導語(yǔ)

　　針灸醫案較多，案例格式亦多種多樣，習者的醫學(xué)素養和文化功底亦有差異，故掌握正確的醫案學(xué)習方法，可收到事半功倍之效。現介紹幾種閱讀針灸醫案的方法。

　　一、順讀法

　　順讀法，即依照醫案書(shū)寫(xiě)的順序而讀，先了解癥狀、病因病機、診斷、治法，之后再看處方用穴，最后讀按語(yǔ)。此法適宜于記事式醫案、追憶式醫案和病例式醫案。

　　案肥胖癥

　　趙某，女，53歲。1995年1月8日初診。主訴：身體肥胖12年。現病史：患者有肥胖病史12年，現體重300余磅（約140kg），食欲亢進(jìn)，動(dòng)則心悸氣短。檢查：舌苔黃稍膩，脈滑。診斷：肥胖癥，痰濕內盛證。治則：化痰祛濕、理氣和中。治療：梁丘、公孫、內關(guān)、豐隆、足三里。耳穴：肺、內分泌、三焦、胃腸、神門(mén)、饑餓點(diǎn)。體針用瀉法，每周治療2次。耳穴以王不留行貼壓，每3天一換，左右耳穴交替使用。囑餐前按壓耳穴數次，節食，多食蔬菜瓜果，少食膏粱厚味，加強運動(dòng)。第1周2次治療后，感覺(jué)良好，自訴饑餓欲食時(shí)壓耳穴則食欲下降，體重減輕4磅（約1.8kg），對治療頗有信心。依前法治療20余次，每周減重3～4磅（1.4～1.8kg），共減42磅（約20kg），心悸、氣短癥狀消失，精神愉悅。

　　按語(yǔ)：肥胖之病，中醫多將其病因責之在痰濕。正所謂“肥人多痰，瘦人多火”是也。痰濕內蘊，日久化熱，胃熱則易消谷善饑。故臨床治療時(shí)應以脾、胃兩經(jīng)腧穴為主。在本案中，足三里、豐隆配合應用能運脾化痰；梁丘、公孫二穴配合調節脾胃、化痰和中；內關(guān)、公孫配合善調胃氣、降胃熱。依據相關(guān)報道，針刺公孫、內關(guān)、梁丘能夠明顯抑制胃酸分泌，針刺公孫能夠減慢胃蠕動(dòng)。同時(shí)配合使用耳穴中的肺、三焦、脾胃，以促進(jìn)代謝、利水；內分泌穴有調整內分泌功能的功效。故綜合應用體針、耳穴，可調節體內代謝、降低食欲，進(jìn)而達到減肥之目的（《針灸名家醫案解讀·譚曉紅驗案》）。

　　二、逆讀法

　　逆讀法，即先看處方用穴、效果，再以方測證，以穴測證。這種方法，對于一些按語(yǔ)簡(jiǎn)略、或僅列主證、或僅列主脈、或僅敘述病機而未載癥狀的醫案最為適合。

　　案厥證

　　—婦人時(shí)時(shí)死去，已二日矣。凡醫作風(fēng)治之，不效，灸中脘五十壯而愈（《扁鵲心書(shū)》）。

　　【按】本案極為簡(jiǎn)練，僅30余字，從其治病穴用中脘及灸法治療和療效看，此則患者病因病機當為憂(yōu)思驚恐損傷脾胃，致中焦閉塞，升降失司，故而出現時(shí)而暈厥的癥狀，故治則當以溫中健脾、升提中氣，使清陽(yáng)得升、濁氣得降而愈。

　　三、推理讀法

　　推理讀法即按照中醫理論，從案中記載的病名、病機、治法等處來(lái)推測醫案的主證，揣摩該醫家辨證論治及處方用藥的思路與經(jīng)驗。前人醫案的寫(xiě)法和現在的病歷記載有所不同，主要是根據現有癥狀，抓住辨證立法的關(guān)鍵，雖然記載較簡(jiǎn)略，但有理論依據可循。比如，“陽(yáng)黃”是指目黃、小便黃、皮膚色黃鮮明等一系列濕熱發(fā)黃證，而有時(shí)也提到未曾表現的癥狀以示鑒別。又如指出“小便不黃”來(lái)說(shuō)明沒(méi)有內熱，以“大便不溏”用來(lái)說(shuō)明脾氣尚健，以舌質(zhì)的淡紅、胖、老來(lái)說(shuō)明證的寒熱虛實(shí)，作為診斷、治療的依據。還有一些眾所周知的常法，醫案中也不加復述，而記錄的大多數是非典型的疑難、復雜的病證，因此按語(yǔ)中往往只述及醫者識證、立法、用藥的關(guān)鍵之處。我們可以推測其隱而未發(fā)的癥狀與治法。

