臨床發(fā)現某些因素可能大大增加發(fā)病的危險性。它們包括：

　　1.發(fā)病年齡，大多數病人在50歲以后發(fā)病。

　　2.家族史：如果某人的一級親屬，比如說(shuō)父母，得過(guò)結直腸癌的，他在一生中患此病危險性比普通人群要高8倍。大約四分之一的新發(fā)病人有結直腸癌的家族史。

　　3.結腸疾病史：某些結腸疾病如克隆氏病或潰瘍性結腸炎可能增加結直腸癌的發(fā)病機會(huì )。他們結腸癌的危險性是常人的30倍。

　　4.息肉：大部分結直腸癌是從小的癌前病變發(fā)展而來(lái)，它們被稱(chēng)為息肉。其中絨毛樣腺瘤樣息肉更容易發(fā)展成癌，惡變得機會(huì )約為25%;管狀腺瘤樣息肉惡變率為1-5%。

　　5.基因特征：一些家族性腫瘤綜合癥，如遺傳性非息肉病結腸癌，可明顯增加結直腸癌的發(fā)病機會(huì )。而且發(fā)病時(shí)間更為年輕。

　　(一)發(fā)病原因

　　一些結腸癌流行病學(xué)研究表明：社會(huì )發(fā)展狀況、生活方式及膳食結構與結腸癌密切相關(guān)，并有現象提示影響不同部位、不同年齡組結腸癌發(fā)病的環(huán)境、遺傳因素可能存在差異。環(huán)境(尤其是飲食)、遺傳、體力活動(dòng)、職業(yè)等，是影響結腸癌發(fā)病的可能病因因素。

　　1.飲食因素 流行病學(xué)研究表明，有70%～90%的腫瘤發(fā)病與環(huán)境因素和生活方式有關(guān)，而其中40%～60%的環(huán)境因素在一定程度上與飲食、營(yíng)養相關(guān)聯(lián)，故在腫瘤發(fā)病中飲食因素被看作是極為重要的因素。

　　(1)高脂、高蛋白、低纖維素的作用機制：可歸納如下：①影響腸道脂質(zhì)代謝，高脂飲食使7a-脫羥基化酶活性增高，導致次級膽酸形成增多，而纖維素的作用正相反，并通過(guò)抑制重吸收、稀釋及吸附、螯合作用，降低腸道的脫氧膽汁酸濃度增加糞便中固相物質(zhì)，促進(jìn)排出;一些飲食因素(如鈣離子)可降低腸道離子化脂肪酸和游離膽汁酸的水平，這兩種物質(zhì)均對腸道上皮有損傷作用;抑制腸道膽固醇的降解。牛奶、乳糖、半乳糖具有抑制膽烷氧化還原作用。②纖維素還具有改變腸道菌群，影響腸黏膜結構和功能的作用，并影響黏膜上皮細胞的生長(cháng)速度，調解腸道酸堿度，以及通過(guò)黏蛋白加強黏膜屏障作用，減少腸內有毒物質(zhì)對腸上皮的侵害;③高脂肪及部分碳水化合物能增加腸道細胞酶的活性(如葡萄糖醛酸酶、鳥(niǎo)氨酸脫羥酶、硝基還原酶、偶氮氧化酶、脂氧酶、環(huán)氧酶)，促進(jìn)致癌物、輔癌物的產(chǎn)生。④生物大分子活性的影響。當胞漿酸化時(shí)，DNA合成受抑，細胞周期延長(cháng)。

　　(2)維生素：病例對照研究表明胡蘿卜素、維生素B2、維生素C、維生素E均與降低結腸癌發(fā)病相對危險度有關(guān)，并呈劑量反應關(guān)系。維生素D和鈣具有保護作用。

　　(3)蔥蒜類(lèi)：蔥蒜類(lèi)食品對機體的保護作用已受到廣泛的重視，并在實(shí)驗中多次證實(shí)了該類(lèi)食物對腫瘤生長(cháng)的抑制作用。大蒜油能明顯減少用二甲基膽蒽引起的結腸黏膜細胞損傷，并能使小鼠結腸癌誘發(fā)率降低75%。病例對照研究結果，高攝入蒜類(lèi)食品者結腸癌的發(fā)病危險是低攝入組的74%。

　　(4)食鹽和腌制食品：食鹽量與胃癌、結腸癌、直腸癌之間的關(guān)系，研究高鹽攝入量組，3種癌癥的相對危險度均增高，病例對照研究結果提示每周攝取3次以上腌制食品發(fā)生結腸癌的超額危險度是不足1次者的2.2倍(P<0.01)，左半結腸癌為2.1倍，右半結腸癌為1.8倍。該危險因素的解釋可能與食品腌制過(guò)程所產(chǎn)生的致癌物有關(guān)，而高鹽攝入可能是一種伴隨狀態(tài)。

　　(5)茶：茶多酚是1種強抗氧化劑，能抑制致癌劑的誘癌作用。病例對照研究結果，每周飲茶(綠茶或紅茶)3次以上者的直腸癌發(fā)病危險為不足1次者的75%，而與結腸癌組相關(guān)不密切。近10余年來(lái)，研究提示飲茶與結腸癌發(fā)病危險呈顯著(zhù)負相關(guān)性，但也有與此相反結果報道。由于飲茶對防止結腸癌的保護性作用的人群研究結果較少，目前還難以評價(jià)飲茶在人結腸癌發(fā)病過(guò)程中所起的作用。咖啡與結腸癌之間的關(guān)系尚難以確定。

　　(6)微量元素和礦物質(zhì)：①硒：多種癌癥的病死率(包括結腸癌)與當地膳食硒攝入量及土壤硒含量呈負相關(guān)。推測硒和鉀與結腸癌低發(fā)病危險性相關(guān)。但有認為這些因素可能僅僅是一些伴隨因素，而并不直接影響人群結腸癌的發(fā)生風(fēng)險。②鈣：動(dòng)物實(shí)驗表明，鈣能改善脫氧膽酸對腸道上皮的毒性作用。有學(xué)者認為腸道中膽汁酸與游離脂肪酸的濃度增加可以促進(jìn)結腸癌的發(fā)生，而鈣可以與之結合形成不溶性的皂化物，使得它們對腸道上皮刺激與毒性作用減輕。一些流行病學(xué)研究也提示，鈣攝入可防止結腸癌的發(fā)生起保護作用。

　　2.職業(yè)因素與體力活動(dòng) 結腸癌患者中絕緣石棉生產(chǎn)工人較常見(jiàn)，并且動(dòng)物實(shí)驗已證實(shí)吞食石棉纖維能夠穿透腸黏膜。此外，金屬工業(yè)、棉紗或紡織工業(yè)和皮革制造業(yè)等。已經(jīng)證實(shí)，在塑料、合成纖維和橡膠的生產(chǎn)過(guò)程，經(jīng)常應用的一種化合物質(zhì)——丙烯腈有誘發(fā)胃、中樞神經(jīng)系統和乳房腫瘤的作用，且接觸該物質(zhì)的紡織工人，其肺癌和結腸癌的發(fā)病率較高。盡管如此，一般并不認為結腸癌是一種職業(yè)病。

　　在職業(yè)體力活動(dòng)的分析中發(fā)現，長(cháng)期或經(jīng)常坐位者患結腸癌的危險性是一些體力活動(dòng)較大職業(yè)的1.4倍，并與盲腸癌的聯(lián)系較為密切。病例對照研究結果，中等強度體力活動(dòng)對防止結腸癌(尤其是結腸癌)起保護性作用。

