中醫講究望、聞、問(wèn)、切四診。《難經(jīng)》曰：望而知之謂之神，聞而知之謂之圣，問(wèn)而知之謂之工，切而知之謂之巧。《內經(jīng)》亦講到：見(jiàn)其色，知其病，命曰明；按其脈，知其病，命曰神；問(wèn)其病，知其處，命曰工。由《難經(jīng)》到《內經(jīng)》，老祖宗已經(jīng)為我們定下四診，但是如何運用，這是個(gè)大問(wèn)題！

　　望、聞、問(wèn)、切四診無(wú)論哪個(gè)方面，都是非常重要的。《素問(wèn)·五藏生成篇》指出：“夫脈之大小滑澀浮沉，可以指別；五藏之象，可以類(lèi)推……五色微診，可以目察；能合脈色，可以萬(wàn)全。”作為中醫，既要善于望，又要善于聞，更要善于問(wèn)，而且還要善于切，四診合參，缺一不可。

　　望診

　　包括望神色形態(tài)、望面色、望眼神、望動(dòng)作舉止、望舌荅、望舌色，這都屬于望診。一些關(guān)鍵病、疑難病，尤其是危重病，望診特別重要。其中，尤以望神和望舌最為重要。我們學(xué)過(guò)很多的望診知識，比如望舌，白苔、灰苔、黑苔、黃苔分別主什么病？紅舌、絳舌、黑舌分別主什么病？舌體有胖有嫩，舌質(zhì)有紫有紅有淡。這些基本的知識我們都學(xué)過(guò)，但最大的問(wèn)題是在臨床上會(huì )不會(huì )用。我講幾個(gè)活生生的例子吧。

　　第一個(gè)例子是我當年在農村當醫生，一個(gè)19歲的女孩子，姓文，因為感冒發(fā)熱，當地醫生沒(méi)治好，被送到當地人民醫院。下午送到醫院，晚上就昏迷了，連續3天3晚不醒。醫院組織幾次大會(huì )診，沒(méi)能得出結論，院長(cháng)就去請我。院長(cháng)描述說(shuō)病人進(jìn)醫院的時(shí)候還能講話(huà)，自昏迷后一直未醒。病人無(wú)半身不遂，無(wú)肢體抽搐，無(wú)口吐白沫，體溫不到38℃。當時(shí)病人牙關(guān)緊閉，雙拳緊握，我囑護士用鑷子將其口撬開(kāi)，立即有涎液從口角流出，整個(gè)舌體被白厚膩苔覆蓋，診脈是細脈。這就是濕痰蒙蔽心包證，我開(kāi)了個(gè)標準的菖蒲郁金湯。西醫用注射器從鼻飼管將藥灌進(jìn)去，24小時(shí)灌服了2付藥，到第二天傍晚時(shí)病人蘇醒。這是一個(gè)活生生的例子，這個(gè)病人就是通過(guò)望舌苔來(lái)解決問(wèn)題的。我講這個(gè)例子的目的在于說(shuō)明中醫診病要注意望舌。

　　30多年前，我們學(xué)校一名教師的孩子在醫院的急診室治療，發(fā)熱4天4夜，手足發(fā)抖，患兒呈昏睡狀態(tài)。學(xué)校領(lǐng)導請我去看病。當時(shí)小孩一身肌膚熱得燙手，體溫有40.5℃，兩側扁桃體腫大，伴有膿點(diǎn)，西醫診斷是急性化膿性扁桃體炎。患兒未昏迷，呼之能應，停止呼喚就很快入睡，伴手足顫抖，舌絳紅無(wú)苔。患兒舌絳紅無(wú)苔，提示熱入營(yíng)分，方用清營(yíng)湯。1劑藥于4小時(shí)內分8次喂完后患兒就退熱了，再進(jìn)1劑即愈。當時(shí)我就是根據患兒的舌絳紅無(wú)苔開(kāi)的這個(gè)處方。這兩個(gè)例子說(shuō)明望診的重要性，臨床望診切莫小視。

　　聞診

　　《中醫診斷學(xué)》上講是兩種聞，一種是聞聲音，一種是聞氣味，而重點(diǎn)在于聞聲音。聽(tīng)聲音很重要，有些臨床知識是書(shū)本上沒(méi)有的，需要我們在臨床上不斷地摸索、認識。我經(jīng)常講學(xué)理論不等于會(huì )臨床，書(shū)讀得好也不一定會(huì )臨床，理論和臨床是有很長(cháng)一段距離的。因為疾病是千變萬(wàn)化的，不是完全按照書(shū)上所說(shuō)的那樣。比如太陽(yáng)病一定是頭項強痛而惡寒？少陽(yáng)病一定是口苦、咽干、往來(lái)寒熱、胸脅苦滿(mǎn)、脈弦？這只是一個(gè)提綱，張仲景云：“但見(jiàn)一證便是，不必悉具。”下面我講兩個(gè)聞診的例子。

