肝衰竭的誘因
絕大多數(shù)肝衰竭的發(fā)生都有誘因，不同誘因所致肝衰竭的發(fā)生、發(fā)展和預后特征及治療策略存在差別。
慢性乙型肝炎（CHB）患者發(fā)生肝衰竭的常見誘因主要包括：
?、貶BVDNA水平劇烈波動：HBV病毒變異（如前C區(qū)、C區(qū)等），導致免疫逃逸；不適當停用抗病毒治療，導致病毒學反跳；對抗病毒藥物耐藥后，病毒復發(fā)。
②HBV重疊其他病情加重的重要因素，其中以重疊HEV感染病情最重，死亡率最高。一項研究表明，CHB重疊HEV感染患者的死亡率顯著高于重疊感HAV染者，死亡率分別為24.5%和1.9%。
?、鬯幬飺p傷：常見者包括抗結(jié)核藥、中藥、化療藥等，尤其是HBV感染攜帶狀態(tài)下，藥物損傷導致的肝衰竭往往預后極差，個別特異體質(zhì)的人對水楊酸類藥物超敏，病情發(fā)展兇猛。
?、芫凭愿尾。憾鄶?shù)情況下，酒精性肝病是在肝硬化的基礎(chǔ)上發(fā)展為肝衰竭，長期大量飲酒易導致慢性肝衰竭。
⑤其他誘因：包括飲食不節(jié)或不潔、過勞、精神壓力等，多在慢性肝病基礎(chǔ)上發(fā)生。
肝衰竭的“三重打擊”學說和自然史“時相”概念
各種因素包括：病毒（HBV變異等）、機體、外界（藥物等）等因素導致免疫損傷，引起局部炎癥反應，進一步引起局部缺血缺氧，局部炎癥反應和局部缺血缺氧又導致肝臟解毒功能下降，腸黏膜屏障障礙，進而引起內(nèi)毒素血癥，包括免疫損傷、局部缺血缺氧和內(nèi)毒素血癥的“三重打擊”，導致肝細胞死亡（凋亡/壞死等）。
肝衰竭的自然史“時相”可分為上升前期、上升期、平臺期和恢復期，相當部分患者（30%-70%）在上升期后死亡。
肝衰竭各“時相”的病理機制與“三重打擊”學說相對應：上升前期以免疫損傷為主，上升期的初期以免疫損傷加缺血缺氧為主，上升期的中期亦有內(nèi)毒素損傷機制參與，平臺期則為免疫抑制狀態(tài)，以內(nèi)毒素損傷機制為主。
肝衰竭各期的特征、發(fā)生機制和治療策略
（一）上升前期（重癥傾向）
特征：出現(xiàn)消化道癥狀，病程2周之內(nèi)；丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）和天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）水平明顯升高，可達正常上限30倍（30×ULN）以上；總膽紅素（TBil）升高，>10×ULN，但國際標準化比值（INR）<1.5或凝血酶原活動度（PTA）>40%。機制：該期為免疫“潮”期，大量炎性細胞因子匯集肝臟，攻擊病毒的同時，肝細胞亦同時受累。
治療策略：
①糖皮質(zhì)激素短程（1-3天）治療，應用激素治療的指征：病程＜2周，ALT＞20×ULN，無肝硬化基礎(chǔ)。短程激素治療（不超過3天）可以減輕炎癥風暴，減輕炎癥因子堆積所帶來的連鎖反應，但不要期望完全中止病情發(fā)展，免疫風暴過后有“慣性滑行”運動；
②大劑量免疫球蛋白是否具有封閉炎癥受體和減輕充血、水腫作用，有待進一步證實；
?、垩獫{置換或持續(xù)血液濾過，有利于減輕炎癥風暴；
?、鼙ＷC足夠血容量，補充血漿、白蛋白及葡萄糖；
?、萑绻∫驗镠BV感染，盡早抗病毒治療有利于挽救一部分炎癥損傷。研究表明，恩替卡韋（ETV）治療可顯著改善CHB慢加急性肝衰竭（ACLF）患者的預后。
?。ǘ┥仙?/strong>
特征：消化道癥狀嚴重，病程第2-4周；TBil以150μmol/周的速度上升；ALT/AST開始明顯下降，以ALT下降為主；INR>1.5或PTA≤40%。機制：炎癥“風暴”后，大量炎性細胞堆積在肝臟，導致肝細胞腫脹，血流灌注減少，乳酸脫氫酶（LDH）明顯升高，肝細胞面臨缺血、缺氧狀態(tài)，導致肝細胞大塊壞死。
治療策略：
①擴容：血漿、白蛋白及葡萄糖；