　　案呃逆

　　陳良甫……嘗治許主簿，痢疾，呃逆不止，諸藥無(wú)效。灸期門(mén)穴，不三壯而愈（《續名醫類(lèi)案》）。

　　【按】痢疾是夏秋季常見(jiàn)的腸道傳染性疾病，也稱(chēng)為“腸澼”“赤沃”，本案例當為痢疾伴發(fā)呃逆，從其治療“諸藥不效”推之，眾醫多治胃而效不顯。陳良甫則慮木克土之嫌，因胃屬土，肝屬木，肝氣橫逆，克制脾土，亦可發(fā)呃逆，且肝病亦能致泄生痢，故當治肝。取穴期門(mén)，為肝之募穴，既有疏肝之功，更兼具調脾之效。辨證取穴，故“不三壯而愈”，療效顯著(zhù)。

　　四、比較讀法

　　比較讀法是指對所解析的醫案在建立聯(lián)系的基礎上，進(jìn)一步鑒別其內在差異的分析方法。讀案的比較讀法是指通過(guò)對兩個(gè)或以上同類(lèi)醫案在主證、治法、方、穴、術(shù)的選擇上進(jìn)行相互比較，進(jìn)而揭示醫者辨證、立法、用穴、施術(shù)等主要經(jīng)驗與學(xué)術(shù)思想的方法。

　　針灸醫案體例繁多，案式各樣，各案具體內容亦是千差萬(wàn)別，但出于一家之手的醫案，不僅是對該醫家學(xué)術(shù)思想的反映，亦是對該醫家臨證經(jīng)驗的反映；縱使不是出于一家之醫案，但對于同一疾病、同一病證、同一治法，雖用穴可能不一，但或多或少均會(huì )存在一定的內在聯(lián)系。在學(xué)習醫案的過(guò)程中，倘若某則醫案病證或治則或用穴不詳細時(shí)，即可應用比較讀案法研讀。運用此方法，不僅可有效地推測出欠詳細的內容，而且還可以加深對醫案的認識。故華岫云在《臨證指南醫案·凡例》中說(shuō)：“就一門(mén)而論，一當察其病情、病狀、脈象各異處，則知病雖同而源不同矣，此案用何法，彼案另用何法；此案用何方，彼案另用何方，從其錯綜變化處，細心參玩。切勿草率看過(guò)，若但得其皮毛，而不得其神髓，終無(wú)益也。”

　　但在運用本法對醫案進(jìn)行分析時(shí)，首先醫案之間要存在可比性，而后應按照針灸學(xué)獨自的特點(diǎn)，從病證、癥狀、治法、選穴、施術(shù)及醫家之間進(jìn)行比較和分類(lèi)。現選劉冠軍眩暈醫案3則解析如下：

　　案馮某

　　某女，39歲。于1973年9月17日初診。主訴：頭目眩暈2月余。經(jīng)某院診斷為“內耳眩暈癥”，投葡萄糖、維生素B1、利眠靈等，時(shí)好時(shí)犯，近日頭眩目花益甚，兼有胸膈滿(mǎn)悶，惡心嘔吐，右耳時(shí)鳴，每晨起必干嘔，含姜稍止。查其體胖，神疲，閉目欲睡，面色不華，脈來(lái)弦滑，心肺無(wú)異常變化，舌質(zhì)淡紅，苔白膩。診斷：眩暈，痰濕中阻、脾失健運、清陽(yáng)不升。據治本“除痰須健中，息風(fēng)可緩暈”的法則，乃針中脘（補）、風(fēng)池（雙補）、百會(huì )、足三里（雙補），留針15分鐘，一日一次，內服止眩湯加茯苓10g，赭石5g，生姜汁5mL，倍半夏、白術(shù)、黨參，經(jīng)服6劑，針12次，干嘔停止，眩暈減輕，繼針7次，投藥同上法6劑，諸癥消失而愈（《古今針灸醫案醫話(huà)薈萃·劉冠軍醫案》）。