　　3.遺傳因素 據估計在至少20%～30%的結腸癌患者中，遺傳因素可能起著(zhù)重要的作用，其中1%為家族性多發(fā)性息肉病及5%為遺傳性無(wú)息肉結腸癌綜合征患者。遺傳性家族性息肉病中80%～100%的患者在59歲以后可能發(fā)展為惡性腫瘤。此外，家族性結腸多發(fā)性息肉病患者發(fā)生左側結腸癌占多數，而遺傳性非息肉綜合征患者多患右側結腸癌。

　　通過(guò)全人群的病例對照譜系調查(1328例結腸癌先證者家系和1451例人群對照家系)，結果表明：各不同先證者組別一級親屬結腸癌曾患率顯著(zhù)高于二級親屬。結腸癌先證者診斷時(shí)年齡與其一級親屬結腸癌發(fā)病風(fēng)險有關(guān)，先證者年齡越輕，家族一級親屬發(fā)生結腸癌的相對危險度越大，≤40歲結腸癌先證者一級親屬的相對危險度是>55歲組的6倍。對于有結腸癌家族史的家族成員(一級親屬)，尤其是對結腸癌發(fā)病年齡在40歲以下者的家族成員，應給予高度重視。

　　4.疾病因素

　　(1)腸道炎癥與息肉：腸道慢性炎癥和息肉、腺瘤及患廣泛潰瘍性結腸炎超過(guò)10年者：發(fā)生結腸癌的危險性較一般人群高數倍。有嚴重不典型增生的潰瘍性結腸炎患者演變?yōu)榻Y腸癌的機會(huì )約為50%，顯然，潰瘍性結腸炎患者發(fā)生結腸癌的危險性較一般人群要高。我國的資料提示發(fā)病5年以上者患結腸癌的風(fēng)險性較一般人群高2.6倍，而與直腸癌的關(guān)系不密切。對于病變局限且間歇性發(fā)作者，患結腸癌的危險性較小。

　　Crohn病亦是一種慢性炎癥性疾病，多侵犯小腸，有時(shí)也累及結腸。越來(lái)越多的證據表明Crohn病與結腸和小腸腺癌的發(fā)生有關(guān)，但其程度不及潰瘍性結腸炎。

　　(2)血吸蟲(chóng)病：根據1974～1976年浙江省腫瘤死亡回顧調查和1975～1978年中國惡性腫瘤調查資料以及中華血吸蟲(chóng)病地圖集，探討了血吸蟲(chóng)病流行區與結腸癌發(fā)病率和病死率之間的相關(guān)性。我國南方12個(gè)省市自治區和浙江省嘉興地區10個(gè)縣的血吸蟲(chóng)病發(fā)病率與結腸癌病死率之間具有非常顯著(zhù)的相關(guān)性。提示在我國血吸蟲(chóng)病嚴重流行地區，血吸蟲(chóng)病可能與結腸癌高發(fā)有關(guān)。但從流行病學(xué)研究所得的關(guān)于結腸癌與血吸蟲(chóng)病相關(guān)的證據很少。如目前在血吸蟲(chóng)病日漸控制的浙江嘉善縣，該地區結腸癌病死率與血吸蟲(chóng)病發(fā)病率均曾為我國最高的地區，血吸蟲(chóng)病感染率明顯下降。然而，根據近年來(lái)調查結果表明，結腸息肉癌變的流行病學(xué)及病理學(xué)研究報告也認為，息肉癌變與息肉中血吸蟲(chóng)蟲(chóng)卵的存在與否無(wú)關(guān)。此外，在上述兩地區進(jìn)行的人群結腸癌普查結果也不支持血吸蟲(chóng)病是結腸癌的危險因素。病例對照研究結果，未發(fā)現血吸蟲(chóng)病史與結腸癌發(fā)病存在相關(guān)性。

　　(3)膽囊切除術(shù)：近年來(lái)我國大約有20篇以上的文獻論及膽囊切除術(shù)與結腸癌發(fā)病的關(guān)系。其中一些研究表明膽囊切除術(shù)后可以增加患結腸癌的危險性，尤其是近端結腸癌。男性在做膽囊切除術(shù)后患結腸癌的危險性增加;與之相反的是女性在做該手術(shù)以后患直腸癌的危險性反而下降了。也有觀(guān)點(diǎn)認為膽囊切除后對女性結腸癌的影響比男性大。

　　目前普遍認為腫瘤的發(fā)生是多種因素共同作用的結果，結腸癌也不例外。結腸癌作為一種與西方社會(huì )生活方式密切相關(guān)的疾病，在其病因上也與之緊密相關(guān)，并認為飲食因素的作用最為重要。目前仍以“高脂、高蛋白、高熱量及缺乏纖維素攝入”的病因模式占主導地位，多數研究結果與此模式相吻合。其他一些致癌因素相對作用較弱，如疾病因素、遺傳因素、職業(yè)因素等。可以這樣認為：結腸癌的致癌過(guò)程是以飲食因素的作用為主的，結合其他一些因素的多環(huán)節共同作用的結果。隨著(zhù)病因學(xué)研究的深入與多學(xué)科的滲透，目前已在病因假設對結腸癌的致癌機制又有了新的認識。就流行病學(xué)領(lǐng)域而言，更為廣泛地應用現代科技，對一些以往的結果不太一致的因素進(jìn)行更深刻的認識，對流行病學(xué)的結果所提示的可能病因將會(huì )進(jìn)一步闡明。

　　(二)發(fā)病機制

　　1.發(fā)病機制 基于現代生物學(xué)與流行病學(xué)的研究，日漸明確結腸癌是由環(huán)境、飲食及生活習慣與遺傳因素協(xié)同作用的結果，由致癌物的作用結合細胞遺傳背景，導致細胞遺傳突變而逐漸發(fā)展為癌，由于結腸癌發(fā)病過(guò)程較長(cháng)，有的具有明顯的腺瘤癌前病變階段，故結腸癌已成為研究腫瘤病因與惡性腫瘤發(fā)病機理的理想模型。在病因方面，除遺傳因素外，其他因素根據導致細胞遺傳的變化與否，歸納為2大類(lèi)，即：遺傳毒性致癌物及非遺傳毒性致癌物。

　　結腸癌是多因素、多階段，各種分子事件發(fā)生發(fā)展而形成的。各種因素可歸納為內源性及外源性因素2類(lèi)，腫瘤的發(fā)生是內外因交互作用的結果。外因不外乎理化與生物源性因素，內因為遺傳或獲得性的基因不穩定，微衛星不穩定以及染色體不穩定。在結腸癌逐步發(fā)生發(fā)展演進(jìn)過(guò)程中，分子事件可為初級遺傳事件(primary genetic events)及次級分子事件(secondary molecular events)。前者為基因結構的突變，后者為發(fā)展演進(jìn)過(guò)程中基因表達改變，均未涉及基因結構上的變化，如蛋白質(zhì)、酶水平變化及其翻譯修飾中磷酸化、乙酰化或糖基化作用。惡性腫瘤為一類(lèi)細胞遺傳性疾病的概念日益明確，在結腸癌發(fā)病學(xué)上與發(fā)病機制上，不同的遺傳學(xué)背景具有不同的易感性，從而也確定了結腸癌發(fā)病機理上的特征，現從以下3方面分別敘述結腸癌的惡性轉化過(guò)程。

　　(1)結腸癌的惡性轉化過(guò)程：惡性轉化過(guò)程是初級遺傳事件的全過(guò)程，由一組遺傳毒性化合物(genotoxic carcinogen)，即致癌物啟動(dòng)(啟動(dòng)子，initiator)，對細胞多次打擊，致使DNA發(fā)生相應的基因突變，基因表型(genotype)改變，導致細胞發(fā)生遺傳性轉化——癌變。在結腸癌發(fā)生中，形態(tài)學(xué)上，其表型(phenotype)包括上皮過(guò)度增生、腺瘤形成、原位癌及癌的浸潤與轉移等各階段。

