外傷性腦室內出血多見(jiàn)于腦室鄰近的腦內血腫破人腦室，或外傷時(shí)腦室瞬間擴張所形成的負壓，使室管膜下靜脈破裂出血。出血量小者，因有腦脊液的稀釋作用。血液常不凝固，出血量大者可形成血腫。病情常較復雜嚴重，除了有原發(fā)性腦損傷、腦水腫及顱內其他血腫的臨床表現外，腦室內血腫可堵塞腦脊液循環(huán)通路發(fā)生腦積水，引起急性顱內壓增高，使意識障礙更加嚴重；腦室受血液刺激可引起高熱等反應，一般缺乏局灶癥狀或體征。

　　腦室內出血與血腫的發(fā)病原因有哪些

　　一、發(fā)病原因

　　一般認為原發(fā)性腦室內出血最常見(jiàn)的病因是脈絡(luò )叢動(dòng)脈瘤及腦動(dòng)靜脈畸形，高血壓及頸動(dòng)脈閉塞、煙霧病也是常見(jiàn)的病因，其他少見(jiàn)或罕見(jiàn)的病因有腦室內脈絡(luò )叢乳頭狀瘤或錯構瘤、囊腫、出血素質(zhì)、膠樣囊腫或其他腦室旁腫瘤、先天性腦積水、過(guò)度緊張、靜脈曲張破裂（特別是丘紋靜脈或大腦大靜脈）、室管膜下腔隙梗死性出血、脈絡(luò )叢豬囊尾蚴病、白血病、垂體卒中以及術(shù)后（腦室穿刺、引流術(shù)、分流術(shù)）等，許多病因不明者可能與“隱性血管瘤”有關(guān)，采用顯微鏡或尸體解剖詳細檢查脈絡(luò )叢可能會(huì )發(fā)現更多的“隱性血管瘤”。

　　綜合以往文獻報道，病因分類(lèi)明確的原發(fā)性腦室內出血，動(dòng)脈瘤占第1位，為35.5％；高血壓占第2位，為23.8％；以下依次是頸動(dòng)脈閉塞（包括煙霧病）占19.8％，腦動(dòng)靜脈畸形占10.5％，原因不明者占6.4％，其他病因占4.1％。

　　繼發(fā)性腦室內出血的病因為：高血壓、動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形、煙霧病、顱內腫瘤卒中，其他少見(jiàn)或罕見(jiàn)的病因有凝血功能異常，約占自發(fā)性腦室內出血的0.9％。這類(lèi)腦室內出血一部分是由于疾病引起的凝血功能障礙，另一部分為抗凝藥物治療的并發(fā)癥。引起出血的疾病有白血病、再生障礙性貧血、血友病、血小板減少性紫癜、肝病、維生素原減少癥等。腦梗死后出血是繼發(fā)性腦室內出血的另一少見(jiàn)原因，約占自發(fā)性腦室內出血的1.4％。其他引起繼發(fā)性腦室內出血的病因有出血體質(zhì)、蛛網(wǎng)膜下腔出血后血管痙攣的血流動(dòng)力學(xué)治療、系統性紅斑狼瘡、腦曲霉病、遺傳蛋白C缺乏癥、頸動(dòng)脈內膜切除術(shù)后和代謝性疾病。

　　二、發(fā)病機制

　　以往許多人認為脈絡(luò )叢是腦室內出血的基本來(lái)源。血管瘤破裂或粟粒樣動(dòng)脈瘤破裂可引起原發(fā)性腦室內出血。在血管分化成大約直徑為3mm時(shí)，在豐富的脈絡(luò )叢的附近，有些較大的動(dòng)脈與靜脈內皮吻合。在這些區域，當原始血管吻合時(shí)，可出現瘺管，因此，可以發(fā)生血管動(dòng)靜脈畸形。動(dòng)靜脈畸形也可因原始通道沒(méi)有消失而發(fā)生。血管瘤被定義為局限性結構數目異常的血管團，包括正常或畸形的動(dòng)靜脈及毛細血管或它們的混合體。腦室旁區的血管瘤可部分突入腦室內，破裂出血可引起原發(fā)性腦室內出血；腦室內血管異常也可以深部血管囊性動(dòng)脈瘤的形式出現而發(fā)生原發(fā)性腦室內出血。原因不明的腦室內出血，隱性血管瘤被認為是其主要根源。

