Coats病是一種以視網(wǎng)膜毛細血管和微血管異常擴張為特征的外層滲出性視網(wǎng)膜病變，主要發(fā)生于年輕男性，常伴有視網(wǎng)膜內或視網(wǎng)膜下脂質(zhì)滲出，重者甚至發(fā)生滲出性視網(wǎng)膜脫離。Shields曾根據是否合并黃斑中央凹滲出物和滲出性視網(wǎng)膜脫離對該病進(jìn)行分期，以期預測視力預后。“黃斑中心凹下結節”或“灰白色結節”等名稱(chēng)常被用于形容Coats病患者黃斑中心凹或后極部的纖維化結節病變，通常伴有血管組織的異常，易被誤診為脈絡(luò )膜腫瘤或黃斑脈絡(luò )膜新生血管。

瑞士洛桑大學(xué)的ALEJANDRA等人回顧性分析了1989年至2015年就診于Jules-Gonin眼科醫院并診斷為Coats病的患者，觀(guān)察分析了合并黃斑中心凹下結節的患者，并提出了新的臨床分期方法。研究共收錄101名患者，從中納入40名2B或3A1期的患者。其中21人(52.5%)出現黃斑中心凹下結節，這21人及另外3名有中心凹下滲出但無(wú)結節的患者(15.8%)均進(jìn)展為黃斑纖維化瘢痕，平均發(fā)生時(shí)間為11.0±2.6個(gè)月。不伴有黃斑中心凹下結節但是視力預后差的原因主要包括：2B期的3只眼出現黃斑萎縮；3A1期的4只眼中2只眼發(fā)生牽拉性視網(wǎng)膜脫離(n=2/4)，1只眼黃斑纖維化(n=1/4)，1只眼黃斑萎縮(n=1/4)。在熒光造影早期，黃斑中心凹下結節表現為低熒光區域，晚期持續低熒光或出現輕微的熒光滲漏，在發(fā)生黃斑纖維化后表現為界限清晰并持續增強的高熒光（圖1）。OCT上可以看到結節呈中心凹下邊界清楚的高反射伴后方聲影，平均高度0.7±0.3mm，視網(wǎng)膜增厚（圖2）。101例患者中11例進(jìn)行了眼球摘除手術(shù)，其中9例進(jìn)行了病理分析（圖3），1例4期Coats病患者M(jìn)SB染色顯示結節主要成分為蛋白質(zhì)堆積，包括纖維蛋白（藍色部分）、梭形細胞、巨噬細胞和一些色素細胞。研究推測，結節首先貼附于RPE層后再向視網(wǎng)膜神經(jīng)上皮層下發(fā)展，在纖維化過(guò)程中形成。最后，研究組得出的結論是黃斑中心凹下結節可以預測Coats病患者黃斑纖維化和視力預后。其中2B期的患者視力受黃斑中心凹下結節影響更大(P=0.01)且更有評估價(jià)值，3A1期可能出現其他導致視力嚴重喪失的病因如牽拉性視網(wǎng)膜脫離，因此缺乏評估價(jià)值。同時(shí)，文章提出了新的Shields分期，建議將2B期細分為：2B1期無(wú)黃斑中心凹下結節，2B2期伴有黃斑中心凹下結節。基于文章的回顧性研究性質(zhì)及受限于患者年齡較小、輔助檢查不配合等原因使部分病例無(wú)法最終確診，文章也存在一些缺陷。

短評：

Coats病患者初診時(shí)是否合并黃斑區滲出是預測患者預后的重要指標，此前的Shields分期將是否合并脂質(zhì)滲出以及脂質(zhì)滲出的位置作為分期的依據，認為存在黃斑脂質(zhì)滲出（2B期）的患者視力預后要比無(wú)黃斑區脂質(zhì)滲出（2A期）的患者差。但此分期未將黃斑區視網(wǎng)膜結節作為分期依據。本回顧性研究表明中心凹視網(wǎng)膜結節的發(fā)生率較高，約有一半的2B或3A1期的患者會(huì )發(fā)生，中心凹結節均會(huì )進(jìn)展為黃斑瘢痕纖維化嚴重影響視力預后，因此建議將2B期患者按照是否合并中心凹下結節進(jìn)一步分為2B1和2B2期，以幫助醫生和患者預測視力預后。中心凹下結節發(fā)生的具體機制尚不明確，推測與脂質(zhì)滲出后新生血管化有關(guān)，病理上除了蛋白質(zhì)沉積，也與血管組織相關(guān)。因此玻璃體腔注射抗VEGF藥物顯示出一定的治療效果，但抗VEGF治療有可能加速纖維化的過(guò)程，影響患者的視力預后，所以目前對使用時(shí)機和使用方案還存在爭議，還需要設計合理的前瞻性研究來(lái)使得治療更規范化。