　　部分結腸癌源于腺瘤，腺瘤從發(fā)生到形成且伴有非典型增生可能經(jīng)歷較長(cháng)的時(shí)期，有利于觀(guān)察及研究，因此參與分子事件的癌基因和抑癌基因被發(fā)現的亦較多。APC基因(adenomatous polyposis coli)及c-myc基因是腺瘤階段最早涉及的初級遺傳事件。

　　癌變除發(fā)生于腺瘤外，也可發(fā)生于平坦黏膜，上皮過(guò)度增生的分子事件包括與腺瘤階段有關(guān)的基因，總計至少涉及9～10個(gè)基因的分子事件，可歸納為顯性作用的原癌基因及隱性作用的抑癌基因2大類(lèi)。

　　①顯性作用的原癌基因：一般為正常細胞生長(cháng)的正調節因子，單個(gè)等位基因突變足以使細胞表型改變，即基因結構改變。即使僅在單個(gè)染色體的基因突變，也可致其表型改變。

　　A.c-myc基因：是腺瘤前階段突變基因，定位于8q24區段，70%左右的結腸癌，尤其在左側結腸癌中c-myc過(guò)度表達可高達數倍至數十倍。在生長(cháng)快的正常細胞中其表達水平也較高，可見(jiàn)其對調控細胞增殖起著(zhù)重要作用。APC基因與c-myc的過(guò)度表達具有內在聯(lián)系，無(wú)c-myc突變者無(wú)一例有APC基因丟失，c-myc基因還具有調節ras基因的功能。

　　B.Ras基因：大于1cm腺瘤的結直腸腺瘤有50%的機會(huì )可檢得Ras基因家族(H-ras、K-ras及N-ras)中至少1個(gè)發(fā)生點(diǎn)突變，在<1cm者點(diǎn)突變約10%，突變率與腺瘤非典型增生程度直接相關(guān)，可作為腺瘤伴惡性潛在性的信號，故目前有人以突變檢出率估計惡性程度及推測預后。絕大部分ras基因突變發(fā)生在Ki-ras基因的第12和第13密碼子中，占所有突變密碼子的88%，其他常見(jiàn)部位為第61密碼子。在中國人的結腸癌研究中兩株細胞系HR8348及Hce8693皆為Ki-ras第12密碼子，在其第2個(gè)G→C堿基轉換。在35例中國人結腸癌細胞中37%有Ki-rar基因片段，我國也成功地在33.3%(6/18)結腸癌患者糞便中以非放射性核素方法檢得突變Ki-ras基因片段，為分子診斷提供可能。

　　②隱性作用的抑癌基因：為負調節因子，單個(gè)等位基因缺失或突變時(shí)，另一染色體上的相應基因仍能維持其原有功能的正常表型，只有在2個(gè)等位基因均缺失或突變時(shí)，才導致該基因的功能紊亂、表型改變以致細胞增生失控進(jìn)而癌變。

　　A.APC基因：APC基因最早在家族性腺瘤性息肉病(FAP)中發(fā)現并得到克隆，位于5q21。FAP為常染色體顯性綜合征，FAP尚可伴有結腸外病變，如伴骨病或纖維病的Gardner綜合征，伴腦瘤的Turcot綜合征，均有染色體5q21的遺傳缺失，等位基因丟失(雜合性丟失)。在無(wú)家族史的結腸癌中35%～60%患者亦存在該基因的丟失。

　　B.MCC(mutated in colorectal cancer)基因的突變：MCC基因也位于5q2l，與APC基因位點(diǎn)接近，兩者在結構上還有相似序列的片斷。但FAP家族很少有MCC基因突變，大約15%散發(fā)性結腸癌中因體細胞突變而失活，突變發(fā)生在G-C堿基對上(G-C→A-T)。

　　C.DCC(deleted in colorectal cancer)基因缺失或突變：約50%的后期腺瘤及70%以上結腸癌中可檢出在染色體18q21區帶有雜合性丟失。?a target="_blank" class=blue>癰們寺〕?個(gè)新基因，即DCC基因，為一大基因，超過(guò)70kD，至今其功能尚未完全確定，DCC基因在結腸癌中的失活很可能引起對來(lái)自其他細胞、細胞外基質(zhì)或可溶性分子等細胞外信息分子的識別發(fā)生變化，從而獲得某些惡性表型。

　　D.p53基因：人p53基因位于17號染色體短臂上(17p13.1)，長(cháng)16～20kD，由11個(gè)外顯子組成，編碼著(zhù)393個(gè)氨基酸組成的核磷酸蛋白，因其分子量為53kD而得名。它是目前研究得最多的1個(gè)抑癌基因，普遍與各類(lèi)腫瘤相關(guān)。75%結腸癌可發(fā)生染色體17短臂等位基因丟失(17p)，而在腺瘤中很少見(jiàn)。自然存在的野生型p53(WT-p53)基因，保持細胞周期正常運轉，調節細胞周期進(jìn)展。近年來(lái)對細胞凋亡的研究較多，凋亡又稱(chēng)進(jìn)行性程序性死亡，是細胞自我破壞的機制，可對抗腫瘤形成時(shí)異常細胞的堆積，故凋亡功能被抑制將導致腫瘤的發(fā)生。WT-p53與誘導凋亡相關(guān)，WT-p53在大多數腫瘤中發(fā)生突變，重排、易位，其p53蛋白的功能被抑制。WT-p53失活使大腸黏膜上皮細胞增生轉化而發(fā)生癌變。

　　在初級遺傳事件中，參與結腸癌發(fā)生的基因包括顯性的癌基因及隱性的負調節抑癌基因，如按其作用功能可歸納為2大類(lèi)，即與復制信號途徑有關(guān)的基因以及保證DNA正確復制的基因，前一類(lèi)如Ki-ras，APC及DCC，后一類(lèi)基因為hMSH2、hMLH1、hPMS1、hPMS2以及p53。目前對各基因作用機制的認識見(jiàn)(表1)。

　　

　　(2)結腸癌的惡性演進(jìn)過(guò)程：惡性演進(jìn)即腫瘤的浸潤轉移等擴散過(guò)程，也就是次級分子事件，是基因表達產(chǎn)物的作用結果(圖2)。在這些物質(zhì)或因子作用下，原位癌進(jìn)一步生長(cháng)失控，擺脫正常細胞或周?chē)毎櫋U散與轉移，導致惡性演進(jìn)。結腸癌的演進(jìn)過(guò)程與其他腫瘤類(lèi)似，可有如下的主要變化：

　　

　　①結腸癌細胞過(guò)度生長(cháng)，擺脫正常生長(cháng)規律。此過(guò)程中包括生長(cháng)因子、原癌基因及轉移抑制基因等功能改變，已證實(shí)結腸癌細胞可產(chǎn)生血管生長(cháng)素(angiogenin)及堿性成纖維細胞生長(cháng)因子(b-FGF)，轉化生長(cháng)因子α及β(TGF-α、TGF-β)，相互協(xié)同，豐富血供，為腫瘤快速生長(cháng)提供了條件。