　　蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）或腦實(shí)質(zhì)內任何部位出血，都有可能造成繼發(fā)性腦室內出血。因為血腫的擴展總是沿阻力最小的方向進(jìn)行，所以，腦實(shí)質(zhì)內的血腫可以穿破腦室壁形成腦室內出血。繼發(fā)性腦室內出的血液進(jìn)入腦室系統的途徑可分為逆流型和穿通型兩種。

　　1、逆流型為蛛網(wǎng)膜下腔出血，血液通過(guò)第四腦室的側孔與正中孔逆流入腦室系統。

　　2、穿通型是腦實(shí)質(zhì)內血腫或蛛網(wǎng)膜下腔出血直接穿破腦室或破壞腦實(shí)質(zhì)形成血腫。再穿破腦室壁進(jìn)入腦室系統。此型又分為5個(gè)亞型：（1）側腦室體部或三角區穿通型最為常見(jiàn)；（2）側腦室前角穿通型次之；（3）第三腦室穿通型占第3位；（4）側腦室后角穿通型少見(jiàn)；（5）胼胝體穿通型最少見(jiàn)；Willis動(dòng)脈環(huán)處動(dòng)脈瘤破裂出血，血腫可破壞胼胝體嘴部而進(jìn)入第三腦室。

　　腦室內出血與血腫容易導致什么并發(fā)癥

　　部分自發(fā)性腦室內出血的病人可能并發(fā)上消化道出血(21％)、急性腎功能衰竭(1.2％)、墜積性肺炎(25.9％)等疾病。

　　1、伴有不同程度意識障礙，嚴重甚至死亡。

　　2、手術(shù)的并發(fā)癥有術(shù)區附近的急性硬膜外血腫，血腫殘腔大量積氣以至張力性氣顱，引流管誤入腦實(shí)質(zhì)和癲癇發(fā)生等。

　　腦室內出血與血腫有哪些典型癥狀

　　自發(fā)性腦室內出血臨床表現輕重不一，許多病例臨床表現呈良性過(guò)程。輕者可僅表現為腦膜刺激癥而無(wú)腦定位征或意識障礙，甚至僅表現為定向力等認識功能障礙而無(wú)其他癥狀和體征。這部分病人往往容易被誤診為蛛網(wǎng)膜下腔出血或漏診，或只有在CT掃描時(shí)才發(fā)現有腦室內出血，并且部分病人（15.6％）可以自愈（指腦室內出血未經(jīng)外科手術(shù)，出血完全自然吸收消失，并且神經(jīng)功能完全恢復者）。嚴重者表現為意識障礙、抽風(fēng)、偏癱、失語(yǔ)、高熱、肌張力高、膝反射亢進(jìn)、眼肌活動(dòng)障礙、瞳孔縮小及雙側病理征陽(yáng)性等。晚期可出現腦疝、去腦強直和呼吸循環(huán)障礙以及自主神經(jīng)功能紊亂。

　　多數病人（46.9％）在發(fā)病前有明顯誘因。最常見(jiàn)（44.7％）的誘因為情緒激動(dòng)致血壓急驟升高而發(fā)病，其次為用力活動(dòng)（42.1％）、洗澡（6.1％）、飲酒（4.4％）和分娩（2.6％）。

