張某，女，32歲。2014年11月6日請導師劉清泉教授會(huì )診。

　　患者主訴間斷發(fā)熱伴皮疹1周。患者1周前，無(wú)明顯誘因出現惡寒身痛，隨即出現發(fā)熱，體溫至39℃以上。自服解熱藥物可汗出熱退，退熱后熱勢再起。伴見(jiàn)惡心，食欲不佳。因發(fā)熱反復不愈，遂就診于某醫院感染科，發(fā)熱原因未查明，考慮存在感染性休克，遂轉入ICU治療。既往體健。否認疫區旅行史，否認傳染源接觸史。

　　患者入住ICU后，病情變化如下：

　　2014年11月2日晚上入ICU，完善病原學(xué)等相關(guān)檢查。WBC>20×109/L，予經(jīng)驗性抗感染（使用泰能）及中心靜脈補液，患者對補液反應良好。經(jīng)補液后心率下降，血壓上升。

　　2014年11月3日：查看患者，鼻導管吸氧，中心靜脈補液狀態(tài)。神清，精神可，可與交流，并行中醫四診。望診可見(jiàn)頸后、前胸散在淡紅色皮疹。問(wèn)診刻下癥狀，覺(jué)惡寒，無(wú)汗，周身疼痛，咽部微痛（察其咽部無(wú)紅腫，扁桃體正常），口干不渴，惡心，不欲飲食，飲少量溫水，一次飲水過(guò)多即惡心欲嘔。無(wú)腹滿(mǎn)大便干結癥狀，視其尿袋尿色清亮。雙脈沉細，舌質(zhì)暗偏紅，苔薄白膩。

　　按“十問(wèn)歌”有“一問(wèn)寒熱二問(wèn)汗”，“汗”是一個(gè)體征，可以通過(guò)望診和觸診來(lái)感知。“小便”的量、質(zhì)、色，也應歸屬于體征，而且目前的臨床環(huán)境，只有ICU最便于做到觀(guān)察這一體征，這一體征是問(wèn)診是所不能準確把握的。

　　西醫醫生不關(guān)注是否有汗、是否身痛、是否惡寒、喝水之后是否舒服。最多在第一次問(wèn)病史時(shí)當作發(fā)熱的伴見(jiàn)癥狀問(wèn)一句。并且判斷病人入量不足之后，會(huì )鼓勵患者多喝水，只要胃腸沒(méi)有嚴重病變就可以使用，不關(guān)注喝完水之后的感受。因為這些癥狀不能指導西醫學(xué)的診斷和治療。反之，中醫學(xué)非常關(guān)注這些癥狀。

　　有一些癥狀，中西醫都會(huì )關(guān)注，但看到同一個(gè)現象之后，做出的反應是不同的。比如對于小便的色質(zhì)，患者小便色深，中醫學(xué)反應是有熱，西醫學(xué)更多考慮容量不足；如某患者小便色正常，但白班的8小時(shí)，總量不足200毫升，中醫師可能熟讀《傷寒論》知道“小便少”的種種方子，諸如五苓散什么的，但不一定能意識到這個(gè)人小便少了。ICU醫師看到這現象是必須找原因，而且要予以處理的：心衰了？腎衰了？入量不夠了？尿管堵了？對于尿管里出現了沉渣，沒(méi)有經(jīng)過(guò)西醫學(xué)訓練的中醫師是不會(huì )去關(guān)注的，但ICU醫師會(huì )去看，發(fā)現沉渣會(huì )考慮是否泌尿系感染了，需要復查尿常規或進(jìn)一步更換尿管行管尖培養。

　　2014年11月4日隨劉清泉教授門(mén)診，請教此病例，感覺(jué)典型傷寒（劉清泉教授認為不能排除H3N2），可以用麻黃湯合小柴胡湯（或者麻黃附子細辛湯合小柴胡湯，因為脈沉細）。次日再看病人時(shí)，證候已發(fā)生改變。

　　補充說(shuō)明，11月3日，此病人之監護經(jīng)常報警，我多次去床旁查看患者，發(fā)現是患者淺睡后，呼吸次數可達42次/分，是呼吸次數太快的報警。但輕輕喚醒病人，問(wèn)之也沒(méi)有覺(jué)得喘憋難受。此是否已經(jīng)預兆著(zhù)ARDS（急性呼吸窘迫綜合征）的出現了呢？

　　據了解，11月4日下午，患者體溫再次升高到39℃，呼吸次數大于30次/分，出現ARDS，心率增快至140次/分，血壓下降。當即予氣管插管呼吸機輔助通氣、CRRT腎替代治療、并行PICCO監測心排，予血管活性藥物維持血壓。患者目前不能排除傳染病，故轉入可以通風(fēng)的病房，并進(jìn)一步完善更多的病原培養。

　　按對于病人從11月3日到11月5日的劇烈變化，不知怎樣去解釋。病人未入院時(shí)的一周，反復發(fā)熱，屢用解熱藥物使汗出，并且飲食攝入很少。在這種身體營(yíng)養不能得到補給的情況下，患者未出現ARDS，收入感染科通過(guò)外周補液，也未出現ARDS，為什么進(jìn)入ICU，有這么多先進(jìn)支持設備，監測CVP病通過(guò)中心靜脈較精確的補液糾正電解質(zhì)紊亂，為什么會(huì )突然加重了？