　　②癌細胞與基底膜、基質(zhì)分子附著(zhù)的相關(guān)受體改變，癌細胞的浸潤首先是細胞接觸并附著(zhù)基底膜，穿透而到達周?chē)|(zhì)，進(jìn)而向血管外壁移動(dòng)并進(jìn)入血管，此間有賴(lài)于各成分間的受體與配體的相互作用(receptor-ligend interaction)。結腸癌細胞上的結合蛋白與正常上皮細胞和基質(zhì)相互作用中，有關(guān)結合蛋白是相同的，僅有表達水平的差異，在結腸癌細胞與基底膜及基質(zhì)的分子附著(zhù)處，存在特定的蛋白受體：A.非整合性層黏蛋白結合蛋白(nonintegrin laminin binding protein);分子量67kD蛋白，存在底面細胞膜內，與層黏蛋白有高親和性。另一蛋白的分子量為32kD，也有高親和性，這兩個(gè)結合蛋白在結腸轉移癌中均有表達增高，且與病程進(jìn)展Dukes分期相關(guān)。B.整合性蛋白(integrin)：是由α及β兩肽鏈結合構成的細胞表面受體家族，可分別與層黏蛋白、膠原蛋白及纖維蛋白(fibronectin)發(fā)生特異性結合，是介導細胞-細胞，細胞-細胞外基質(zhì)的1組受體，與細胞生長(cháng)、分化、形成連接及細胞極性有關(guān)。C.凝集素(lectin)：能與糖或寡糖特異性結合的蛋白分子量為31kD，在癌細胞中明顯升高，良性腫瘤中無(wú)表達，與血清CEA水平明顯相關(guān)，與瘤期進(jìn)展亦相一致。此外淋巴細胞中的有關(guān)受體CD44在上皮細胞中亦有表達，分為上皮細胞型及淋巴細胞型CD44，是對玻璃酸酶識別的主要受體，亦可與底膜及基質(zhì)蛋白結合，在結腸癌中CD44明顯高于鄰近的正常黏膜。

　　③脫離基底膜與基質(zhì)，癌細胞浸入血流或淋巴流，構成浸潤與轉移：蛋白酶類(lèi)的改變是其分子事件的基礎，結腸癌細胞可自泌蛋白酶：A.IV型膠原酶：結腸癌至少可產(chǎn)生3種分子量分別為：64kD、72kD和92kD的膠原酶，均可高于正常黏膜，可降解Ⅳ型膠原、纖維蛋白及層黏蛋白，但不能降解間質(zhì)中的Ⅰ型和Ⅲ型膠原。B尿激酶：為纖溶酶激活因子，結腸癌可分泌尿激酶，其產(chǎn)生與腫瘤分化呈負相關(guān)，大腸腺瘤與癌中均比正常高。

　　④腫瘤細胞脫落后直接接種于腔隙表面，其分子變化為：結腸癌細胞分泌一類(lèi)配體，與轉移涉及的上皮間隙的內襯細胞的受體結合，從而形成種植，配體包括癌細胞抗原、黏液或血型抗原。

　　(3)結腸癌的遺傳易感性：惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展中受到外界的因素及遺傳背景的影響，客觀(guān)地形成了某些高發(fā)人群或易感人群。

　　①結腸癌抑癌基因的缺失或突變：抑癌基因突變，相應的細胞生長(cháng)脫離調節，以致發(fā)生癌性生長(cháng)，在結腸癌中APC、DCC及p53等抑癌基因存在缺失，極易受致癌物的打擊，形成一組易感人群，如家族性腺瘤性息肉病(FAP)及Gardner綜合征(GS)家系成員，均為潛在的結腸癌易感者。1985年Herrer于1例GS患者中發(fā)現5q13～15及5q15～22部分缺失，1981年Solomon發(fā)現散發(fā)性結腸癌病人淋巴細胞中等位基因有缺失，即APC及MCC，APC基因突變發(fā)生于60%～87%的FAP及GS患者。MCC突變僅在散發(fā)型結腸癌中發(fā)現，突變約15%。APC基因突變是目前在體細胞中可檢得的最早的分子事件，干月波等(1994)在中國人的周?chē)馨图毎袡z得2例(22歲及24歲)FAP家系成員APC基因突變，經(jīng)纖維腸鏡證實(shí)2例均為FAP患者，故可在有遺傳背景的家系人群中應用篩檢，以便及早發(fā)現，不失為爭取早治的有效措施。

　　②DNA損傷修復系統缺陷：根據遺傳流行病學(xué)研究，結腸癌存在家族集聚現象，除FAP及GS外，遺傳性非息肉病結腸癌(hereditary nonpolyposis colon cancer，HNPCC)占結腸癌中的3%～30%。近年來(lái)已先后發(fā)現6個(gè)基因與HNPCC有關(guān)，從該類(lèi)家系可分離出hMLH1，hMSH2，hPMS1，hPMS2，hMSH3和GTBP/hMSH6基因，與大腸桿菌及酵母中的DNA錯配修復系統的基因比較列舉(表2)。該系統中任一基因發(fā)生突變，皆會(huì )導致細胞錯配修復功能的缺陷或喪失，使細胞內各種自發(fā)性或非自發(fā)性突變積累增多，繼而導致復制錯誤和遺傳不穩定性。近年來(lái)的研究發(fā)現，在大多數HNPCC患者中存在著(zhù)遺傳不穩定性(genetic instability)，表現為復制錯誤(replication error，RER)，即基因組DNA中單個(gè)或2～6個(gè)核苷酸組成的重復序列的長(cháng)度發(fā)生了改變，據文獻報道，HNPCC患者的結腸癌中RER陽(yáng)性率高達86%～100%，其結腸外惡性腫瘤中RER陽(yáng)性率為100%，而一般散發(fā)性結腸癌的陽(yáng)性率僅12%～16%，兩者具有顯著(zhù)性差異。結合大腸桿菌和酵母中錯配修復系統的研究，人們想到：錯配修復基因(mismatch repair gene，MMR)突變引起的細胞DNA錯配修復功能缺陷或喪失是導致復制錯誤的主要原因，從而也可能是導致HNPCC的主要原因。

　　

　　③遺傳不穩定性與結腸癌的易感性：HNPCC是一種常見(jiàn)的常染色體顯性遺傳性疾病。一般來(lái)說(shuō)，HNPCC包括以下2種類(lèi)型：一種是遺傳性部位特異性結腸癌(HSSCC)，又稱(chēng)LynchⅠ綜合征。在臨床上兩代人中至少有3人發(fā)生結腸癌，其中至少有1人發(fā)生于50歲以前，這類(lèi)患者發(fā)病年齡較一般的結腸癌早，70%的腫瘤位于近端結腸;另一種是癌癥家族綜合征(CFS)，又稱(chēng)Lynch Ⅱ綜合征，除具有HSCC的特征外，還表現為結直腸外的惡性腫瘤的高發(fā)生率，最多見(jiàn)的是子宮內膜癌，其他還有胃、小腸、卵巢、膽道系統的腺癌和泌尿系統的移行細胞癌。

　　應用各種微衛星標記物，在HNPCC家系連鎖分析中發(fā)現HNPCC中廣泛(3/11)存在錯誤重復DNA序列如單個(gè)至4個(gè)核苷酸重復序列(CA)n或(CAG)n，在散發(fā)的結腸癌中也有所發(fā)現，但數量較少(6/46)，提示結腸癌發(fā)生發(fā)展中出現頻發(fā)誤差，提示其遺傳不穩定的特性，亦是一組易感人群。不論(CA)n、(CAG)n是原因還是結果，它的出現與存在，均顯示其易感特征。

　　HNPCC的發(fā)生與錯配修復基因突變有關(guān)的觀(guān)點(diǎn)已被越來(lái)越多的研究所證實(shí)，大部分學(xué)者認為錯配修復基因的突變是癌變過(guò)程中的早期事件。根據Vogelstein的結腸癌模式，腫瘤的發(fā)生是一個(gè)多基因參與、多階段的過(guò)程，包括許多抑癌基因的失活和癌基因的激活。錯配修復基因的突變與這些基因的變化是什么關(guān)系，它又是通過(guò)什么方式最終導致癌腫形成，其機制尚不明了。有報道認為：在結腸癌患者中，錯配修復功能的缺陷導致的遺傳不穩定性，使大腸上皮細胞對TGF介導的生長(cháng)抑制機制失去反應，從而促使了腫瘤的形成。但這只是其中的一種可能的機制，尚有待于進(jìn)一步的研究。這些問(wèn)題的解決可幫助我們更清楚地認識HNPCC的發(fā)生和發(fā)展，從而通過(guò)對某些基因的檢測來(lái)幫助亞臨床診斷和早期診斷，盡早給予干預和治療，以降低HNPCC的發(fā)病率、提高生存率。

