丙型肝炎病毒(HCV)感染是全球性公共衛生負擔,2006年的全國流調顯示中國普通人群丙型肝炎抗體流行率為0.43%,國內著(zhù)名專(zhuān)家如王福生院士、賈繼東教授、魏來(lái)教授均在他們的文章中提到中國目前的丙型肝炎流行率可能會(huì )高于0.43%。
2011年前的20多年里,全球范圍內丙型肝炎的標準治療方案是(長(cháng)效)干擾素聯(lián)合利巴韋林;療效評價(jià)指標是持續病毒學(xué)應答(SVR24)。2010年研究發(fā)現99.1%抗HCV治療后獲得SVR24的患者等同于治愈;隨后發(fā)現SVR12與SVR24具有一致性,所以SVR12成為了療效評價(jià)指標。
一、DAAs是否導致SVR后HCC的發(fā)生率增加?
2013年底之后,美國先后上市了三類(lèi)針對HCV的直接抗病毒藥物(DAAs),分別是NS3/4A蛋白酶抑制劑(-previr)、NS5A抑制劑(-asvir)以及NS5B聚合酶抑制劑(-buvir);不同類(lèi)別藥物的組合能使患者的SVR率提高至90%以上。這些研究成果令全球振奮之余,有研究提示應用DAAs治療過(guò)程中以及獲得SVR后,患者的肝癌(HCC)的新發(fā)和復發(fā)概率顯著(zhù)增高,且在誘發(fā)HBV再激活的風(fēng)險。這無(wú)疑是給具有繁榮前景的DAAs一個(gè)“警告處分”。
2016年,Reig等報道DAAs治療患者HCC復發(fā)率高達27.6%。Kozbial等隨后報道應用DAAs治療獲得SVR后的HCC發(fā)生率為5.2%。但是,全球范圍內出現了很多質(zhì)疑的聲音和數據。同年,我們研究發(fā)現干擾素時(shí)代SVR后HCC的總體發(fā)生率為1.2%,且并未發(fā)現DAAs顯著(zhù)增加HCC的發(fā)生率。
此外,我們認為應該辯證地看待高HCC發(fā)生率的問(wèn)題。首先,DAAs和干擾素的適應人群譜顯著(zhù)不同,DAAs將治療適應人群擴展至近乎覆蓋所有的慢性丙型肝炎患者。以前不能接受干擾素聯(lián)合利巴韋林治療的終末期慢性丙型肝炎患者等,比如失代償期肝硬化、HCC術(shù)后、高齡患者均可接受DAAs治療,這些人群無(wú)疑會(huì )有相對較高的HCC復發(fā)率或發(fā)病率。
其次,DAAs和IFNα的藥物成分和療程顯著(zhù)不同。有研究指出DAAs可降低肝內天然免疫應答進(jìn)而降低免疫監視功能,這些絕大多數是基于12~24周DAAs治療的結果;未來(lái)DAAs有望縮短至3周左右的療程,而藥物的有關(guān)不良效應與用藥療程有一定關(guān)系,僅用3周DAAs是否會(huì )降低肝內天然免疫應答進(jìn)而降低免疫監視功能促進(jìn)HCC發(fā)生尚未可知。
最后,基于上述兩點(diǎn)不同,“頭對頭”研究較難開(kāi)展。兩類(lèi)藥物在適應證、成分、療程方面有顯著(zhù)不同,且DAAs可及性提高后有意愿用干擾素治療的患者會(huì )更少。
2017年EASL年會(huì )上有大量關(guān)于DAAs與HCC的關(guān)系的報道,大都提示DAAs并沒(méi)有增加HCC的發(fā)生率;特別值得關(guān)注的是來(lái)自解放軍302醫院紀冬教授等的大樣本研究,亦認為與干擾素方案相比,DAAs并沒(méi)有增加HCC的發(fā)生率。所以,目前國際上針對該爭議的答案傾向于否定。
二、DAAs治療是否能促進(jìn)HBV再活化?
2016年,廖家杰教授等發(fā)現DAAs治療HBV與HCV重疊感染的患者中,有30%(3/10)的患者發(fā)生了HBV再激活,再激活的3例患者中有1例發(fā)生肝衰竭。該研究是促成美國FDA對DAAs治療HBV與HCV重疊感染患者發(fā)出黑框警告HBV再激活風(fēng)險的重要依據。
近一年來(lái),國際上有多個(gè)觀(guān)察性研究均發(fā)現了HBV再激活的病例,所以我們應予以高度重視,做好丙型肝炎治療中HBV相關(guān)指標的監測甚至是抗HBV治療。需要指出的是,現有的研究提示HBsAg陽(yáng)性者發(fā)生再激活的概率遠大于單純HBcAb陽(yáng)性者。此外,我們認為HBVDNA低水平者相比免疫耐受期HBVDNA高水平者發(fā)生HBV再激活的概率更高,因為后者HBVDNA升高的空間和潛力已經(jīng)有限。
三、HCV能否在2030年被徹底消滅?
