新生兒破傷風(fēng)診斷與鑒別

　　診斷

　　破傷風(fēng)的臨床癥狀最有特征性，診斷要點(diǎn)如下：

　　1.病史：接生時(shí)處理臍帶不當特別是斷臍所用剪刀未正確消毒。

　　2.牙關(guān)緊閉，苦笑面容出生后3～14天，常見(jiàn)7天左右出現牙關(guān)緊閉，苦笑面容等。

　　3.強直性痙攣：病情進(jìn)展者，四肢抽動(dòng)或強直性痙攣，一經(jīng)刺激即引起痙攣發(fā)作，重者喉肌，呼吸肌痙攣，甚至窒息，并發(fā)肺炎。

　　病史加出生后典型發(fā)作表現，一般容易診斷，早期尚無(wú)典型表現時(shí)，可用壓舌板檢查患兒咽部，若越用力下壓，壓舌板反被咬得越緊，也可確診。

　　鑒別

　　1.化膿性腦膜炎：雖有角弓反張，項背強直等癥狀，但無(wú)陣發(fā)性肌肉抽搐，患者顱內壓增高，伴有劇烈頭痛，噴射性嘔吐，高熱，嗜睡等，腦脊液檢查可作出鑒別。

　　2.狂犬病：多有被狂犬，貓咬傷史，以吞咽肌抽搐為主，而產(chǎn)生臨床上所稱(chēng)的恐水癥，膈肌收縮，產(chǎn)生大聲呃逆如犬吠之聲。

　　3.手足抽搐癥：強直痙攣主要限于手足,但無(wú)牙關(guān)緊閉及苦笑面容。

　　4.新生兒驚厥：不一定在4～8天發(fā)病，一般無(wú)口撮唇緊，面呈苦笑等表現，有多種病因引起，可查出原發(fā)疾病。

　　新生兒破風(fēng)治療方案

　　破傷風(fēng)治療的主要內容有：仔細的護理、控制抽搐、中和毒素和防治并發(fā)癥等幾項。

　　(一)一般處理

　　破傷風(fēng)的治療，護理占很重要的地位。因為有時(shí)看來(lái)一般情況很好的病嬰，可能會(huì )由于一次嚴重的抽搐或胃內容物反流而引起窒息，故醫務(wù)人員應嚴密觀(guān)察病嬰。病嬰應放置在一個(gè)比較安靜的房?jì)龋灰欢ㄐ枰凳摇?/p>

　　病嬰應置于頭低俯側臥位，并注意經(jīng)常翻動(dòng)身體，以利于支氣管分泌物的清除。咽部分泌物太多者要及時(shí)吸痰，以免呼吸道阻塞。

　　要注意飲食供給，因本病病程長(cháng)又不能吸乳，如不很好地解決飲食供給，即使治好了病，也會(huì )因長(cháng)期饑餓而致?tīng)I養不良，給病嬰帶來(lái)嚴重后果，解決辦法有以下數種：

　　①如病情不太重，吞咽能力好，應盡量爭取直接哺乳，或將乳汁擠出，用小匙或帶有膠管的滴管喂食，要定時(shí)給以足量，以免營(yíng)養不足。喂乳不宜過(guò)多過(guò)快，以免引起嘔吐或窒息。

　　②如吞咽能力不好，喂食有困難者，可以插胃管鼻飼。

　　③如病情嚴重，有條件時(shí)最好禁食5～10天，由靜脈維持營(yíng)養。可輸入脂肪乳或葡萄糖、全血或血漿、水解蛋白等。其他治療藥物，亦可根據需要與可能，采用靜脈途徑給藥。

　　(二)控制抽搐

　　破傷風(fēng)的抽搐是由于破傷風(fēng)桿菌痙攣毒素與神經(jīng)細胞結合所致，反復嚴重抽搐會(huì )造成重要臟器，特別是腦、心、腎的缺氧而導致嚴重后果。抽搐的能量消耗大，同時(shí)還會(huì )引起呼吸系統并發(fā)癥。故有效地控制抽搐，就成為治療破傷風(fēng)的關(guān)鍵。

　　止痙藥以能控制抽搐，使患兒處于嗜睡狀態(tài)，刺激能醒為宜，理想的止痙藥物應該是能很快控制抽搐而不具有呼吸抑制及其他副作用。

　　1.安定：可作為首選，與其他鎮靜劑配合應用，效果良好，且可減少其他鎮靜劑的量，應用安定治療破傷風(fēng)的優(yōu)點(diǎn)是：

　　①抑制肌反射性痙攣而沒(méi)有抑制呼吸和循環(huán)的作用。

　　②具有鎮靜作用而無(wú)意識的喪失。

　　⑧沒(méi)有嚴重的副作用如過(guò)敏反應、呼吸抑制、肝、腎損害等。

　　在應用時(shí)，應先靜脈注射，病情減輕后改用口服或鼻飼。

　　靜脈、肌內注射劑量與口服劑量相同，按照抽搐程度的輕、中、重不同而分別采用下列的不同劑量：

　　輕度每日2.5mg/kg;中度每日4.5mg/kg;重度每日9.5mg/kg，必要時(shí)還可根據需要應用更大劑量。

　　一般為鼻飼給藥，必要時(shí)亦可靜脈緩慢注射。用藥間隔時(shí)間，根據病情可～4小時(shí)注射一次。安定可與魯米那或冬眠靈交替使用。

　　2.氯丙嗪(冬眠靈)：可做為破傷風(fēng)病人抗抽搐的基礎藥物。單獨應用冬眠靈亦能有效地控制抽搐，但大多數作者主張合并其他藥物應用，特別是嚴重病例，應加用肌肉松弛劑或抗痙攣藥物。使用劑量還沒(méi)有統一，小量固然難起作用，太大劑量亦會(huì )引起不良反應。