　　(4)結腸癌表(外)基因型變化：基因表達功能改變而無(wú)編碼基因結構改變?yōu)橥?表)遺傳改變。

　　①調控區異常甲基化與基因沉默：在基因的基因組調控區5’端存在有CpG島，即CpG小聚集區。散發(fā)的MSI結腸癌中異常hMLHl基因調控區促進(jìn)子甲基化的發(fā)現提示外遺傳改變在腫瘤發(fā)病學(xué)中的作用。結腸癌腫瘤基因組有異常甲基化現象，已有報道在多個(gè)基因座位因其促進(jìn)子中發(fā)生了異常甲基化而導致基因的沉默(silencing)。去甲基化試劑如5-脫氧氮雜胞嘧啶核苷常可使這些基因的表達恢復，提示甲基化確是誘導基因沉默的原因。在散發(fā)的MSI結腸癌中發(fā)現的hMLH1甲基化異常，從這種腫瘤所建立的細胞系去甲基化后可使hMLH1的表達恢復，提示這種甲基化紊亂可能是結腸腫瘤形成的原因而并非其后果。

　　②c-myc基因的過(guò)度表達：70%左右的結腸癌，特別是在左側結腸發(fā)生的癌，c-myc的表達水平為正常結直腸黏膜的數倍至數十倍，但并不伴有c-myc基因的擴增或重排。Erisman等還證明在有APC基因雜合性丟失的病例中有半數伴有c-myc的表達增高，而無(wú)c-myc表達增高的病例中無(wú)一例有APC基因的雜合性丟失。因此c-myc基因的過(guò)度表達與APC基因遺傳性事件的變化之間存在內在聯(lián)系，是繼于后者的次級分子事件。

　　隨著(zhù)細胞分子生物學(xué)的發(fā)展，結腸癌的各種分子事件的認識亦逐日深入，如在wnt/β-caterin及TGF-β超家族信息轉導通路方面有較多研究。這些均為揭示結腸癌的發(fā)病分子機制提供了新的起點(diǎn)與思路。

　　2.病理學(xué)

　　(1)結腸癌的發(fā)生部位：結腸癌可發(fā)生于自盲腸至直腸的任何部位，我國以左半結腸發(fā)病率為高，但也有報道高發(fā)區女性右半結腸癌的發(fā)病率較高。據我國結腸癌病理研究協(xié)作組(NCG)對3147例結腸癌發(fā)生部位的統計資料，脾曲及脾曲以下的左半結腸癌占全部結腸癌的82.0%，其中直腸癌的發(fā)病率最高，占66.9%，明顯高于歐美及日本等國，后者直腸癌僅占結腸癌的35%～48%。其他腸段的結腸癌依次為乙狀結腸(10.8%)、盲腸(6.5%)、升結腸(5.4%)、橫結腸(3.5%)、降結腸(3.4%)、肝曲(2.7%)、脾曲(0.9%)。但近年來(lái)國內外的資料均提示右半結腸的發(fā)病似有增高的趨勢，這一傾向可能與飲食生活習慣等變化有關(guān)。根據全國腫瘤防辦近期資料，上海市結腸癌發(fā)生率有明顯提高，結腸癌比直腸癌多。

　　(2)結腸癌的大體類(lèi)型：長(cháng)期以來(lái)，有關(guān)結腸癌的結直體分型比較混亂。1982年，我國結腸癌病理研究協(xié)作組對手術(shù)切除的結腸癌手術(shù)標本作了系統而詳細的觀(guān)察，提出將結腸癌分為4種類(lèi)型。經(jīng)過(guò)10多年來(lái)全國各地區大量臨床病理資料的分析和實(shí)踐，證明此分型簡(jiǎn)單、明確、易于掌握，并能在一定程度上反映腫瘤的生物學(xué)特性，而于1991年被全國抗癌協(xié)會(huì )采納，作為我國結腸癌大體類(lèi)型的規范分類(lèi)，分為4大類(lèi)型。

　　①隆起型：凡腫瘤的主體向腸腔內突出者，均屬本型。腫瘤可呈結節狀、息肉狀或菜花狀隆起，境界清楚，有蒂或廣基。切面，腫瘤與周?chē)M織分界常較清楚，浸潤較為淺表、局限。若腫瘤表面壞死、脫落，可形成潰瘍。該潰瘍較淺使腫瘤外觀(guān)如盤(pán)狀，稱(chēng)盤(pán)狀型，是隆起型的亞型。盤(pán)狀型的特點(diǎn)是腫瘤向腸腔作盤(pán)狀隆起，呈盤(pán)形或橢圓形，邊界清楚，廣基，表面略呈凹陷之潰瘍狀，潰瘍底部一般高于周?chē)c黏膜。切面，腫瘤與周?chē)M織分界較清楚，腫瘤底部腸壁肌層雖見(jiàn)腫瘤浸潤，但多未完全破壞而仍可辨認(圖3)。

　　

　　②潰瘍型：是最常見(jiàn)的大體類(lèi)型。此型腫瘤中央形成較深之潰瘍，潰瘍底部深達或超過(guò)肌層。根據潰瘍之外形及生長(cháng)情況又可分為下述2類(lèi)亞型：

　　A.局限潰瘍型：潰瘍呈火山口狀外觀(guān)，中央壞死凹陷，形成不規則的潰瘍，潰瘍邊緣為圍堤狀明顯隆起于腸黏膜表面的腫瘤組織。切面，腫瘤邊界尚清楚，但向腸壁深層浸潤，局部肌層多破壞消失，腫瘤常侵及漿膜或漿膜外組織。由于瘤塊受腸蠕動(dòng)的牽引及主瘤區增生纖維組織的收縮作用，肌層破壞的兩側斷端可呈八字形上提，致潰瘍底部亦隨之提高，此時(shí)從正面觀(guān)甚難與盤(pán)狀型區別，但切面如見(jiàn)到肌層消失且斷端“八”字形上提，則甚易確定區分。

　　B.浸潤潰瘍型：此型潰瘍外觀(guān)如胃潰瘍狀。腫瘤主要向腸壁浸潤性生長(cháng)使腸壁增厚，繼而腫瘤中央壞死脫落形成凹陷型潰瘍。潰瘍四周為覆以腸黏膜的腫瘤組織，略呈斜坡?tīng)盥∑稹Ｇ忻妫[瘤組織邊界不清，如潰瘍較深，局部肌層可完全消失。浸潤潰瘍型與隆起潰瘍型的主要區別在于后者外觀(guān)呈火山口狀，潰瘍周?chē)袊虪盥∑鹬┙M織。

　　③浸潤型：此型腫瘤以向腸壁各層呈浸潤生長(cháng)為特點(diǎn)。病灶處腸壁增厚，表面黏膜皺襞增粗、不規則或消失變平。早期多無(wú)潰瘍，后期可出現淺表潰瘍。如腫瘤累及腸管全周，可因腸壁環(huán)狀增厚及伴隨的纖維組織增生使腸管狹窄，即過(guò)去所謂的環(huán)狀縮窄型，此時(shí)在漿膜局部可見(jiàn)到縮窄環(huán)。切面腫瘤邊界不清，腸壁因腫瘤細胞浸潤而增厚，但各層結構依稀可辨。

　　④膠樣型：當腫瘤組織中形成大量黏液時(shí)，腫瘤剖面可呈半透明之膠狀，稱(chēng)膠樣型，此類(lèi)型見(jiàn)于黏液腺癌。膠樣型的外形不一，可呈隆起巨塊狀，也可形成潰瘍或以浸潤為主。