　　我年輕的時(shí)候在農村當醫生，有一次坐在理發(fā)店躺椅上理發(fā)，門(mén)口圍了十幾個(gè)病人等我看病。突然門(mén)外抱進(jìn)來(lái)一個(gè)小孩，我一聽(tīng)就說(shuō)：“來(lái)了個(gè)白喉的危重病人。”眾人皆吃驚，問(wèn)我如何知道是個(gè)“白喉”？關(guān)于“白喉”，書(shū)上描述其呼吸喘促聲是犬吠聲，所謂“犬吠聲”，是指狗在晚上害怕時(shí)的一種嘶叫聲，那種空而嘶的聲音。即使我這樣描述，大家也還是不清楚，只有在白喉病人前親耳聽(tīng)到過(guò)，才會(huì )知道什么是“白喉”。這個(gè)危重病人被我給治好了，現在估計有五十多歲了。這個(gè)例子講的就是“白喉”的犬吠聲。

　　“文化大革命”后期，我還在農村醫院當醫生，當時(shí)的農村基層醫生人人都必須參加防疫工作，防治瘧疾、麻疹，參加愛(ài)國衛生運動(dòng)等。當時(shí)正值春季，石門(mén)縣組織衛生防疫大檢查，有一個(gè)公社的防疫專(zhuān)干匯報說(shuō)沒(méi)有傳染病，我們查了一天也確實(shí)沒(méi)有發(fā)現什么，于是天黑的時(shí)候我們就準備回去。當路過(guò)一個(gè)小村落的圍墻外面，我突然聽(tīng)到里面有特殊的咳嗽聲，我就說(shuō)這里有“百日咳”，大家都不相信，我們走進(jìn)去查，一下子發(fā)現8個(gè)“百日咳”的患兒。后來(lái)他們都說(shuō)，以后你們檢査不要再派熊醫生來(lái)了，他太厲害了。“百日咳”是什么樣的聲音呢？書(shū)上叫頓咳，俗名叫鸕鶿咳。這種咳嗽很兇，連續咳嗽，咳到最后伴有一聲拉長(cháng)的如鸕鶿的叫聲，這就是“百日咳”，是種很特殊的聲音。

　　上面說(shuō)的就是聞診。別看中醫看病看似很簡(jiǎn)單，作為一個(gè)中醫，鼻子、耳朵、眼睛都要很靈敏，一個(gè)耳聾的人是當不好中醫的。病人的咳嗽聲、喘息聲，聲音的悠揚、短促、重濁、清長(cháng)都是不一樣的。鼻炎的患者，一聽(tīng)就知道是鼻炎，他鼻涕堵塞了鼻道，說(shuō)話(huà)時(shí)鼻音很重。這就是聞診所得，關(guān)于聞診在這里就不作一一詳述。

　　問(wèn)診

　　《中醫診斷學(xué)》載有十問(wèn)歌：一問(wèn)寒熱二問(wèn)汗，三問(wèn)頭身四問(wèn)便等，假如每個(gè)病人我們都是這樣問(wèn)診，從頭問(wèn)到腳，病人會(huì )覺(jué)得你很仔細，但是你的問(wèn)診并不一定能起到應有的作用。

　　我在香港看病的時(shí)候，香港的醫生就是這樣做的。我在那里看了幾個(gè)半天的門(mén)診，幾位教授和博士坐在旁邊一起看。他們的問(wèn)診很詳細很具體。其實(shí)問(wèn)診是有針對性的，有目的的，必須是單刀直入的。

　　我在臨床上的問(wèn)診是很簡(jiǎn)單的，第一要抓住主癥，第二是善于抓特點(diǎn)，第三是有目的地問(wèn)。有些人說(shuō)不清楚自己的病情。比如有個(gè)病人自述頭痛，問(wèn)他疼痛多久了，他又說(shuō)脖子痛，問(wèn)他脖子哪里痛，他又說(shuō)到自己腰痛，問(wèn)他腰痛多久了的時(shí)候，他又說(shuō)自己腿麻，等等。這種病人可以講很多癥狀，但往往是不靠譜的。

　　還有一種病人，專(zhuān)門(mén)講西醫的診斷，比如有個(gè)病人說(shuō)自己有慢性膽囊炎、慢性淺表性胃炎、腰椎間盤(pán)突出、頸椎骨質(zhì)增生、前列腺炎等一系列的西醫疾病診斷，追問(wèn)他到底哪里不舒服，他說(shuō)咳嗽、咽喉痛，這種病人講了一堆與自身不適無(wú)關(guān)的東西。

　　所以我們當醫生一定要自己清楚，第一要抓住主癥，不管病人講多少個(gè)癥狀，要抓住病人需要解決的主要問(wèn)題，抓住這個(gè)主癥有針對性地問(wèn)。比如對一個(gè)頭痛的病人就要針對性地問(wèn)：“頭痛在哪個(gè)部位？”答：“全頭痛。”“哪個(gè)地方最厲害？”答：“不清楚。”病人不清楚哪里最痛，你就用手指一個(gè)一個(gè)部位指著(zhù)問(wèn)，總有個(gè)地方是疼痛最厲害的，一定要把疼痛的部位搞清楚。再問(wèn)：“痛了多久了？”答：“疼了蠻久。”“蠻久是多久了？”答：“很久了。”有些病人就是有這么糊涂，但是我們醫生要搞明白，一個(gè)是疼痛的部位，一個(gè)是疼痛的時(shí)間。辨清時(shí)間以明確是外感頭痛還是內傷頭痛，辨清部位以明確頭痛的六經(jīng)歸屬，這是很重要的。

