1.臨床癥狀 臨床癥狀可分為2類(lèi)，一類(lèi)是構成癡呆的精神癥狀，另一類(lèi)是血管病繼發(fā)的腦損害神經(jīng)癥狀。

　　在構成癡呆的精神癥狀中，記憶力衰退是早期的核心癥狀，包括近記憶、遠記憶以及即刻識記，但最早出現的是近記憶力的缺損，遠記憶力障礙多在后期出現。隨著(zhù)記憶力減退，逐漸出現注意力不集中，計算力、定向力、理解力均有不同程度減退。有作者觀(guān)察到最常見(jiàn)的是時(shí)間定向力、計算力、近記憶力、自發(fā)書(shū)寫(xiě)及抄寫(xiě)能力降低。真正的精神癥狀相對較少。記憶力與智能的檢測目前多采用量表的形式，如記憶商(MQ)、長(cháng)谷川智力量表(HDS)、簡(jiǎn)易智能量表(MMSE)等。若患者因病情難以完成測試時(shí)，可對其親屬或同事采取社會(huì )調查問(wèn)卷形式，如克萊頓皇家行為量表(CRBRS)，間接了解患者的智能情況。在評價(jià)這些量表的結果時(shí)，應充分考慮受試者的病情、年齡、文化程度、心理狀態(tài)，以及測試時(shí)的環(huán)境、測試者的技術(shù)熟練程度等。應特別強調，量表數值低下并不一定是癡呆，必須綜合考慮，必要時(shí)宜重復檢測。

　　由于血管病變引起的腦損害，根據部位不同可出現各種相關(guān)的神經(jīng)精神癥狀。一般來(lái)說(shuō)，位于左大腦半球皮質(zhì)(優(yōu)勢半球)的病變，可能有失語(yǔ)、失用、失讀、失書(shū)、失算等癥狀;位于右大腦半球的皮質(zhì)病變，可能有視空間覺(jué)障礙;位于皮質(zhì)下神經(jīng)核團及其傳導束的病變，可能出現相應的運動(dòng)、感覺(jué)及錐體外系障礙，也可出現強哭、強笑假性延髓性麻痹的癥狀，有時(shí)還可出現幻覺(jué)、自言自語(yǔ)、木僵、緘默、淡漠等精神癥狀。

　　以上癥狀與體征在多發(fā)性腦梗死癡呆病人常呈階梯式發(fā)展，發(fā)病可以突然，也可隱匿，每一次發(fā)作后，可留下一些神經(jīng)精神癥狀，一次又一次疊加，直到智能全面衰退，成為癡呆。大面積腦梗死性癡呆多急性發(fā)病，病情嚴重，僥幸存活者大都會(huì )遺留嚴重的神經(jīng)癥狀與體征，如癱瘓、臥床不起、失語(yǔ)、喪失生活能力，表現的癡呆多較嚴重。

　　皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病發(fā)病多較隱匿，肢體運動(dòng)障礙也比較輕微，病情可長(cháng)期相對穩定，但也可在1次卒中后病情迅速加重，智能明顯降低并且進(jìn)行性惡化。

　　丘腦性癡呆以精神癥狀為主，如遺忘、情緒異常、嗜睡，由于伴發(fā)腦干病變，可出現眼球垂直注視困難及其他中腦、腦橋癥狀。一般來(lái)說(shuō)，運動(dòng)癥狀不明顯，也不持久。

　　分水嶺區梗死性癡呆臨床罕見(jiàn)，主要依靠影像學(xué)診斷，CT或MRI于腦動(dòng)脈相鄰處出現異常影像。臨床多出現在各種原因繼發(fā)的腦血管低灌流后，如長(cháng)期休克，低血壓未糾正，心功能不全，不適當使用降壓藥。臨床癥狀可輕可重，依損及的腦區而不同，雙側病變多較嚴重，少數顯示為癡呆。

　　一般來(lái)說(shuō)，多發(fā)性腦梗死性癡呆、丘腦性癡呆以及Binswanger病病變多在皮質(zhì)下神經(jīng)核團與白質(zhì)，其癥狀多屬于皮質(zhì)下癡呆范圍。大面積腦梗死性癡呆與分水嶺區梗死性癡呆既涉及皮質(zhì)，也涉及皮質(zhì)下，其臨床癥狀與體征為皮質(zhì)與皮質(zhì)下混合性癡呆。

　　2.臨床類(lèi)型 腦血管性癡呆大致可分為5種臨床類(lèi)型，即多梗死性癡呆、大面積腦梗死性癡呆、皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病、丘腦性癡呆，以及分水嶺區梗死性癡呆。

　　(1)多梗死性癡呆：多梗死性癡呆為最常見(jiàn)的類(lèi)型，是由于多數腦梗死所致的癡呆，臨床常有高血壓、動(dòng)脈硬化、反復發(fā)作的腦血管病，以及每次發(fā)作后留下的或多或少神經(jīng)與精神癥狀，積少成多，最終成為全面的嚴重的智力衰退。

　　(2)大面積腦梗死性癡呆：常由于腦動(dòng)脈的主干(如大腦中動(dòng)脈、基底動(dòng)脈等)閉塞，引起大面積腦梗死，嚴重腦水腫，甚至出現腦疝。大部分病人可能死于急性期，少數存活的病人遺留不同程度的神經(jīng)精神異常，包括癡呆，喪失工作與生活能力。