　　上述隆起型、盤(pán)狀型、局限潰瘍型和浸潤型、浸潤潰瘍型可以視為腫瘤的兩種不同發(fā)展階段。隆起型較多見(jiàn)于早期階段的腫瘤，浸潤較淺，隨著(zhù)腫瘤體積增大，中央形成深淺不一的潰瘍，同時(shí)向腸壁深層浸潤，遂呈現盤(pán)狀或局限潰瘍型的外觀(guān)。浸潤潰瘍型則常為浸潤型的后期表現。

　　上述4種大體類(lèi)型中，以潰瘍型最為常見(jiàn)。據我國3147例結腸癌病理分析，潰瘍型占51.2%，依次為隆起型32.3%，浸潤型10.1%，膠樣型5.8%。大體類(lèi)型與組織學(xué)類(lèi)型有一定的相關(guān)性：隆起型中高分化腺癌的比例較高，約占30%，與低分化癌之比為3∶1;潰瘍型中高分化癌與低分化癌的比為1∶1.16;而浸潤型中以低分化癌為多見(jiàn)，二者比為1∶1.84。膠樣型則全部為黏液癌。

　　大體類(lèi)型與腫瘤發(fā)生的部位亦有一定的相關(guān)性。右半結腸的腫瘤以隆起型及局限潰瘍型為多見(jiàn)，而左半結腸癌則以浸潤型為多見(jiàn)，且常可導致腸管的環(huán)形狹窄。

　　(3)結腸癌的組織學(xué)類(lèi)型：有關(guān)結腸癌的組織學(xué)分型國內外較為統一。我國參照WHO的結腸癌分型原則并結合國內的經(jīng)驗提出下述分型原則：

　　①乳頭狀腺癌：腫瘤組織全部或大部分呈乳頭狀結構。乳頭可細長(cháng)或較粗短，其向腸壁浸潤的部分，常可見(jiàn)乳頭突出于大小不等的囊狀腺腔中。通常乳頭的間質(zhì)較少。乳頭表面被覆的上皮多為單層，也可復層，癌細胞的分化程度不一。有人提出根據癌細胞的分化程度可進(jìn)一步分為高分化和低分化乳頭狀腺癌，作者認為二者的生物學(xué)行為差異并不顯著(zhù)，似無(wú)進(jìn)一步分型的必要。文獻報告，乳頭狀腺癌在結直腸的發(fā)生率為0.8%～18.2%，平均為6.7%。

　　②管狀腺癌：是結腸癌中最常見(jiàn)的組織學(xué)類(lèi)型，占全部結腸癌的66.9%～82.1%。以癌組織形成腺管狀結構為主要特征。根據主腺管結構的分化和異形程度，又可分為3級：

　　A.高分化腺癌：癌組織全部或絕大部分呈腺管狀結構。上皮細胞分化較成熟，多呈單層襯于腺管腔內，核大多位于基底部，胞漿內有分泌現象，有時(shí)呈現杯狀細胞分化。

　　B.中分化腺癌：癌組織大部分仍可見(jiàn)到腺管狀結構，但腺管外形不規則且大小形態(tài)各異，或呈分支狀;小部分腫瘤細胞呈實(shí)性團巢或條索狀排列。癌細胞分化較差，異形性較明顯。其形成腺管結構者，上皮可排列成假復層，核位置參差不齊且重疊，可直達胞漿頂端，胞漿分泌黏液減少。中分化腺癌是管狀腺癌中常見(jiàn)的亞型，約占管狀腺癌的70%。

　　C.低分化腺癌：此型管狀腺癌的腺管結構不明顯，僅小部分(1/3以下)呈現腺管狀結構，且細胞異形更為明顯。其不形成腺管結構的區域，與未分化癌無(wú)法區別。此型管狀腺癌的生物學(xué)行為及預后與未分化癌相似。

　　③黏液腺癌：此型癌腫以癌細胞分泌大量黏液并形成“黏液湖”為特征。在組織學(xué)上常可見(jiàn)到2種類(lèi)型：一種為擴大的囊狀腺管狀結構，囊內為大片黏液，囊腺管內壁襯以分化良好的單層柱狀黏液上皮，有的上皮因囊內充滿(mǎn)黏液而呈扁平狀，甚至脫落消失。此型黏液腺癌常可伴有部分乳頭狀腺癌或高分化管狀腺癌區。另一種組織學(xué)表現為大片黏液湖中漂浮成堆的癌細胞，細胞分化較差，核較大且深染者可呈印戒狀。

　　④印戒細胞癌：腫瘤由彌漫成片的印戒細胞構成，不形成腺管狀結構。當腫瘤內黏液形成較少時(shí)，細胞核可呈圓形，胞漿呈粉紅色而缺乏印戒細胞特征，但黏液染色可檢出胞漿內之黏液。印戒細胞癌亦可伴有少量細胞外黏液。

　　近年來(lái)有學(xué)者提出將黏液腺癌和印戒細胞癌均歸類(lèi)為黏液腺癌(或黏液癌)，將上述黏液腺癌2種組織學(xué)結構分別命名為高分化和中分化黏液(腺)癌，印戒細胞癌則為低分化黏液(腺)癌。呂氏等將全國結腸癌協(xié)作組收集的459例結直腸黏液癌病理資料按上述分類(lèi)進(jìn)行分析后，發(fā)現3組的5年生存率有顯著(zhù)性差異。有作者在實(shí)際工作中亦發(fā)現，前述黏液腺癌中的第2種類(lèi)型與印戒細胞癌有時(shí)混雜存在且互相移行則不易區分，故認為這種分類(lèi)法還得進(jìn)一步探索。

　　黏液腺癌在結腸癌中所占的百分比國內外差異較大。鄭樹(shù)等收集了國內近10年來(lái)報道的7組資料(包括NCG的資料)，共計7000余例，黏液癌(包括印戒細胞癌，下同)的發(fā)病率為13.4%～26.5%，平均為19.0%，遠遠高于日本及歐美的4%～10%。黏液癌較多見(jiàn)于青年結腸癌患者，據國內資料統計，在<30歲組的青年結腸癌患者中，黏液癌的發(fā)病率為34.3%～47.7%，其中尤以印戒細胞癌為多見(jiàn);而在>30歲組的患者中僅占12.3%～19.3%。

　　⑤未分化癌：癌細胞彌漫成片或呈團塊狀浸潤性生長(cháng)，不形成腺管或其他組織結構。癌細胞通常較小，胞漿少，大小形態(tài)較一致，有時(shí)與淋巴肉瘤不易區分，此時(shí)可作網(wǎng)狀纖維染色及白細胞共同抗原(LCA)、CER及角蛋白(Keratin)等免疫組化標記進(jìn)行鑒別。未分化癌在結腸癌中占2%～3%。

　　⑥腺鱗癌：亦稱(chēng)腺棘細胞癌，此類(lèi)腫瘤細胞中的腺癌與鱗癌成分混雜相間存在。如果鱗狀上皮成分分化成熟，則稱(chēng)腺癌伴鱗狀化生，而不應稱(chēng)為腺鱗癌。

　　⑦鱗狀細胞癌：結腸癌中以鱗狀細胞癌為主要成分者頗為罕見(jiàn)，如發(fā)生于直腸下端，需排除肛管鱗狀細胞癌累及直腸之可能。

　　腺鱗癌和鱗癌在結腸癌中所占的比例均少于1%。

　　上述各種不同組織類(lèi)型的結腸癌具有不同的生物學(xué)特性。高分化癌(包括乳頭狀腺癌)以推進(jìn)性的生長(cháng)方式居多，其腫瘤浸潤的前緣常有較明顯的宿主防御性反應，如淋巴細胞增多，纖維組織增生等。低分化的癌則多呈浸潤性生長(cháng)，腫瘤前緣宿主的防御性反應不明顯。作者發(fā)現黏液腺癌的間質(zhì)中淋巴細胞浸潤極少或缺如，血管亦少，且間質(zhì)多呈膠原化透明變性，故認為這類(lèi)間質(zhì)可能系腫瘤誘導而形成，并非機體的防御反應表現。