　　有人報告，冬眠靈治療破傷風(fēng)的劑量有一定限度，超過(guò)此限度，反會(huì )使癥狀加重。因此主張用藥的間隔時(shí)間不能短于4小時(shí)。在新生兒病例，每次劑量不宜多于12mg。在此限度內，特別是與其他鎮靜、止痙藥物交替使用時(shí)，冬眠靈是一個(gè)很有效的藥物。3.巴比妥類(lèi)本類(lèi)藥物大量時(shí)均有抗驚厥作用，以異戊巴比妥為好，因其起作用快，小量時(shí)呼吸抑制不明顯，作用時(shí)間3～6小時(shí)，很少引起蓄積中毒，一般可用每次5mg/kg，每4～6小時(shí)給藥一次，靜脈注射(需稀釋)或肌內注射。

　　如果應用苯巴比妥，則要注意蓄積中毒，中毒時(shí)出現呼吸衰竭及全身松弛，故應用苯巴比妥最好不要連續超過(guò)3天。如確需要應用，3天后以每天不超過(guò)30mg為宜。

　　4.水合氯醛：止痙作用快，不易引起蓄積中毒，可用10%溶液胃注入或灌腸，每次0.5mg/kg。

　　5.副醛：作用快而安全，主要由肺排出，可刺激呼吸道粘膜，故有肺炎時(shí)忌用，多為臨時(shí)用一次，每次量為5%溶液0.1～0.2ml/kg，靜脈注射，或0.2～0.3ml/kg肌內注射或灌腸。

　　6.硫噴妥鈉：在各種止痙藥物無(wú)效時(shí)可選用，每次用0.2～0.4mg/kg，肌內注射或緩慢靜脈注射，邊注邊觀(guān)察，停止抽搐即停止注射，用時(shí)不能搬動(dòng)患兒頭部，以免引起喉痙攣。一旦發(fā)生，即用阿托品0.lmg靜脈注射或肌解救。

　　以上止痙藥的使用，比較好的方案是以安定為基礎，加用氯丙嗪或巴比妥類(lèi)，必要時(shí)也可加用水合氯醛、副醛或硫酸鎂(后3種藥大量時(shí)均有呼吸抑制作用)。每個(gè)病人使用止痙藥物以2～3種交替注射為宜，間隔時(shí)間為4～6小時(shí)，不宜過(guò)多過(guò)頻地使用，以免引起呼吸抑制。止痙藥的應用，可持續到抽搐停止后3天。

　　(三)中和毒素

　　破傷風(fēng)抗毒素(T.A.T)只能中和游離的毒素，對已與神經(jīng)細胞結合的毒素無(wú)效。即使已經(jīng)出現癥狀的患者，感染灶還有可能繼續產(chǎn)生毒素，因此主張早期使用破傷風(fēng)抗毒素。

　　使用劑量近年來(lái)傾向于小量，有人提出用10000單位，即足以保持有效濃度7～10天。靜脈注射應用生理鹽水稀釋后慢注，肌內注射則要48～72小時(shí)后血中才能達到最大濃度。由于新生兒不易產(chǎn)生過(guò)敏反應，故新生兒使用可不用先行皮試。

　　(四)抗生素的應用青霉素、四環(huán)素對動(dòng)物感染破傷風(fēng)桿菌有保護作用，臨床應用亦證明其療效。但青霉素的量要大，新生兒病例每日可用20萬(wàn)～30萬(wàn)單位肌內注射，用藥5～l0天，或用至抽搐停止后24小時(shí)。有合并癥時(shí)，應加用廣譜抗生素，并延長(cháng)青霉素的用藥時(shí)間。

　　(五)氣管切開(kāi)只用于嚴重病例，如潛伏期在生后4天內，或有頻繁抽搐及(或)窒息者。

　　(六)維生素B6治療由于破傷風(fēng)毒素主要作用于神經(jīng)觸突部位及觸突前神經(jīng)末梢，并通過(guò)抑制對神經(jīng)傳遞有抑制作用的Y-氨墓丁酸和甘氨酸而激發(fā)痙攣。因此，維生素B6作為谷氨酸鹽脫羧酶的一個(gè)輔酶，能促進(jìn)谷氨酸合成Y-氨基丁酸，維生素B6可作為破傷風(fēng)病的一種輔助治療。國外有資料表明，在用抗痙攣治療的同時(shí)，每日肌內注射維生素B6100mg，可以降低新生兒破傷風(fēng)的病死率。

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