部分中醫初學(xué)者或許會(huì )有這樣的疑問(wèn)，為什么我們要學(xué)這么多基礎知識，直接拿本《中醫內科學(xué)》教材照著(zhù)病人所屬疾病的辨證分型開(kāi)藥處方不就可以了嗎，讀完孟老的這篇文章后，這個(gè)疑問(wèn)就可以豁然而解了，實(shí)際上辨證分型不能代替辨證論治。

辨證分型不能代替辨證論治

辨證分型是辨證論治體系的重要內容之一。在辨證論治體系中，自古即有辨證分型的一類(lèi)。現代的辨證分型發(fā)展很快，不僅成為臨床醫學(xué)論文的形式之一，也有很多教材采用了辨證分型的闡述形式。但是，應該看到，辨證分型與辨證論治有質(zhì)的不同，尚不能代替、更不應該取代辨證論治。

“辨證論治”的由來(lái)

辨證論治是對醫生臨床診治病人的操作程式和思維乃至技藝的理論概括。

辨證論治是先民在醫療實(shí)踐中，歷經(jīng)神農嘗百草式的隨機治療，而后步入到有針對性的對癥治療階段。

馬王堆醫書(shū)《五十二病方》等所展示的是對癥治療的醫學(xué)經(jīng)驗，所稱(chēng)之病名乃是癥狀，以一味或數味藥物的組合來(lái)治療。《黃帝內經(jīng)》中的十二方也如是。對癥治療可堪為辨證論治的簡(jiǎn)單方式或初級形式。

仲景《傷寒雜病論》標明了辨證論治體系的確立，而且在理論上，比之《黃帝內經(jīng)》有所突破。

《黃帝內經(jīng)》奠定了中醫藥學(xué)的“整體—理論”模式。《傷寒雜病論》則是“案例—綱領(lǐng)”模式，以其條文式的論述，每一條都以實(shí)際的驗案為據，而在諸條中又有些綱領(lǐng)式的條文概括病之界域，是為提綱。所以用六經(jīng)者，是故漢代以前以六經(jīng)言大道，如天地之無(wú)所不包，醫之道也是大道中的一事，理所當然地法用六經(jīng)，案例的經(jīng)驗，在條文中理論化了。先述及癥狀體征的證候，之后言及治方，呈方證對應的特點(diǎn)。仲景之書(shū)，為辨證立綱領(lǐng)，為施治示方法，可謂“垂方法，立津梁”。

仲景書(shū)是經(jīng)王叔和整理撰次，之后雖然有“江南諸師秘仲景方而不傳”，以及多次離析分編，到宋以后，以《傷寒論》和《金匱要略》二書(shū)傳承，唐宋醫家在臨床及注釋上也多有發(fā)揮，但方證對應的理路一直因循習用。直到金元四家魁首劉河間著(zhù)《素問(wèn)玄機原病式》，重視病機，相機施方，才有了新的突破。

相機施方認為病證的關(guān)鍵是病機，辨知病機后，便可選擇或創(chuàng )制適合病機的方劑。某一方劑有其適應的病機，不論是什么病證，只要與此病證相應，便可使用乃方。可以稱(chēng)為“病機辨證”模式。正如明代王應震所說(shuō)：“見(jiàn)痰休治痰，見(jiàn)血休治血，無(wú)汗不發(fā)汗，有熱莫攻熱，喘生勿耗氣，精遺勿止澀，明得個(gè)中趣，方是醫中杰。”按病機用方，各司其屬，是辨證論治的“玄機”。這是劉河間研究病機的一大貢獻，是對仲景辨證論治的發(fā)展。這也是金元醫家的一大突破，臨床沿用至今。

仲景著(zhù)《傷寒雜病論》時(shí)，是以“平脈辨證”來(lái)概括這一臨床過(guò)程的。宋人陳言在《三因極—病證方論》則用“因病以辨證，隨證以施治”來(lái)統括。其后的醫家對這十個(gè)字不斷精煉，如明代醫家徐春圃在《古今醫統大全》中稱(chēng)“因病施治”，周之干在《慎齋遺書(shū)》中稱(chēng)為“辨證施治”，張介賓在《景岳全書(shū)》中稱(chēng)為“診病施治”，清代徐靈胎在《醫學(xué)源流論》中稱(chēng)為“見(jiàn)癥施治”，后來(lái)章虛谷在《醫門(mén)棒喝二集》中用了“辨證論治”一詞，至當代“辨證論治”已成為規范性的中醫名詞了。

形成“辨證論治”的具體因素

中醫藥學(xué)的臨床操作何以踏上辨證論治之途？這主要與中醫學(xué)的理論與民族的思維方式有關(guān)。

中醫學(xué)理論本身就是辯證的，在臨床上也自然而然地辯證運用。《黃帝內經(jīng)》對病因的認識不是一因對一果的因果決定論，而是多因可一果、一因可多果的選擇論，即辯證的病因觀(guān)。作為診病對象的證候，是癥狀體征及其時(shí)間空間的綜合。