未來(lái)DAAs治療丙型肝炎一定是朝著(zhù)療程更短、效果更佳、副作用更少、費用更低的方向發(fā)展。我們認為2016年廖家杰教授等發(fā)表在《柳葉刀》子刊上的3周治愈丙型肝炎方案(應答指導的治療)開(kāi)拓了一片新的研究領(lǐng)域,在降低患者治療費用、提高依從性、減少副作用等方面意義極為重大。
但是我們對短期內(比如2030年)全球范圍內能否徹底消滅HCV持保守態(tài)度,因為特效藥雖然可以極大程度降低丙型肝炎患者的存量,但是對于徹底消滅某種傳染病,預防性疫苗起到更為核心的作用。比如梅毒和丙型肝炎共享很多傳播途徑,均可治愈;梅毒的治愈費用在100元以?xún)龋煶?~3周,但幾十年過(guò)去了,梅毒依然廣泛存在,這是一個(gè)值得思考的問(wèn)題。
四、DAAs時(shí)代的未來(lái)研究方向
未來(lái),我們認為國內外DAAs治療丙型肝炎領(lǐng)域的研究重點(diǎn)將會(huì )在以下幾個(gè)方面:①DAAs治療獲得SVR后的遠期預后(包括疾病是否繼續進(jìn)展、HCC發(fā)生率等);②DAAs能否引發(fā)HBV和HCV共感染患者HBV再激活的大樣本、前瞻性研究;③難治性丙型肝炎(包括DAAs經(jīng)治失敗等)患者的再治療方案;④怎么降低DAAs治療成本、提高可及性(衛生經(jīng)濟學(xué)、應答指導的治療等);⑤預防性疫苗的研發(fā);⑥DAAs時(shí)代中國丙型肝炎的臨床流行病學(xué);⑦中國新上市DAAs的各種臨床試驗。
本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于抗血栓:本品對血小板聚集有抑制作用,可防止血栓形成,臨床用于預防一過(guò)性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、心房顫動(dòng)、人工心臟瓣膜、動(dòng)靜脈瘺或其他手術(shù)后的血栓形成。也可用于治療不穩定型心絞痛。
健客價(jià): ¥7.7本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于下列情況。 1、鎮痛、解熱:可緩解輕度或中度的疼痛,如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛及月經(jīng)痛,也用于感冒和流感等退熱。本品僅能緩解癥狀,不能治療引起疼痛和發(fā)熱的病因,故需同時(shí)應用其他藥物對病因進(jìn)行治療。 2、抗炎、抗風(fēng)濕:為治療風(fēng)濕熱的常用藥物,用藥后可解熱、使關(guān)節癥狀好轉并使血沉下降,但不能去除風(fēng)濕熱的基本病理改變,也不能治療和預防心臟損害及其他合并癥。 3、關(guān)節炎:除
健客價(jià): ¥3本品為非甾體抗炎藥。臨床可用于下列情況。1. 鎮痛、解熱:可緩解輕度或中度的疼痛,如頭痛、牙痛、神經(jīng)痛、肌肉痛及月經(jīng)痛,也用于感冒和流感等退熱。本品僅能緩解癥狀,不能治療引起疼痛和發(fā)熱的病因,故需同時(shí)應用其他藥物對病因進(jìn)行治療。2. 抗炎、抗風(fēng)濕:為治療風(fēng)濕熱的常用藥物,用藥后可解熱、使關(guān)節癥狀好轉并使血沉下降,但不能去除風(fēng)濕熱的基本病理改變,也不能治療和預防心臟損害及其他合并癥。3.關(guān)節炎:除風(fēng)
健客價(jià): ¥4.5抗血栓:本品對血小板聚集的抑制作用,可防止血栓形成,臨床用于預防一過(guò)性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、心房顫動(dòng)、人工心臟瓣膜、動(dòng)靜脈痿或其他手術(shù)后的血栓形成。也可用于治療不穩定性心絞痛。
健客價(jià): ¥17抗血栓:本品對血小板聚集有抑制作用,可防止血栓形成,臨床用于預防一過(guò)性腦缺血發(fā)作、心肌梗死、心房顫動(dòng)、人工心臟瓣膜、動(dòng)靜脈瘺或其他手術(shù)后的血栓形成。也可用于治療不穩定型心絞痛。
健客價(jià): ¥9.51.用于成人和1歲及1歲以上兒童的甲型和乙型流感治療(磷酸奧司他韋能夠有效治療甲型和乙型流感,但是乙型流感的臨床應用數據尚不多)。 2.用于成人和13歲及13歲以上青少年的甲型和乙型流感的預防。