　　比如一個(gè)咳嗽患者，咳了3個(gè)月，要考慮是慢性咳嗽；咳了半個(gè)月，要考慮是外感咳嗽。問(wèn)有沒(méi)有伴咽癢，證實(shí)是否是外感咳嗽；問(wèn)有沒(méi)有痰，辨別是燥咳、陰虛咳，或痰飲咳嗽、風(fēng)寒咳嗽；問(wèn)痰是黃色的還是白色的，辨別是風(fēng)寒還是風(fēng)熱咳嗽。這樣三言?xún)烧Z(yǔ)就很淸楚了，這就是問(wèn)診的奧妙所在。

　　再舉個(gè)例子，一個(gè)小便頻多的病人，就要問(wèn)其小便是黃的還是清的？小便解出來(lái)熱不熱？每次小便有沒(méi)有解干凈，等等。如果小便色黃、小便頻數、小便有不盡感、尿道口有灼熱感，這就很清楚是熱證了。所以問(wèn)診是有針對性的，有目的性的，要單刀直入，不要東扯葫蘆西扯瓢，不著(zhù)邊際，空費氣力。

　　切診

　　主要指切脈，切脈特別重要，切莫把切脈當作兒戲，切脈不是做樣子的，一般的病沒(méi)有很大關(guān)系，關(guān)鍵的病、特殊的病，甚至危及生命的疾病，這個(gè)脈象就特別重要。我給大家舉幾個(gè)例子。

　　有次我到我們中醫藥大學(xué)附屬醫院的ICU看一個(gè)高熱40℃的病人，上午發(fā)熱，下午突然進(jìn)入昏迷。我看到病人后首先就切脈，發(fā)現是蝦游脈。什么是蝦游脈？“蝦游靜中跳一躍”，這是明代李梴和清代陳修園都講過(guò)的話(huà)。蝦子潛水的時(shí)候首先緩慢蜷縮身體，然后突然彈開(kāi)，在水中快速跳出一段距離，如此反復。這個(gè)脈象就是這樣的，是死脈，我說(shuō)這個(gè)病人沒(méi)救了。問(wèn)護士體溫是多少，護士說(shuō)1小時(shí)前是36.8℃，我讓她再次測量體溫，這次是35.4℃（到了體溫表的最低測試度），病人的家屬求我救他，我開(kāi)了個(gè)參附湯，用上好的高麗參30g、附子30g煎煮喂服，病人生命多維持了24小時(shí)，直到第二天晚上才死亡。這就是看脈的功夫。如果一個(gè)中醫不會(huì )看脈，對病人的情況不全面了解，就不知道如何開(kāi)方，甚至對這種陽(yáng)衰氣脫的病證，還會(huì )錯誤地開(kāi)出清熱的寒涼方藥，那就是不會(huì )診脈的體現。

　　有次在醫院坐門(mén)診的時(shí)候，門(mén)外推進(jìn)來(lái)一個(gè)坐著(zhù)輪椅的老先生，60多歲，咳嗽、氣喘幾個(gè)月，舌苔薄白，并沒(méi)有熱象，我切脈時(shí)卻發(fā)現他的脈數大而滑。這個(gè)病人的脈象與他的體質(zhì)和癥狀是完全相反的，我懷疑他是肺癌，因為數大而滑的脈象十有八九是腫瘤，于是我讓病人去做CT檢查以證實(shí)我的判斷。幾個(gè)小時(shí)后CT檢查結果出來(lái)證實(shí)患者是肺癌。這就是診脈的判斷。

　　20年前在中醫大學(xué)門(mén)診部看病的時(shí)候，有個(gè)廣州軍區的女子，惡寒8年，汗出不止，大熱天看病的時(shí)候戴著(zhù)棉帽，穿著(zhù)毛衣、軍大衣、棉褲、棉襪、棉鞋，她的老公背著(zhù)一袋子的毛巾幫她擦汗。病人主訴描述只有3句話(huà)：“我的骨頭是冷的，我的心臟是冷的，我的毛孔是張開(kāi)的（一直汗出不止）。”病人脈象沉取有力，一息有五至，這個(gè)癥狀和脈象是相反的。我一看她的舌苔白厚膩，恍然大悟，原來(lái)這個(gè)病人是濕濁郁遏陽(yáng)氣，外濕內熱，方用三石湯治療數月，使之痊愈。這個(gè)病人治好的關(guān)鍵在于會(huì )看脈。診脈是一個(gè)實(shí)踐的過(guò)程，古人曾說(shuō)“只可意會(huì )，不可言傳”，這是需要長(cháng)期實(shí)踐慢慢摸索的。