論及病因，如咳嗽，是“五臟六腑皆令人咳”；如痹證，不僅“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”，乃至郁熱、氣滯、血瘀皆可致痹；對于不寐證，不僅五藏之虛、氣血之虛可致失眠，胃不和、膽寒可致失眠，營(yíng)衛循行的動(dòng)力、節奏的障礙等皆可導致不寐，等等。

辯證的中醫理論則要求辯證的臨床操作。形成此辨證論治的具體因素有四：一是動(dòng)的疾病觀(guān)，二是重視疾病的時(shí)間因素，三是辨以正名的思辨思維方式，四是任其物宜的操作原則。

《易傳·系辭》說(shuō)，“以動(dòng)者尚其變”是“《易》有圣人之道者四焉”之一。動(dòng)態(tài)的變易觀(guān)念，是《周易》以降先秦諸子乃至先民的基本觀(guān)念，在醫學(xué)中也是《黃帝內經(jīng)》及醫工們的基本觀(guān)念。

他們以此觀(guān)念動(dòng)態(tài)地對待疾病，審視疾病，并以證候為單元去辨證。先秦時(shí)國人另一重大觀(guān)念是“貴時(shí)”，即重視事物及人體生命的時(shí)間因素，《黃帝內經(jīng)》殊重四時(shí)，其臟腑經(jīng)絡(luò )都蘊含時(shí)間因素，稱(chēng)“時(shí)間結構”。臟腑具有時(shí)間結構是藏象理論的特點(diǎn)之一，這也使得證候具有時(shí)間結構，臨證時(shí)也須因時(shí)之異而辨。

辯證的思維方式是民族傳統思維方式的一大特征。緣起于先秦的“辨”。孔子講“明辨之”，要“以名正實(shí)”地論證。《公孫龍子·跡府》：“欲推是辨以正名實(shí)而化天下焉。”荀子也說(shuō)：“名定而實(shí)辨，道行而志通。”《易傳·系辭》更是標舉“辨物正言”。先民在先秦就發(fā)展起了“辨”證邏輯。重視動(dòng)態(tài)、重視時(shí)間和講求“辨”，中醫學(xué)以此重視疾病的不確定性及或然因果，勢所必然地在臨床以辨證候為首務(wù)，即辨證。

《周禮·考工記》的“任其物宜”是先秦工程學(xué)的傳統之一，《靈樞·九針十二原》也援引“任其物宜”之語(yǔ)，以運用于針刺操作，這也是中醫治療操作的原則之一，后世概之為“三因制宜”。在以上4方面因素的綜合作用下，中醫形成了辨證論治。

辨證論治的5個(gè)特點(diǎn)

中醫臨床選擇了辨證論治真是最為恰當和確切了。事物的演進(jìn)，如物理化學(xué)過(guò)程，有可重復性，故可實(shí)驗再驗之。地質(zhì)、生物種系過(guò)程有聯(lián)系性，可以歸納，但人體生命活動(dòng)、特別是疾病過(guò)程，是“神轉不回，回則不轉”（《素問(wèn)·玉機真藏論》），是不可逆的、不可重復的過(guò)程，只可以比較辨別。因此，以辨證來(lái)論治疾病，是首善之選。辨證論治有如下5個(gè)特點(diǎn)。

憑象論證，有是證用是方

辨證論治持惟象的理論，是從信息的認知入手，是《易經(jīng)》所謂的“馮翼惟象”。證候即是象，是信息，是醫生所辨的證據。上世紀先賢們討論“證”的實(shí)質(zhì)時(shí)，提出的“證據說(shuō)”深合惟象之論。辨證論治所針對的是隨時(shí)而變的具有不確定性特征的證候，而非是確定性概念的病。病名乃是符號，誠如上海夏同方先生所言：“但求證之切當，不求病之命名。”切中肯綮。

多綱選援，法式檢押

辨證論治最充分地利用前人的經(jīng)驗和規則。經(jīng)驗可堪稱(chēng)為對取象比類(lèi)的統計積累，經(jīng)驗又升華為很多辨證論治的理論綱領(lǐng)。如辨證外感熱病有六經(jīng)辨證、衛氣營(yíng)血辨證、三焦辨證等；辨證內傷雜病有臟腑辨證、經(jīng)絡(luò )辨證、六淫辨證、氣血辨證、痰瘀辨證等多種辨證，只要合宜本證，就可為其所用，是《靈樞·逆順?lè )适荨菲^“法式檢押”。所以，辨證論治是選擇論而不是決定論，是選擇性思維的體現。

重視病人的狀態(tài)及證候的隨機性與病人的個(gè)體特異性

按綱領(lǐng)的框架“法式檢押”，是從契合理論的共性、普適性入手。證候是狀態(tài)，即性狀與態(tài)勢，但對具體病人的辨證時(shí)，還要進(jìn)一步探尋在共性曲線(xiàn)外的隨機發(fā)生的癥狀體征，以及因體質(zhì)等因素而顯見(jiàn)的個(gè)體特異的癥狀特征。處方用藥時(shí)對這些尤其重視，予加針對，這是辨證論治的“貴寡”原則。對于證候中有標志性的癥狀體征，有時(shí)“但見(jiàn)一癥便是”。這種辨證方式與四診合參，共同達到共性與特異性的統一。