　　絕大多數（89.3％）自發(fā)性腦室內出血患者為急性起病，少部分（10.7％）病人可呈亞急性或慢性起病。

　　自發(fā)性腦室內出血病人最常見(jiàn)的首發(fā)癥狀為頭痛、頭暈、惡心、嘔吐（43.2％），其次為意識障礙（24.7％）、偏癱（17.7％）、失語(yǔ)（7％）、肢體麻木（2.5％）和其他癥狀（發(fā)熱、癱瘓、視物不清等）。

　　與自發(fā)性腦室內出血有關(guān)的危險因素主要有高血壓、心臟病、腦梗死、腦出血、糖尿病等。

　　一、病因

　　原發(fā)性腦室內出血占自發(fā)性腦室內出血的4％～18％，多發(fā)生在青少年或中年以上，男女之比文獻報道為1∶0.86。原發(fā)性腦室內出血的臨床表現，除具有頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、血壓升高、腦膜刺激癥等一般表現外，與繼發(fā)性腦室內出血相比尚具有以下特點(diǎn)：（1）年齡分布兩極化，即30歲以下，50歲以上為高發(fā)年齡；（2）意識障礙相對較輕或無(wú)（76.2％）；（3）可亞急性或慢性起病（19％）；（4）定位體征不明顯，如運動(dòng)障礙輕或無(wú)，較少發(fā)生腦神經(jīng)受累及瞳孔異常；（5）多以認識功能（如記憶力、注意力、定向力及集中力）障礙和精神癥狀為常見(jiàn)表現。

　　此外，三腦室內出血可出現上視不能、血管舒張障礙、尿崩癥或去皮質(zhì)強直。但是原發(fā)性腦室內出血有時(shí)也可以昏沉為惟一發(fā)病癥狀，而無(wú)其他癥狀和體征。總之，原發(fā)性腦室內出血由于沒(méi)有腦實(shí)質(zhì)的破壞，若沒(méi)有急性梗阻性腦積水，整個(gè)臨床過(guò)程要比繼發(fā)性腦室內出血來(lái)的緩慢。繼發(fā)性腦室內出血繼發(fā)性腦室內出血占自發(fā)性腦室內出血的82％～96％。繼發(fā)性腦室內出血的原發(fā)出血部位不同，臨床表現亦不盡相同。

　　1、大腦半球出血破入腦室：大腦半球出血破入腦室，約占繼發(fā)性腦室內出血的84.6％。出血部位有基底節、丘腦和腦葉等，這些部位腦室內出血除具有一般腦室內出血的特點(diǎn)外，還有其自己的特點(diǎn)：

　　（1）基底節出血破入腦室：基底節出血破入腦室占繼發(fā)性腦室內出血的4.7％～33.3％。位于內囊前肢前2/3，尤其是尾狀核區的血腫，極易破入腦室，此區血腫88％～89.3％穿破側腦室前角破入側腦室內。此類(lèi)病人臨床表現往往相對較輕，意識障礙輕、無(wú)感覺(jué)障礙、輕度偏癱，部分病人甚至無(wú)明顯腦定位征。內囊后肢前2/3區的血腫，可穿破側腦室三角區或體部破入腦室內，往往是血腫較大，多在60ml以上，病情一般較重。由于血腫距腦室相對距離較遠，血腫穿破腦室時(shí)。腦實(shí)質(zhì)破壞嚴重，面積較大，故病人多表現為突然昏迷、偏癱，病理征陽(yáng)性、眼球向病灶側凝視、克氏征陽(yáng)性，若血腫在主側半球可有失語(yǔ)。嚴重時(shí)可發(fā)生呼吸衰竭和腦疝。位于內囊后肢后1/3的血腫，血腫往往是通過(guò)三角區破入腦室，病人多有感覺(jué)障礙和視野變化，而運動(dòng)障礙相對較輕。