　　(4)早期結腸癌、腺瘤癌變和癌旁移行黏膜：

　　①早期結腸癌及大體類(lèi)型：早期結腸癌是指癌腫浸潤深度侵及黏膜下層而未累及固有肌層者。如腫瘤范圍限于黏膜層而未累及黏膜肌層，稱(chēng)黏膜內癌。由于結腸黏膜內幾乎不存在淋巴管，故此類(lèi)早期癌一般不發(fā)生轉移。基于這一現象，有的學(xué)者主張結腸沒(méi)有黏膜內癌，所謂的黏膜內癌宜歸類(lèi)于腺瘤。累及黏膜下層早期結腸癌其淋巴結轉移率為5%～10%。

　　早期結腸癌的大體類(lèi)型與早期胃癌相似，可分為下述3型：A.息肉隆起型(Ⅰ型)：腫瘤向腸黏膜表面突出，形成長(cháng)蒂、短蒂或廣基型之隆起。該型腫瘤多為黏膜內癌。B.扁平隆起型(Ⅱ型)：肉眼觀(guān)有如分幣狀，微隆起于表面。此型亦大多為黏膜內癌。C.扁平隆起伴潰瘍型(Ⅲ型)：眼觀(guān)如小盤(pán)狀，中央微凹形成潰瘍，邊緣略隆起。此型多為黏膜下層癌。

　　約75.5%早期癌發(fā)生于直腸，這可能與直腸較其他腸段容易檢查，病變較易發(fā)現有關(guān)。0.5～6cm不等，體積>2cm者以黏膜下層癌居多。大體類(lèi)型以息肉隆起型為最多，占90%，其中又以廣基型為多見(jiàn)。廣基型的基底部常見(jiàn)癌組織浸潤。早期癌的組織類(lèi)型以管狀腺癌特別是中分化腺癌為最多見(jiàn)，且與大體類(lèi)型有一定的相關(guān)性，Ⅰ、Ⅱ型早期癌以高、中分化腺癌為多見(jiàn)，Ⅲ型以低分化癌為多見(jiàn)。

　　活檢標本不能確定早期癌，只有將手術(shù)切除之腫瘤病灶全部切取制片觀(guān)察后才能診斷。

　　②結腸癌的組織發(fā)生：有關(guān)結腸癌的組織發(fā)生長(cháng)期以來(lái)存在2種觀(guān)點(diǎn)：一類(lèi)主張所有的結腸癌均系腺瘤惡變轉化而來(lái)，即腺瘤-癌序列說(shuō)(adenoma-cancer-sequence);另一類(lèi)認為結腸癌除了可發(fā)生于腺瘤的基礎上外，也可直接發(fā)生于沒(méi)有腺瘤的黏膜，即起源于平坦黏膜(de novo)，或異形增生-癌序列說(shuō)(dysplasia-carcinoma sequence)。近年來(lái)對結腸癌病理標本的研究顯示，39.8%為浸潤潰瘍型或浸潤型癌，在該型結腸癌中僅0.5%可以見(jiàn)到殘留之腺瘤組織;而隆起型和局限潰瘍型中25.8%可找到殘留之腺瘤成分。后者的檢出率又與腫瘤的體積有關(guān)，在<2cm的腫瘤中腺瘤的檢出率高達83%。因此，該作者認為結腸癌的發(fā)生有2種方式，浸潤型及浸潤潰瘍型結腸癌起源于平坦黏膜，而隆起型和局限潰瘍型主要發(fā)生于腺瘤的基礎上。

　　在討論結腸癌組織發(fā)生問(wèn)題時(shí)，還應提及結腸癌的多中心生長(cháng)這一現象。腫瘤的多中心性生長(cháng)并非結腸癌所特有，但結腸癌的多中心性發(fā)生不罕見(jiàn)。據報道，多發(fā)性原發(fā)性癌的發(fā)現率占結腸癌的1.5%～2.5%。第三軍醫大學(xué)第三醫院報道多發(fā)原發(fā)癌竟占同期結腸癌的10.53%。這一現象應引起腫瘤臨床工作者的高度重視，不論是內科、外科還是病理科醫師，在結腸癌的術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后檢查中，應注意是否有多發(fā)原發(fā)癌灶的存在，以免漏診。

　　③腺瘤癌變的診斷標準：有關(guān)腺瘤癌變的標準國內外差異較大，總的趨勢是歐美學(xué)者診斷癌變的標準較嚴格，往往強調有浸潤時(shí)才能確定為癌;而日本學(xué)者常常把重度異形增生診斷為癌，國內學(xué)者對腺瘤癌變的標準提出了建議，并經(jīng)全國結腸癌病理協(xié)作組研究后，同意采納。

　　④原位癌診斷標準：

　　A.部分腺管或絨毛的上皮細胞呈低柱狀或多邊形并有明顯異形性，核顯著(zhù)增大變圓，極性消失，核仁大而明顯，核分裂象多見(jiàn)，并出現病理性核分裂。

　　B.黏膜下浸潤癌：癌變組織穿透黏膜肌層侵入黏膜下組織，但未累及固有肌層者。腫瘤組織一旦侵入固有肌層，即為進(jìn)展期結腸癌。

　　在實(shí)際工作中，癌變的診斷標準往往難以做到完全統一，但腺瘤與早期癌的處理原則是相同的，即：黏膜內癌或黏膜下癌僅侵及息肉狀腺瘤的頂部或莖部者，作腺瘤蒂根部切除即可;如癌組織已浸潤至瘤蒂根部，則通常應考慮作根治性切除。故不論外科醫師還是病理科醫師在處理這類(lèi)腺瘤時(shí)，都必須十分重視腺瘤莖底部及側切緣的侵犯情況。

　　C.結腸癌癌旁移行黏膜：自70年代英國著(zhù)名病理學(xué)家Philipe提出結腸癌癌旁存在移行黏膜(transitional mucosa，TM)，并認為該黏膜是結腸癌癌前病變這一概念以來(lái)，引起了腫瘤病理學(xué)界的廣泛重視，但對移行黏膜是否癌前病變這一本質(zhì)，迄今仍存在著(zhù)不同的看法。近年來(lái)，許多學(xué)者從形態(tài)學(xué)、超微結構、形態(tài)定量檢測、黏液組織化學(xué)及免疫組化等多個(gè)角度對移行黏膜的特點(diǎn)及本質(zhì)進(jìn)行了研究，發(fā)現移行黏膜在形態(tài)及功能等方面確實(shí)與正常黏膜有所不同，表現為：移行黏膜中的腺體擴張、延長(cháng)、扭曲或分支，腺上皮細胞體積增大;細胞內唾液酸黏蛋白含量明顯增加，硫酸黏蛋白減少或消失;癌胚抗原(CEA)的檢出率高于正常黏膜并可出現于胞漿內;用結腸癌的單克隆抗體(McAb)MC3，MC5，CL-2，CL-4等標記，移行黏膜的陽(yáng)性率顯著(zhù)高于正常黏膜。此外，移行黏膜上皮細胞核內DNA含量與癌細胞近似，其中三倍體、四倍體甚至超四倍體的細胞數量明顯增多，類(lèi)似癌細胞的倍體類(lèi)型。國內郭氏等還進(jìn)一步分析了移行黏膜分布與結腸癌預后的關(guān)系，發(fā)現移行黏膜分布范圍越廣，腫瘤的組織學(xué)分化愈差，患者的Dukes分期亦愈晚。根據移行黏膜的上述特點(diǎn)，目前多數學(xué)者認為移行黏膜是細胞發(fā)生了異常分化的黏膜，這種變化為炎癥所致，亦可能是腫瘤形成過(guò)程所表現的異型增生。因此，對活檢標本內發(fā)現移行黏膜的患者應追蹤觀(guān)察，以發(fā)現早期結腸癌。

