（2）被動(dòng)免疫

　　創(chuàng )傷深廣、嚴重或發(fā)生在頭、面、頸、手等處，同時(shí)咬人動(dòng)物確有患狂犬病的可能性，則應立即注射狂犬病血清，該血清含有高效價(jià)抗狂犬病免疫球蛋白，可直接中和狂犬病病毒，應及早應用，傷后即用，傷后一周再用幾乎無(wú)效。

　　治療

　　1.單室嚴格隔離，專(zhuān)人護理

　　安靜臥床休息，防止一切音、光、風(fēng)等刺激，大靜脈插管行高營(yíng)養療法，醫護人員須戴口罩及手套、穿隔離衣。患者的分泌物、排泄物及其污染物，均須嚴格消毒。

　　2.積極做好對癥處理，防治各種并發(fā)癥

　　（1）神經(jīng)系統有恐水現象者應禁食禁飲，盡量減少各種刺激。痙攣發(fā)作可予苯妥英、地西泮等。腦水腫可予甘露醇及速尿等脫水劑，無(wú)效時(shí)可予側腦室引流。

　　（2）垂體功能障礙抗利尿激素過(guò)多者應限制水分攝入，尿崩癥者予靜脈補液，用垂體后葉升壓素。

　　（3）呼吸系統吸氣困難者予氣管切開(kāi)，發(fā)紺、缺氧、肺萎陷不張者給氧、人工呼吸，并發(fā)肺炎者予物理療法及抗菌藥物。氣胸者，施行肺復張術(shù)。注意防止誤吸性肺炎。

　　（4）心血管系統心律紊亂多數為室上性，與低氧血癥有關(guān)者應給氧，與病毒性心肌炎有關(guān)者按心肌炎處理。低血壓者予血管收縮劑及擴容補液。心力衰竭者限制水分，應用地高辛等強心劑。動(dòng)脈或靜脈血栓形成者，可換靜脈插管；如有上腔靜脈阻塞現象，應撥除靜脈插管。心動(dòng)驟停者施行復蘇術(shù)。

　　（5）其他貧血者輸血，胃腸出血者輸血、補液。高熱者用冷褥，體溫過(guò)低者予熱毯，血容量過(guò)低或過(guò)高者，應及時(shí)予以調整。