　　(3)皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病：早在1894年，Otto Binswanger在研究麻痹性癡呆的過(guò)程中，提到有一部分癡呆病人有嚴重的腦動(dòng)脈硬化，皮質(zhì)下白質(zhì)萎縮，作者稱(chēng)為慢性進(jìn)行性皮質(zhì)下腦炎(chronic progresstive subcortical encephalitis);1962年，Olszewski改稱(chēng)為皮質(zhì)下動(dòng)脈硬化性腦病(subcortical ateriosclerotic encephalopathy)，現通稱(chēng)為Binswanger病。此病由于生前很難診斷，長(cháng)期以來(lái)未引起臨床注意，現診斷手段不斷改進(jìn)，特別是影像學(xué)的進(jìn)展，已有可能通過(guò)CT或MRI得出Binswanger病的正確診斷。盡管目前尚有作者對此型癡呆是否為一獨立類(lèi)型置疑，但此型癡呆無(wú)論就其臨床或其病理均有其特點(diǎn)，應歸于腦血管性癡呆的類(lèi)型之一。

　　(4)丘腦性癡呆(Thalamic dementia)：丘腦性癡呆指由于雙側丘腦(偶爾一側丘腦)局灶性梗死或病變引起的癡呆，臨床較為罕見(jiàn)。丘腦性癡呆系指單純丘腦局灶性病變引起的癡呆，不包括多發(fā)性腦梗死中存在的丘腦病變。

　　(5)分水嶺區梗死性癡呆(Watershed infarct dementia)：分水嶺梗死性癡呆又稱(chēng)邊緣帶梗死性癡呆(Borderzone infarct dementia)，系指由于大腦前、中、后動(dòng)脈分布區交界處的長(cháng)期低灌流，導致嚴重缺血甚至梗死，致腦功能障礙。臨床可出現癡呆，生前可通過(guò)影像學(xué)診斷，較少見(jiàn)。

　　目前，尚缺乏對腦血管性癡呆公認的診斷標準，根據ICD-10公布的精神與行為障礙分類(lèi)，其中F01血管性癡呆的診斷要點(diǎn)如下：診斷的前提是存在癡呆，認知功能的損害往往不平均，可能有記憶喪失、智能損害及局灶性神經(jīng)系統損害的體征，自知力和判斷力可保持較好。突然起病或呈階段性退化，以及局灶性神經(jīng)系體征與癥狀使診斷成立的可能性加大。對于某些病例只有通過(guò)CT或最終實(shí)施神經(jīng)病理學(xué)檢查才能確診。有關(guān)特征為高血壓，頸動(dòng)脈雜音，伴短暫抑郁心境的情緒不穩，哭泣或爆發(fā)性大笑，短暫意識混濁或譫妄發(fā)作，常因進(jìn)一步梗死而加劇，人格相對保持完整，但部分病人可出現明顯的人格改變，如淡漠、缺乏控制力或原有人格特點(diǎn)更突出，如自我中心，偏執態(tài)度或易激惹。

　　美國精神病學(xué)會(huì )曾在1979年對多發(fā)性腦梗死性癡呆提出了如下的診斷標準：

　　1.癡呆。

　　2.癥狀呈階梯式進(jìn)行性過(guò)程，早期呈斑片狀缺損 。

　　3.局灶性神經(jīng)癥狀和綜合征(深反射亢進(jìn)，伸性高反射，假性延髓性麻痹，步態(tài)異常，肢體末端無(wú)力等)。

　　4.從病史、體檢或實(shí)驗室檢查中可找到明顯與本病有關(guān)的腦血管病證據。

　　最近(1992)，美國加州Alzheimer病診斷與治療中心對缺血性血管性癡呆也提出一個(gè)與Alzheimer病對應的診斷標準。根據癥狀、體征及影像學(xué)所見(jiàn)，以及必要時(shí)結合病理，得出不同的診斷結論，包括“肯定”、“可能(Probable)”、“疑似(Possible)”，以及“混合型”。特別提出所謂混合型癡呆，可能是由于Probable IVD及Possible Alzheimer’s或definite IVD及甲狀腺功能低下。

　　目前，國內對腦血管性癡呆診斷尚無(wú)公認的標準，但臨床診斷大概包括3點(diǎn)：①必須肯定為癡呆;②必須有與癡呆發(fā)病有關(guān)的腦血管病，并有影像學(xué)證實(shí);③除外其他癡呆的病因，在與Alzheimer病鑒別時(shí)采用Hachinski的缺血評分表。

　　由于對腦血管性癡呆診斷尚無(wú)一致意見(jiàn)，加上CT檢查的普及，有作者認為診斷過(guò)寬，不能僅依靠多發(fā)性腦梗死或腦室旁白質(zhì)病變來(lái)診斷腦血管性癡呆或Binswanger病。也有作者認為腦血管性癡呆不一定非有梗死，慢性進(jìn)行性缺血性腦血管病也可能有癡呆，因之認為診斷不足。到底是診斷過(guò)寬?還是過(guò)嚴?可能是不同作者缺乏對腦血管性癡呆的共識，由此可見(jiàn)，急需一個(gè)公認的診斷標準。對于腦血管性癡呆的診斷應該有嚴格的鑒別診斷，鑒別診斷包括2個(gè)方面，一是鑒別是否確有癡呆，二是鑒別與其他類(lèi)型癡呆的區別。