嘔吐腹痛，原因竟然是……

　　一、嘔吐腹痛：急性胃腸炎？急腹癥？

　　以嘔吐、腹痛為主訴就診的病例，你會(huì )首先考慮什么病？先來(lái)看一例誤診病例：

　　患兒，女，7歲，因“嘔吐、腹痛2天”入院，患兒2天前無(wú)明顯誘因下出現嘔吐，3-5次/天，為胃內容物，量中，無(wú)血絲及咖啡渣樣物，伴腹痛，為陣發(fā)性隱痛，先為臍周痛，后轉右下腹，伴有氣促，體溫37.3℃，當地醫院以“急性胃腸炎”，查白細胞增高明顯，予抗感染、補液、抑酸及解痙等治療，嘔吐緩解，但腹痛加劇，來(lái)某三甲醫院急診就診。查體：T37.4℃，P126次/分，R32次/分，BP100/78mmHg，體重20kg，神志清，精神疲倦，急性病面容，明顯脫水貌，眼窩凹陷，口唇櫻紅而干燥，咽充血，扁桃體不大，頸軟無(wú)抵抗，呼吸稍促，32次/分，三凹征（-），雙肺呼吸音粗，未聞及雜音，心率126次/分，律齊，有力，無(wú)雜音，腹平，腹肌緊張，全腹部壓痛，反跳痛（-/+），未及包塊，移動(dòng)性濁音（-），腸鳴音正常。神經(jīng)系統查體陰性，CRT2S。

　　結合病史及外院診治情況，入院首先考慮腹部感染性疾病，予低流量吸氧、抗感染、補液及止痙等觀(guān)察性治療。急查腹部平片示腸郁張，腹部B超提示闌尾未見(jiàn)異常，EEG（-），血脂肪酶、淀粉酶、心肌酶、肝腎功能正常，凝血功能無(wú)異常，血常規白細胞明顯增高，中性粒細胞增高為主，CRP（-）。入院2小時(shí)左右，患兒病情加重，持續給氧下呼吸困難沒(méi)有改善，呼吸表淺急促，達到40次/分，腹痛也未緩解，出現神志模糊，雙眼凝視，呼之不應，緊急轉入ICU救治。

　　二、原因令人大跌眼鏡

　　以嘔吐、腹痛為由就診，并有可疑的轉移性腹痛，有明顯脫水征象，伴有中性粒細胞增高為主白細胞增高，臨床“理所當然”考慮為急性胃腸炎或外科急腹癥。然而予抗感染、補液及止痙等治療，疾病沒(méi)有緩解，反而加重，為什么呢？是否漏掉了什么重要的信息？

　　急查血氣電解質(zhì)示：pH7.15，BEB-24.1mmol/L，HCO3-7mmol/L，K4.3mmol/L，Na131.6mmol/L，Glu30.5mmol/L。診斷考慮：糖尿病酮癥酸中毒。予擴容、補液及小劑量胰島素治療后病情逐漸好轉。后續完善相關(guān)檢查提示胰島素及C肽分泌不足，尿糖及酮體陽(yáng)性，糖化血紅蛋白明顯增高，診斷考慮為：1型糖尿病并酮癥酸中毒。

　　三、不典型病例極易誤診

　　嘔吐、腹痛是兒科臨床中常見(jiàn)的就診主訴，嘔吐伴腹痛，臨床上常規會(huì )首先排除內科感染性疾病及外科急腹癥。而以嘔吐、腹痛、脫水及酸中毒的糖尿病DKA患者，極易誤診！血氣中血糖增高是引起臨床醫生考慮到糖尿病DKA的關(guān)鍵。但有兩點(diǎn)值得提醒：其一，患兒經(jīng)常急診就診，抽血前可能已經(jīng)補液，這時(shí)候血氣中血糖高有時(shí)會(huì )被醫生認為理所當然，這種情況建議要即刻做一個(gè)末梢血復查血糖；其二，多飲多尿明顯，且嘔吐或腹瀉嚴重的患兒，血氣中血糖可能正常！中華醫學(xué)會(huì )2009年兒童DKA指南指出“兒童偶爾可見(jiàn)血糖正常范圍的DKA”，這時(shí)候極易誤診！