　　五、評價(jià)讀法

　　評價(jià)讀法，即在閱讀針灸醫案時(shí)，隨時(shí)對醫案有感想或疑惑的地方進(jìn)行批注，或應用相應符號標記，或把疑慮直接寫(xiě)在書(shū)的空白處，邊讀、邊想、邊劃，對于閱讀時(shí)拿捏不準的地方可事后查閱資料進(jìn)行補充和學(xué)習，這種批注主要包括鉤玄、提要、引申、質(zhì)疑、批駁、發(fā)揮、個(gè)人心得、對醫案的贊嘆及賞析等。這種方法能明顯提高讀案效率和學(xué)習效果，是初學(xué)者提高讀案、識案能力的一種很有效的方法。

　　六、猜讀法

　　猜讀法，是讀醫案之后根據自己的理解選擇用穴、刺灸法，初定后再與醫家的用穴、刺灸法操作相對比的方法。此法是通過(guò)對比兩者之間的差異分析原醫案診療思路的。因此，需要一定的理論和臨床基礎，故此種方法適于有一定臨床和實(shí)踐經(jīng)驗的醫者使用。通過(guò)此種方法可追隨醫案作者的診療思路，有效地訓練閱讀者的辨證論治技能，開(kāi)拓臨床診療思路，提高閱讀者的診療水平。

　　七、統計讀法

　　隨著(zhù)針灸學(xué)的發(fā)展，針灸醫案的數量越來(lái)越多，怎樣在最短的時(shí)間之內總結出古今醫家臨床診療思路與方法越發(fā)重要。現有一種新的讀案方法，即統計讀法。此種方法不僅可進(jìn)一步了解與探討針灸醫案中處方用穴的規律，還可為臨床選穴提供借鑒和指導。有學(xué)者應用數據挖掘技術(shù)等對醫案進(jìn)行整理，取得了一定的成績(jì)，相信隨著(zhù)科學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，統計讀法在針灸醫案的處理方面將會(huì )發(fā)揮越來(lái)越大的作用。

　　如袁宜勤等對羅天益針灸醫案進(jìn)行分析，認為羅天益臨床長(cháng)于用藥，善于針灸，臨證時(shí)往往根據病證特點(diǎn)，結合針灸與藥物之專(zhuān)長(cháng)，擇善而從，兼施并用，充分發(fā)揮針灸、藥物的各自作用，大大增加了病人康復的機會(huì )。這種針灸與藥物兼施，因證而施的治療思想對我們當今的針灸臨床醫生或其他各科的臨床醫生都有著(zhù)十分重要的啟迪作用。

　　綜上所述，讀案方法多種多樣，讀案并無(wú)定法，學(xué)習者應根據自己的理論和臨床知識及醫案的具體情況而定。以上列舉的七種讀案方法，亦不能彼此割裂，需要相互補充、相互交叉使用。在掌握上述方法基礎上，還應注意以下兩點(diǎn)：一是讀案應腳踏實(shí)地，循序漸進(jìn)。讀案水平?jīng)Q不能一蹴而就，需要長(cháng)期的積累，故首先選定一家合適自己的醫案之后，要讀深、讀透，充分了解所選醫家的學(xué)術(shù)特點(diǎn)、診療風(fēng)格、醫案特點(diǎn)，在充分理解此醫家之醫案特點(diǎn)后再選讀另一家的醫案。有些學(xué)者貪多求快，往往事倍功半，即“未通于前，又學(xué)于后”，囫圇半片，很難收效。二是讀案結合臨證，多實(shí)踐。醫學(xué)本身是一門(mén)實(shí)踐性較強的學(xué)科，僅讀醫案是不行的，需要在臨床實(shí)踐中對所讀、所想進(jìn)行驗證，才能有所收獲。前人醫案中許多辨證立法、處方用穴、施術(shù)的特點(diǎn)，亦需要經(jīng)自己親自實(shí)踐才能悟出。讀案可以提高臨證水平，而臨證水平的提高又可反過(guò)來(lái)促進(jìn)讀案能力的提高。