　　3.臨床病理分期 腸癌的預后盡管受許多因素影響，但最有意義的是癌腫在腸壁浸潤深度和腸周淋巴結及遠處有無(wú)轉移。正如Dukes在1928年提出“結腸癌的存活情況和病變在腸壁的浸潤情況及后來(lái)的淋巴結受累情況密切相關(guān)”。隨后Dukes首先根據這兩項指標，對215例直腸癌進(jìn)行分析，提出了1個(gè)頗有意義的臨床病理分期方案，被大多數學(xué)者所贊同。在具體應用中又累經(jīng)修正，稱(chēng)改良Dukes分期方案。

　　(1)Dukes分期(1932～1935)：

　　A期：腫瘤限于腸壁。

　　B期：腫瘤侵及腸周組織，但無(wú)淋巴結轉移。

　　C期：C1：腫瘤侵及腸周組織，有血管結扎處以下淋巴結轉移。

　　C2：腫瘤侵及腸周組織，有血管結扎處以上淋巴結轉移。

　　(2)Kirkline改良Dukes分期(1949)：Kirkline把DukesA期進(jìn)一步分為A、B1和B2 3期，提出了原位癌，突出肌層在腫瘤擴散中的意義，合并C1和C2為C期，但未包括腸周組織浸潤及遠隔轉移的病例。

　　A期：腫瘤僅侵及黏膜。

　　B期：B1：腫瘤浸潤肌層，但未穿透。

　　B2：腫瘤已穿透肌層。

　　C期：腫瘤侵犯部分腸壁或腸壁全層伴淋巴結轉移。

　　(3)Astler改良Dukes分期(1954)：

　　A期：腫瘤僅累及黏膜。

　　B1期：腫瘤浸潤肌層，但未穿透。

　　B2期：腫瘤已穿透肌層。

　　C1期：腫瘤限于腸壁伴淋巴結轉移。

　　C2期：腫瘤已穿透腸壁伴淋巴結轉移。

　　Astler改良Dukes分期和Kirkline方案比較，除具有Kirkline分期優(yōu)點(diǎn)外，突出了漿膜浸潤的意義。但Astler方案并未包括癌已穿透腸壁無(wú)淋巴結轉移和遠隔轉移的病例。Astler改良Dukes分期已為美國大多數文獻所采用。

　　(4)Alan改良Dukes分期(1978)：Alan改良Dukes分期以Wood觀(guān)察預后的指標為基礎，依據他自己100例結腸癌病例分析結果，提出1個(gè)簡(jiǎn)明易懂、應用方便的改良方案。分期中有淋巴結轉移者5年生存率為30%～40%，無(wú)淋巴結轉移者為56%～100%，但本方案未對侵犯鄰近臟器的病例作出估計。

　　A1：黏膜下層以上，淋巴結轉移(-)。

　　A2：黏膜下層以上，淋巴結轉移( )。

　　B2：肌層，淋巴結轉移(-)。

　　B2：肌層，淋巴結轉移( )。

　　C1：腸壁全層，淋巴結轉移(-)。

　　C2：腸壁全層，淋巴結轉移( )。

　　D：遠隔轉移。

　　(5)AJC分期(1979)：自1959年國際抗癌聯(lián)盟(UICC)提出TNM腫瘤臨床分期系統以來(lái)，人體主要臟器的癌腫都先后按該分期原則列出具體分期方案，唯結腸癌由于病變難以估計，一直作為例外未能采用。1959年美國癌腫分期和結果報告聯(lián)合會(huì )(AJC)對TNM分期原則應用于結腸癌作了深入研究，但內容有別于其他腫瘤。“T”指腫瘤在腸壁和腸周浸潤情況，而不像其他腫瘤作為癌結大小的標志。1982年Beahrs提供的具體方案如下：

　　①TNM標準：

　　T：原發(fā)癌直接浸潤范圍。

　　Tx：癌腫浸潤腸壁深度不能肯定。

　　To：臨床未發(fā)現腫瘤。

　　Tis：組織學(xué)檢查為原位癌。

　　T1：癌局限于黏膜或黏膜下層。

　　T2：癌浸潤限于腸壁，但未穿透。

　　Ta：部分固有肌層浸潤。

　　Tb：全部固有肌層浸潤。

　　T3：癌浸潤腸壁全層，伴有或無(wú)侵犯鄰近組織或臟器，有或無(wú)瘺管存在。

　　T4：癌腫直接擴散的范圍已超出鄰近組織和臟器。

　　( )T：多發(fā)性原發(fā)癌，其中最大腫瘤用上述規定描述，腫瘤數目填入括號內。

　　N：淋巴結轉移情況。

　　Nx：無(wú)法估計。

　　No：不認為有淋巴結轉移。

　　N1：鄰近原發(fā)病變的1～3個(gè)局部淋巴結轉移( )。

　　N2：系膜切緣外或血管結扎線(xiàn)外的區域淋巴結轉移( )。

　　N3：轉移淋巴結部位不確切，淋巴結檢查數( )，轉移淋巴結數( )。

　　M：遠隔轉移情況。

　　Mx：無(wú)法估計遠隔轉移情況。

　　Mo：遠隔轉移不清楚。

　　ML：有遠隔轉移，轉移部位_________。

　　②A(yíng)JC腸癌分期方案：

　　0期：Tis N0 M0 組織學(xué)檢查為原位癌。

　　ⅠA期：T1 N0 M0 癌限于黏膜或黏膜下，無(wú)淋巴結及遠隔轉移。

　　ⅠB期：T2 N0 M0 癌限于腸壁。

　　T2 Nx M0

　　Ⅱ期：T3 N0 M0 癌浸潤腸壁全層及鄰近結構，無(wú)淋巴結及遠隔轉移。

　　Ⅲ期：any T N1～3 M0 癌侵犯腸壁任何層次，伴區域淋巴結轉移。

　　T4 anyN M0 癌浸潤超相鄰組織或浸潤近鄰器官，不伴局部淋巴結轉移。

　　Ⅳ期：any T anyN ML 癌侵犯腸壁任何層次，有或無(wú)淋巴結轉移，已有遠

　　隔轉移。

　　(6)全國結腸癌協(xié)作會(huì )議分期(1978，杭州)：我國學(xué)者于1978年在杭州召開(kāi)的全國部分省市結腸癌協(xié)作組會(huì )議上，對各種Dukes分期的改良方案進(jìn)行了對比分析，提出了我國的Dukes分期的改良方案。

　　Ⅰ期：0 病灶限于黏膜(包括原位癌)可作局部切除。

　　1 病灶侵犯黏膜下層(早期浸潤癌)。

　　2 病灶侵犯肌層。

　　Ⅱ期： 病灶侵及漿膜或侵犯腸周組織和器官，尚可切除或整塊切除。

　　Ⅲ期：1 伴病灶附近淋巴結轉移(腸上或腸旁淋巴結)。

　　2 伴供應血管周?chē)跋的で芯壐浇馨徒Y轉移尚可作根治切除。

　　Ⅳ期：1 伴遠處臟器轉移(肝、肺、骨、腦)。

　　2伴遠處淋巴結廣泛轉移(左鎖骨上)，或供應血管根部淋巴結廣泛。

　　轉移，無(wú)法全部切除(主動(dòng)脈前或旁和髂內血管淋巴結等)。

　　3 伴腹膜廣泛擴散，無(wú)法將其全部切除。

　　4 病灶已廣泛浸潤鄰近臟器，無(wú)法切除。