“醫者意也”，弘揚創(chuàng )新性和藝術(shù)性

臨床辨證論治是一個(gè)醫患耦合的過(guò)程，在辨證論治過(guò)程中，發(fā)揮醫生的主觀(guān)能動(dòng)性殊為重要，特別是醫生以意象思維，超越常規理路，圓通活法，或創(chuàng )制新方，稱(chēng)之為“醫者意也”。又有高明者，四診神圣工巧，論治時(shí)天機駿利，頓生靈感，運用技巧，展獲危難，把辨證論治饒為一種藝術(shù)，稱(chēng)為上工的技藝平臺。

崇尚實(shí)用簡(jiǎn)約，以實(shí)用空間為通途

大道易簡(jiǎn)，簡(jiǎn)約性是科學(xué)性的原則之一。學(xué)人對于知識，“為學(xué)日益，為道日損”。辨證論治堪為治病的工程，除與要求“事莫明于有效”（王充《論衡》）外，還要求醫生用最方便的治療手段，最切合實(shí)際的實(shí)用技術(shù)，以最少的經(jīng)濟付出，用最短的時(shí)間祛除疾病。從工程路線(xiàn)看，辨證論治選擇實(shí)用空間而非物理空間。可以說(shuō)，辨證論治以簡(jiǎn)捷實(shí)用為目標，以四診與確立證候為辨證，以理法和方藥為論治，其本身就體現了簡(jiǎn)約，但更是要求醫者能在諸條途徑中，優(yōu)中選約，乃至達到“上工治未病”。這也是辨證論治的優(yōu)越性之一。

辨證分型與辨證論治有質(zhì)的不同

在辨證論治體系中，自古即有辨證分型的一類(lèi)，例如《金匱要略·消渴小便不利淋病脈證并治第十三》，其論治消渴，有腎氣丸主之者，有五苓散主之者，有文蛤散主之者，這其實(shí)是幾種不同的證型，也可視其為最早的辨證分型。古代也有按確知的病因或病期分型者。

辨證分型受重視被廣用始于上世紀50年代末期，當時(shí)一些西學(xué)中的學(xué)子，以現代醫學(xué)手段研究中醫創(chuàng )立了現代的辨證分型，是始于對“病”（現代醫學(xué)的病）的研究。通過(guò)記述癥狀、體征、微觀(guān)檢查、影像資料等，運用統計學(xué)方法，依據中醫辨證理論意蘊分類(lèi)，定名證型，分型論治。這種現代的辨證分型特點(diǎn)是：①具備理—法—方—藥體系，以統計資料為據，比辨病論治更細膩，具有臨床的有效性；②能溝通中西醫理論，中西醫師都可以援用；③易學(xué)易用。臻于上述優(yōu)點(diǎn)，現代的辨證分型發(fā)展很快，不僅成為臨床醫學(xué)論文的形式之一，也有很多教材采用了辨證分型的闡述形式。這種辨證分型是辨證論治的發(fā)展，也是辨證論治體系的重要內容之一。

但是，應該看到，辨證分型與辨證論治有質(zhì)的不同，尚不能代替、更不應該取代辨證論治。其理由有以下3點(diǎn)：

第一，辨證分型是對病的分型，辨的是病；而辨證論治辨的是證候，是從疾病的不確定性理念出發(fā)，是從現實(shí)信息出發(fā)，與從病名符號出發(fā)大相徑庭。

第二，證型的特異性是相對的。一個(gè)病的分型，其各型之間往往界域模糊，從統計得來(lái)的分型，縱然是來(lái)自數百例的大樣本也有統計誤差，一個(gè)類(lèi)型的醫學(xué)特征還是不能代表某一病人的具體病情；而辨證論治則是著(zhù)眼于個(gè)體特異性者。

第三，辨證論治所強調的因人制宜、時(shí)間因素和動(dòng)態(tài)觀(guān)，在分型中無(wú)所體現。

從以上三點(diǎn)來(lái)看，辨證分型的實(shí)質(zhì)是辨病的細微化，證型也是符號，與中醫證候為狀態(tài)的理念悖逆。所以說(shuō)，在臨床中，應用辨證分型之后，在考慮疾病的時(shí)間因素、動(dòng)態(tài)因素、個(gè)體特征性之后，還要結合辨證論治綜合應用才能咸至完備。

以此想到《四庫全書(shū)總目》論及辨證論治時(shí)說(shuō)道：“然儒有定理，而醫無(wú)定法，病情萬(wàn)變，難守一宗。”中醫學(xué)發(fā)展到今日，除堅持原創(chuàng )，延續原創(chuàng )繼續拓展，不斷創(chuàng )新之外，也有必要吸收現代醫學(xué)的一些東西補充自己。在臨床上，不妨吸收辨證分型的某些長(cháng)處，以實(shí)現辨病與辨證相結合來(lái)治療疾病，豐富辨證論治的內容。