　　首先，按照感染性休克的治療指南，患者所用的治療都是準確無(wú)誤的。除了一直未篩除陽(yáng)性病原，只能根據經(jīng)驗使用并調整抗生素之外，沒(méi)有失誤和治療不當之處。筆者從中醫學(xué)的角度進(jìn)行了這樣的思考。外感熱病，表邪仍在，就應該通過(guò)肌表汗出而解，病人始終有表證，入ICU時(shí)也未見(jiàn)明顯里證。人體氣機有其升降出入，表邪不解，氣機不能外達，根據指標大量補液，液體不能隨氣機而布散于表，氣機之出廢則以氣機之升代償之。肺主皮毛，津液不能布散于皮毛則內逆于肺，故出現ARDS。如果此患者入ICU后，已得到了現代醫學(xué)所有恰當的支持治療。發(fā)現其表證仍在，配合麻黃湯（或麻黃附子細辛湯）合小柴胡湯，祛其表邪，是否能避免后續的病情惡化呢？這個(gè)問(wèn)題需要臨床實(shí)踐來(lái)回答。

　　11月5日劉清泉教授會(huì )診：患者鎮靜狀態(tài)，呼吸機、血濾支持治療，多巴胺、去甲腎維持血壓。面紅，目赤，前胸及四肢紅疹隱隱，舌質(zhì)淡。PICCO顯示體溫：36℃。可自主排水樣便，1次/天，小便少。四肢冰涼，胸腹灼熱。脈數。

　　按多種臟器支持治療下的證候會(huì )發(fā)生變化。敘述如下：神志，行有創(chuàng )機械通氣治療患者必須配合鎮靜治療，鎮靜后的患者與昏迷表現無(wú)異常，必須問(wèn)主管醫師或閱讀病歷來(lái)判斷；體溫，發(fā)熱的患者，在行CRRT（連續腎臟替代療法）治療時(shí)，血溫會(huì )下降，如果調低血濾溫度也是物理降溫的一種方法，此時(shí)沒(méi)有人知道撤掉CRRT的體溫應該是多少；小便，行CRRT治療的患者，起初小便可能改變不明顯，但慢慢會(huì )出現小便量少，這是機體對CRRT的暫時(shí)性依賴(lài)表現；舌象，液體復蘇后舌象也會(huì )改變，溫病典型的舌象會(huì )消失，舌質(zhì)會(huì )轉淡；脈象，凡是使用血管活性藥物后的脈象必變化，脈率、脈管力度、脈之浮沉部位都會(huì )變。而且，經(jīng)口咽有創(chuàng )通氣的患者，口中會(huì )有氣管插管、牙墊及固定于口周的膠布，這時(shí)的望舌只能管中窺豹。這些現代醫學(xué)干預之下的臨床證候改變，是中醫臨床醫師尤其中醫ICU醫師必須面對的。其實(shí)，在種種治療下，西醫也面臨著(zhù)《內科學(xué)》所描述的典型癥狀臨床已很少存在。

　　劉清泉教授辨證分析：面紅目赤，故知熱盛，熱聚于中，故見(jiàn)胸腹灼熱，手足冰涼。熱由氣分波及營(yíng)分，故見(jiàn)紅疹隱隱。疹色紅亦是熱邪之征，若熱在血分，疹色會(huì )更深。以白虎加人參湯加減。

　　處方：生石膏100克，知母10克，紅人參30克，炙甘草6克，赤芍30克，丹皮15克，生大黃15克，柴胡15克，青蒿30克，銀花60克。6劑，水煎服，每日服用2劑，6小時(shí)服用1次。

　　另予：紫雪散1.5克，每日2次，以湯藥送服。

　　按：筆者在幫劉清泉教授寫(xiě)方時(shí)，將白虎加人參湯中之人參改為了西洋參，劉清泉教授教導云：“液體復蘇之后，已經(jīng)不缺陰液，這時(shí)候要用紅參助氣化，把所補液體化生為對人體有用的津液。此人剛入ICU時(shí)的舌象肯定不是現在所見(jiàn)的淡舌，大量補液后舌象會(huì )由紅轉淡。ICU的病人補液量都很多，每人每天用紅人參30克煮水喝，會(huì )有獲益。對于大便不通的，可以加上大黃，發(fā)熱的可以加入銀花。”

　　劉清泉教授闡述方義：“病人正氣已傷，故出現休克、ARDS，要用白虎加人參湯。熱邪已波及營(yíng)分，須加入營(yíng)血分的藥赤芍和丹皮，銀花和青蒿透熱轉氣。加入柴胡有四逆散之義，患者胸腹灼熱四肢冰涼，屬于熱深厥深，用四逆散開(kāi)達氣機，此處用大黃替代枳實(shí)，解毒瀉熱力量更強。”

　　服藥后反應：患者服藥1天后，疹色即消退，逐漸下調藥物及臟器支持力度，服藥第三日已撤離臟器支持，患者諸癥轉佳，可下床活動(dòng)，進(jìn)食米粥，遂轉入感染科病房善后治療。