健客價(jià): ¥193本品適用于以下治療: 1.活動(dòng)性十二指腸潰瘍; 2.良性活動(dòng)性胃潰瘍; 3.伴有臨床癥狀的侵蝕性或潰瘍性的胃-食管返流征(GORD); 4.與適當的抗生素合用,可根治幽門(mén)螺旋桿菌陽(yáng)性的十二指腸潰瘍; 5.侵蝕性或潰瘍性胃-食管返流征的維持期治療。目前療程超過(guò)12個(gè)月的藥效尚未進(jìn)行評估。
健客價(jià): ¥25結腸癌輔助化療:卡培他濱適用于 Dukes’ C 期、原發(fā)腫瘤根治術(shù)后、適于接受氟嘧啶類(lèi)藥物單獨治療的結腸癌患者的單藥輔助治療。其治療的無(wú)病生存期(DFS)不亞于 5-氟尿嘧啶和甲酰四氫葉酸聯(lián)合方案(5-FU/LV) 。卡培他濱單藥或與其他藥物聯(lián)合化療均不能延長(cháng)總生存期(OS),但已有試驗數據表明在聯(lián)合化療方案中卡培他濱可較 5-FU/LV 改善無(wú)病生存 期。醫師在開(kāi)具處方使用卡培他濱單藥對 D
健客價(jià): ¥279簡(jiǎn)單準確測量血壓。
健客價(jià): ¥189養心安神,抑風(fēng)。用于龍失調引起的風(fēng)入命脈,神經(jīng)官能癥,神昏譫語(yǔ),多夢(mèng),耳鳴,心悸顫抖,癲狂,啞結。
健客價(jià): ¥22.46用于防治血栓栓塞,降低心肌梗塞、腦血栓的形成以及慢性心絞痛的治療;也可用于外科手術(shù)后的心瓣膜病及人工瓣膜手術(shù)后原發(fā)性、復發(fā)性血栓靜脈炎等。
健客價(jià): ¥25適用于治療有乙型肝炎病毒活動(dòng)復制癥狀,并伴有血清氨基酸轉移酶(ALT或AST)持續升高或肝臟組織學(xué)活動(dòng)性病變的肝功能代償的成年慢性乙型肝炎患者。
健客價(jià): ¥117用于輕~中度急慢性潰瘍性結腸炎的治療。
健客價(jià): ¥32養心安神,抑風(fēng)。用于龍失調引起的風(fēng)入命脈,神經(jīng)官能癥,神昏譫語(yǔ),多夢(mèng),耳鳴,心悸顫抖,癲狂,啞結。
健客價(jià): ¥38活血化瘀,活絡(luò )通脈,改善腦梗塞、腦缺血功能障礙,恢復缺血性腦代謝異常,抗血小板聚集,防止腦血栓形成,改善微循環(huán),降低全血粘度,增強頸動(dòng)脈血流量,主要用于心腦血管栓塞性病癥,主治中風(fēng)、半身不遂、口舌歪斜、言語(yǔ)騫澀、偏身麻木。
健客價(jià): ¥31用于感冒或流感引起的發(fā)熱、頭痛;也用于緩解輕、中度疼痛如關(guān)節痛、神經(jīng)痛、牙痛、月經(jīng)痛、肌肉痛。
健客價(jià): ¥9用于輕中度急慢性潰瘍性結腸炎的治療。
健客價(jià): ¥40鎮驚,安神,行氣。用于心慌氣短,心神不安,氣血淤滯,胸肋刺痛等。
健客價(jià): ¥52本品主要用于抑制血小板聚集,減少動(dòng)脈粥樣硬化患者的心肌梗塞、暫時(shí)性腦缺血或中風(fēng)發(fā)生。同時(shí)可用于鎮痛,消炎,解熱,抗風(fēng)濕。詳見(jiàn)說(shuō)明書(shū)。
健客價(jià): ¥23.26阿司匹林對血小板聚集的抑制作用,因此阿司匹林腸溶片適應癥如下:降低急性心肌梗死疑似患者的發(fā)病風(fēng)險預防心肌梗死復發(fā)中風(fēng)的二級預防降低短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)及其繼發(fā)腦卒中的風(fēng)險降低穩定性和不穩定性心絞痛患者的發(fā)病風(fēng)險動(dòng)脈外科手術(shù)或介入手術(shù)后,如經(jīng)皮冠脈腔內成形術(shù)(PTCA),冠狀動(dòng)脈旁路術(shù)(CABG),頸動(dòng)脈內膜剝離術(shù),動(dòng)靜脈分流術(shù)預防大手術(shù)后深靜脈血栓和肺栓塞降低心血管危險因素者(冠心病家族史、
健客價(jià): ¥16.5補肝益腎,養血安神。用于肝腎不足所致的頭痛眩暈,心悸不寧,失眠多夢(mèng)、健忘。
健客價(jià): ¥25生精補髓,益氣養血,強腦安神。用于腎精不足、氣血兩虧所致的頭暈、乏力、健忘、失眠;神經(jīng)衰弱癥見(jiàn)上述證候者。
健客價(jià): ¥24生精補髓,益氣養血,強腦安神。用于腎精不足、氣血兩虧所致的頭暈、乏力、健忘、失眠;神經(jīng)衰弱癥見(jiàn)上述證候者。
健客價(jià): ¥19應用其較強的免疫抑制作用,治療各種變態(tài)反應性炎癥、各種自身免疫性疾病。
健客價(jià): ¥58