?、谇傲邢偎氐雀纳莆⒀h(huán)藥物，改善供血；
③O2療法可能有助于改善缺血、缺氧；
?、芫植繜岑煹纫嘤兄诟纳乒┭?/p>
?、菽懠t素吸附，對改善內(nèi)環(huán)境有效。
?。ㄈ┥仙笃?/strong>
特征：癥狀嚴重，相繼出現(xiàn)各種并發(fā)癥，病程4-8周；TBil繼續(xù)上升，但速度稍降；出現(xiàn)膽酶分離現(xiàn)象；INR>1.5或PTA<40%。機制：大量炎癥細胞及因子耗竭，肝臟NK細胞明顯下降，腸道菌群失調(diào)異位，全身感染，加上大量使用抗生素，內(nèi)毒素釋放，出現(xiàn)第三次肝損打擊，部分患者無法承受“三重打擊”，病情無法逆轉(zhuǎn)，最終導致死亡。
治療策略：
①人工肝：內(nèi)毒素吸附+血漿置換；
?、谟行褂每股丶?a target="_blank" href="http://www.qwdk666.com/product/07463.html" name="InnerLinkKeyWord">胸腺肽α-1等免疫增強劑；
③改善腸道菌群失調(diào)，可試用益生菌治療及糞菌移植；
?、芊e極治療各種并發(fā)癥；
?、荼Ｗo腎功能，使尿量維持>2000mL/日；
⑥免疫細胞療法：如NK細胞、CIK等。
（四）平臺期
特征：癥狀稍緩解，食欲改善，病情趨向平穩(wěn)；TBil上升幅度為50μmol/L左右，并有下降趨勢；INR或PTA維持原水平或有好轉(zhuǎn)。機制：肝臟承受了“三重打擊”后，機體免疫從衰竭狀態(tài)逐漸恢復，Th1/Th2穩(wěn)向平衡，肝細胞開始再生。
治療策略：
①人工肝：清膽紅素、清內(nèi)毒素，盡可能改善肝臟再生環(huán)境；
?、诒３肿銐蜓髁?，局部熱療有幫助；
?、鄞僭偕罕倦A段應用干細胞治療是理想的時機,臨床研究表明，異體骨髓間充質(zhì)干細胞（MSC）移植可以顯著提高患者24周時的生存率；
?、芊e極治療并發(fā)癥，防治出血、腦病、感染或腎衰；
?、萸迥c道，積極培育腸道正常菌群。
（五）恢復期（下降期）
特征：癥狀緩解；TBil進入下降通道；INR或PTA逐步恢復正常。機制：機體免疫平穩(wěn)，肝臟再生，肝細胞及剩存細胞逐漸承擔各種代謝及解毒功能。
治療策略：
①讓患者主動進食，增加活動量；
?、谏髦厥褂每股?，避免腸道菌群失調(diào)；
?、劬植繜岑?，有助于病情恢復；
④中藥調(diào)理，對病情有幫助。
預后評分系統(tǒng)
中山大學附屬第三醫(yī)院感染科應用肝性腦病、血清肌酐、PTA、TBil、肝臟大小（超聲測量）、腹水量和胸水（超聲測量）、感染（外周血白細胞總數(shù)，中性粒細胞比例和胸部炎癥影像）等7項臨床指標，按照嚴重性，分別給予0-4分，制定了客觀簡便的肝衰竭預后評分系統(tǒng)。
該評分系統(tǒng)對乙肝ACLF患者預后的預測能力顯著優(yōu)于終末期肝病模型（MELD）評分系統(tǒng)，二者的曲線下面積（c-statistic）分別為0.960（95%CI：0.944-0.977）和0.886（95%CI：0.852-0.920）。
總之，肝衰竭搶救成功必備：①概念清楚：肝衰竭發(fā)生發(fā)展過程中有“三重打擊”過程及“時相”概念；②治療果斷：早期準確使用激素，盡早抗病毒治療，盡早人工肝治療；③管理細膩：精準處理各期病癥，注重“打擊”，按“時相”治療。
如果您有任何健康方面的疑問請?zhí)砑游⑿殴娞枺航】徒】底稍?，健客健康咨詢?yōu)楦魑慌笥烟峁┤鎸I(yè)的疾病咨詢和健康資訊，健客健康咨詢真誠為您服務。健客宗旨：讓每一個人更健康。
健客－國家藥監(jiān)局認證的合法網(wǎng)上藥店，致力于打造優(yōu)質(zhì)、低價、便捷的網(wǎng)上藥店和做最值得信賴的智慧健康服務平臺
關(guān)于健客 ｜
聯(lián)系我們