　　（2）丘腦出血破入腦室：丘腦出血破入腦室占繼發(fā)性腦室內出血的3.1％～20.8％，往往是通過(guò)側腦室三角區或體部穿破腦室或穿破三腦室進(jìn)入腦室系統。病人可出現意識障礙、偏癱或肢體麻木，兩眼上視困難、高熱、尿崩癥、病理征陽(yáng)性等癥狀。但是，穿破腦室的丘腦出血要比穿破腦室的基底節出血死亡率為低。這是因為丘腦出血破入腦室不一定會(huì )破壞生命中樞，它還能減輕血腫對中線(xiàn)結構的壓迫，并且丘腦出血距腦室較近，即使穿破腦室，也不會(huì )造成大片腦實(shí)質(zhì)破壞。丘腦出血破入腦室時(shí)，其腦實(shí)質(zhì)內的血腫量不一定很大，平均約15.8ml。

　　（3）腦葉出血破入腦室：腦葉出血破入腦室占繼發(fā)性腦室內出血的1.2％～8.9％。其臨床表現要比單純腦葉出血嚴重得多，預后也差。這是因為腦葉出血破入腦室，血腫需要破壞大面積的腦實(shí)質(zhì)才能穿破腦室，這就是說(shuō)血腫量往往很大，平均60ml，最大可達400ml以上。此類(lèi)病人多表現為突然深昏迷、完全性偏癱、明顯的顱內壓增高或去皮質(zhì)強直、腦疝等。

　　（4）小腦出血破入腦室：小腦出血破入第四腦室約占繼發(fā)性腦室內出血的6.4％，多急性起病。若病人神志清楚，多訴說(shuō)劇烈頭痛、頭暈、惡心、嘔吐、頸后疼痛、頸強直，查體可見(jiàn)腦膜刺激癥陽(yáng)性、共濟失調、面神經(jīng)損傷、肢體癱瘓不明顯。由于小腦出血容易造成梗阻性腦積水，臨床表現往往迅速惡化而出現意識障礙；有些病人可于發(fā)病后1～2h內發(fā)展至深昏迷，四肢抽搐或強直，雙側病理征陽(yáng)性，呼吸衰竭或突然呼吸停止。這部分病人往往是由于小腦大量出血，直接壓迫腦干或造成小腦扁桃體下疝而發(fā)生死亡。

　　（5）腦橋出血破入腦室：臨床上遇到的腦干出血，絕大多數是腦橋出血，而腦橋出血容易破入第四腦室。腦干出血約占繼發(fā)性腦室內出血的2％。若出血量較少，病人可以神志清楚，有劇烈頭痛、眼花、嘔吐、復視、吞咽困難、后組腦神經(jīng)損傷、頸強直等表現。若大量出血，病人常于發(fā)病后幾十分鐘甚至幾分鐘內發(fā)展至深昏迷、高熱、大小便失禁、急性上消化道出血等表現，并有雙側瞳孔縮小、交叉性癱瘓、呼吸障礙等生命體征紊亂癥狀。由于這部分病人發(fā)病時(shí)即十分危重，往往未到達醫院或未來(lái)得及診治便死亡，故預后極差，病死率幾乎100％。

　　（6）蛛網(wǎng)膜下腔出血逆流入腦室和多發(fā)性腦出血破入腦室：

　　①蛛網(wǎng)膜下腔出血逆流入腦室：蛛網(wǎng)膜下腔出血可通過(guò)第四腦室逆流入腦室系統內，約占繼發(fā)性腦室內出血的5.9％。輕者臨床表現與無(wú)腦室內出血的蛛網(wǎng)膜下腔出血相似，即頭痛、發(fā)熱、不同程度的意識障礙、精神異常、癲癇和腦神經(jīng)麻痹等。重者多數（92.2％）出現昏迷、發(fā)作性去皮質(zhì)強直性抽搐、視盤(pán)水腫、玻璃體下出血、病理征陽(yáng)性、腦定位征、腦疝等表現。上述癥狀與體征的出現機會(huì )要比單純蛛網(wǎng)膜下腔出血高得多，其預后也較單純蛛網(wǎng)膜下腔出血差。