　　所以，臨床上遇到有嘔吐、腹痛、脫水及酸中毒的患者，要考慮到糖尿病DKA的可能，要追問(wèn)病史，詢(xún)問(wèn)“三多一少”等典型的臨床表現，及時(shí)做血氣、尿常規及胰島素等相關(guān)檢查。病例中的患兒，追問(wèn)病史，多飲、多尿、多食及消瘦病史已經(jīng)近一個(gè)月，然而“三多一少”癥狀常常不是家屬的主要就診原因，加上急診快節奏的看病模式很難做到詳細追問(wèn)病史，這種情況下極易誤診。

　　誤診的原因是什么呢？首先，首診的醫生詢(xún)問(wèn)病史不夠詳細，漏掉了典型的“三多一少”的病史；其次，首診醫生查了血氣，血糖增高明顯并沒(méi)有引起足夠重視，可能是漏掉或想當然認為受到補液的影響，而再次接診的醫生沿用了前面醫生的思維，犯了幾乎同樣的錯誤；再次，對兒童急性腹痛的病因，思維不夠開(kāi)闊，對糖尿病酮癥酸中毒早期表現為消化道癥狀的這一特點(diǎn)警惕性不夠。最后，中國醫療資源緊張，急診需要快速臨床處理，對臨床醫生提出了很大的挑戰，很難做到面面俱到。

　　四、開(kāi)拓思路，對常見(jiàn)的兒科急癥要有足夠的警惕

　　根據上述臨床資料，患兒有典型“三多一少”的糖尿病臨床表現，呼吸急促、口唇櫻紅、脫水等酮癥酸中毒等表現，并有突出的不典型臨床表現：伴有白細胞增高的嘔吐、腹痛等疑似急腹癥臨床表現。生化方面，患兒血糖＞11.1mmol/L，靜脈血pH＜7.3，血HCO3-＜15mmol/L。根據患兒臨床表現及生化，診斷兒童糖尿病酮癥酸中毒明確。

　　兒童糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是兒科急癥，發(fā)病急、病情重、死亡率高，如不能及時(shí)有效處理，甚至可危及生命。不管在基層醫院還是大醫院，DKA都是兒科醫生需要能迅速識別而有效處置的急癥之一。

　　嘔吐、腹痛是兒科常見(jiàn)就診原因，但以嘔吐、腹痛就診的糖尿病DKA患兒很少，而腹痛就診的患者容易誤診為外科急腹癥或內科感染性疾病。這提醒我們，臨床上遇到有嘔吐、腹痛、脫水的病人，要發(fā)散思維，注意血糖、血氣及病史，不要漏診誤診糖尿病DKA，否則可能導致延誤診斷和錯誤的治療。

　　五、明確機制，避免延誤

　　國內外文獻報道，以腹痛為首發(fā)癥狀的糖尿病酮癥酸中毒約占全部酮癥酸中毒患者的5%，且以青少年為主，無(wú)明顯的性別差異。糖尿病DKA患兒腹痛的原因的機制目前不是很清楚，目前認為可能與以下因素有關(guān)：

　　(一)電解質(zhì)紊亂導致胃腸道平滑肌運動(dòng)障礙；

　　(二)酸中毒時(shí)，細胞內鉀離子向細胞外轉移，細胞內缺鉀可致急性胃擴張和麻痹性腸梗阻；

　　(三)血容量不足、組織缺氧產(chǎn)生的毒性產(chǎn)物刺激腹膜；同時(shí)，血容量不足可引起消化系統微循環(huán)低灌注，損傷胰腺；

　　(四)酮體從消化道排出，刺激胃黏膜，引起胃腸功能紊亂，甚至潰瘍而出現腹痛；

　　(五)糖尿病患者合并有胃腸自主神經(jīng)功能紊亂，胃腸動(dòng)力失調，Oddi括約肌收縮、膽囊及膽管內壓力增高出現腹痛；

　　(六)酸性代謝產(chǎn)物刺激腹腔神經(jīng)叢引起腹肌緊張，形成假性腹膜炎；

　　(七)氫離子濃度增高，刺激胃腸神經(jīng)末梢或者破壞胃腸道黏膜引起炎癥導致腹痛；

　　(八)酸中毒的毒性產(chǎn)物刺激腹膜，導致腹膜脫水，腹腔內臟微循環(huán)障礙，微血管栓塞引起腹痛。

　　兒童糖尿病酮癥酸中毒以高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質(zhì)紊亂及代謝性酸中毒為特征的一組癥候群，是兒童糖尿病最常見(jiàn)的死亡原因之一。兒童糖尿病DKA是兒科急診常見(jiàn)的兒科急癥之一，是一線(xiàn)兒科醫生必須認識并能熟練處理的病種之一。