　　②多發(fā)性腦出血破入腦室：多發(fā)性腦出血破入腦室約占繼發(fā)性腦室內出血的2％。原發(fā)出血部位可分為大腦半球和幕下。大腦半球出血部位可以是同側，亦可以是雙側對稱(chēng)性部位。幕下多發(fā)出血和幕上、幕下多發(fā)性腦出血臨床上少見(jiàn)。

　　2、繼發(fā)性腦室內出血：繼發(fā)性腦室內出血占自發(fā)性腦室內出血的82％～96％。繼發(fā)性腦室內出血的原發(fā)出血部位不同，臨床表現亦不盡相同。

　　二、診斷

　　多發(fā)性腦出血破入腦室，臨床上多數病人（80％）僅出現一個(gè)出血灶的體征或無(wú)腦定位征。這主要與出血部位是否影響腦的主要功能區有關(guān)，而與血腫的大小關(guān)系不大。但是病人也可出現多病灶表現，除具有一般腦室內出血的表現外，往往臨床過(guò)程較重，約80％的病人出現意識障礙，病死率高。單靠臨床表現是難以診斷多發(fā)性腦出血破入腦室的，必須依靠?jì)x器幫助診斷。

　　1993年，劉玉光根據CT表現及放射學(xué)病理解剖，將自發(fā)性腦室內出血分為五型：Ⅰ型：出血局限在室管膜下，出血未穿破室管膜進(jìn)入腦室系統，腦實(shí)質(zhì)內沒(méi)有血腫；Ⅱ型：出血限于腦室系統局部，常位于額角、顳角或枕角，沒(méi)有腦積水；Ⅲ型：出血限于腦室系統內，可有腦室鑄型，并有腦積水；Ⅳ型：腦實(shí)質(zhì)內出血破入腦室系統，不伴腦積水。又分為兩亞型，Ⅳa型：幕上腦實(shí)質(zhì)內血腫《30ml；Ⅳb型：幕上腦實(shí)質(zhì)內血腫》30ml或幕下血腫；Ⅴ型：腦實(shí)質(zhì)內血腫破入腦室，伴有腦積水。亦分兩亞型：Ⅴa型：幕上腦實(shí)質(zhì)內血腫《30ml；Ⅴb型：幕上腦實(shí)質(zhì)內血腫》30ml或幕下血腫。

　　自發(fā)性腦室內出血的診斷，由于自發(fā)性腦室內出血的臨床表現可輕可重，變化不一，CT問(wèn)世以前明確診斷多根據手術(shù)或尸解。因此癥狀輕者臨床上常診斷困難或漏診、誤診。凡突然發(fā)病、有急性顱內壓增高、意識障礙、腦定位征、腦膜刺激癥等表現者，均應考慮到有腦室內出血的可能。自發(fā)性腦室內出血單靠臨床查體確診困難，應及時(shí)行特殊檢查，尤其是CT掃描檢查和數字減影腦血管造影檢查，這對于明確病因是十分必要的。即使如此，亦會(huì )發(fā)生漏診，因為某些輕型腦室內出血病人可僅表現為頭痛、頭暈、惡心嘔吐等，而無(wú)意識障礙或腦定位體征。所以，有條件者，應放寬CT掃描檢查的指征，并及時(shí)行其他輔助檢查。

　　腦室內出血與血腫應該如何預防

　　加強安全意識，交通規則的宣傳教育，防止意外創(chuàng )傷；有癜癇發(fā)作的人，囑其按時(shí)服藥，不做危險性活動(dòng)，以防意外，如果發(fā)生了，就應及時(shí)到醫院治療，防止血液積聚產(chǎn)生血腫

　　對于原發(fā)性腦室內出血，如由于脈絡(luò )叢動(dòng)脈瘤及腦動(dòng)靜脈畸形、高血壓及頸動(dòng)脈閉塞、煙霧病等病因所引起者，應積極進(jìn)行病因治療，防止腦室內出血的發(fā)生