幼年特發(fā)性關(guān)節炎(JIA)是兒童最常見(jiàn)的風(fēng)濕病，并且這類(lèi)患者合并葡萄膜炎的風(fēng)險較高，大約有12-38%的患者在關(guān)節炎發(fā)作后的7年內會(huì )出現葡萄膜炎。應用目前的篩查和治療方法，仍有高達15%的JIA兒童雙眼視覺(jué)障礙，甚至部分成為法定盲人。既往的研究已經(jīng)在成人和部分兒童葡萄膜炎病例中證實(shí)，腫瘤壞死因子α(TNF-α)在自身免疫性葡萄膜炎的發(fā)病機制中發(fā)揮重要的作用。阿達木單抗是一種全人源化的抗TNF-α的單克隆抗體，在一項多中心、隨機、雙盲、平行分組的臨床試驗中證實(shí)，該藥對治療類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節炎有明顯療效。這些研究結果也促進(jìn)了阿達木單抗對甲氨蝶呤難治性JIA相關(guān)葡萄膜炎治療的研究。今天介紹一篇評估阿達木單抗有效性和安全性的文章，其研究結果發(fā)表在NEJM上。
本研究為一個(gè)多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的臨床試驗。所有患者在試驗前都已接受至少12周的每周穩定劑量的甲氨蝶呤的治療，根據嚴格的納入和排除標準，最后在英國14個(gè)研究中心接受篩選的332例患者中，有60例患者被隨機分配接受阿達木單抗的治療，30例接受安慰劑治療（表1）。試驗開(kāi)始后，所有患者都接受每周穩定劑量口服或皮下注射甲氨蝶呤（10-20mg/m2；最大劑量為25mg/m2）的治療，隨著(zhù)生長(cháng)發(fā)育可增加劑量，但不能因為臨床上的原因增加劑量。試驗組接受阿達木單抗（體重<30kg的患者20mg，體重>30kg的患者40mg）的治療，對照組接受安慰劑治療，給藥方式為每2周一次皮下注射。持續觀(guān)察患者2年，并在第4、8、12周，及此后的每12周進(jìn)行一次隨訪(fǎng)，直至第18個(gè)月或者由于患者治療失敗而停止治療方案，此后繼續接受隨訪(fǎng)6個(gè)月。主要終點(diǎn)為治療失敗的時(shí)間，使用SUN標準對葡萄膜炎治療效果進(jìn)行評估。
試驗結果表明，使用甲氨蝶呤聯(lián)合阿達木單抗組與聯(lián)合安慰劑組相比，能顯著(zhù)延遲治療失敗的時(shí)間（風(fēng)險比，0.25；95%置信區間，0.12-0.49；P<0.0001）（圖1A）。在18個(gè)月的試驗時(shí)間里，加用阿達木單抗組未達到治療失敗中位時(shí)間，而安慰劑組達到治療失敗中位時(shí)間的為24.1周（95%置信區間，12.4-81.0）（圖1A）。試驗組治療失敗的比例也顯著(zhù)低于安慰劑組（16例[27%]vs.18例[60%],相對危險度，0.40；95%置信區間，0.22-0.73；P=0.002）。其中共有63例患者試驗前每日使用2滴或更多局部激素的治療，并隨機分配到2組中，最后試驗組使用劑量減少至2滴以下患者比例顯著(zhù)多于安慰劑組（45例中的23例[51%]vs.18例中的3例[17%]；風(fēng)險比，3.72；95%置信區間，1.09-12.71；P=0.04）（圖1B）。但是試驗組與安慰劑組相比有更多副作用和嚴重副作用發(fā)生，每患者年副作用發(fā)生率分別為10.07次（95%置信區間，9.26-10.89）和6.51次（95%置信區間，5.26-7.77）（表2），每患者年嚴重副作用發(fā)生率為分別為0.29次（95%置信區間，0.15-0.43）和0.19次（95%置信區間，0.00-0.40）（表3）。
當然本研究也存在局限性，SUN標準作為主要終點(diǎn)指標的組成部分，雖然是國際公認的標準，但是該標準尚未驗證可用于兒童。
綜上所述，阿達木單抗聯(lián)合甲氨蝶呤是治療JIA相關(guān)葡萄膜炎的有效方法，但是與安慰劑聯(lián)合甲氨蝶呤相比有更多的副作用和嚴重副作用發(fā)生。
參考文獻：Ramanan,A.V.etal.AdalimumabplusMethotrexateforUveitisinJuvenileIdiopathicArthritis.NEnglJMed，2017，376：1637-1646.
點(diǎn)評：隨機對照前瞻性的研究在葡萄膜炎領(lǐng)域是奇缺的。本研究針對兒童JIA相關(guān)前葡萄膜炎，比較了MTX+ADA和MTX+安慰劑治療的差異，研究設計科學(xué)嚴謹，多中心參與且患者數量較大，因此得以在NEJM發(fā)表。個(gè)人認為雖然MTX+ADA治療的有效性明顯強于MTX+安慰劑組，但前者的各種副作用較高，尤其是各種感染（咽炎、扁桃體炎、水痘及其他病毒感染）、關(guān)節痛、頭痛等癥狀，明顯高于MTX+安慰機組，因此本研究的兩種治療方法之間的優(yōu)劣勢與風(fēng)險均非常突出，其臨床實(shí)際指導意義有待于進(jìn)一步探討。對于JIA相關(guān)葡萄膜炎，目前循證醫學(xué)最足的仍然是MTX，但對于MTX難以控制的患者，聯(lián)合其他免疫抑制劑如環(huán)孢素或他克莫司，可能也是值得研究的課題。
1.對腎上腺皮質(zhì)激素有反應的眼科炎性病變及眼部表面的細菌感染或有感染危險的情況； 2.眼用激素用于眼瞼、球結膜、角膜、眼球前段組織及一些可按受激素潛在危險性的感染性結膜炎等炎性疾病，可以減輕水腫和炎癥反應。它們也適用于慢性前葡萄膜炎、化學(xué)性、放射性、灼傷性及異物穿透性角膜損傷； 3.有抗感染成分的復方制劑可以應用于發(fā)生眼表感染危險大的部位和預計有大量細菌存在于眼部的潛在危險時(shí)； 4.本品
健客價(jià)： ￥30.5用于治療葡萄膜炎、角膜炎、鞏膜炎，抑制角膜新生血管的形成，治療眼內手術(shù)后、激光濾簾成形術(shù)后或各種眼部損傷的炎癥反應，抑制白內障手術(shù)中縮瞳反應；用于準分子激光角膜切削術(shù)后止痛及消炎。
健客價(jià)： ￥23外眼部和前眼部的炎癥性疾病(眼瞼炎、結膜炎、角膜炎、鞏膜炎、表層鞏膜炎、虹膜炎、虹膜睫狀體炎、葡萄膜炎、術(shù)后炎癥等)。
健客價(jià)： ￥14.5用于治療葡萄膜炎、角膜炎、鞏膜炎，抑制角膜新生血管的形成，治療眼內手術(shù)后、激光濾簾成形術(shù)后或各種眼部損傷的炎癥反應，抑制白內障手術(shù)中縮瞳反應；用于準分子激光角膜切削術(shù)后止痛及消炎；春季結膜炎、季節過(guò)敏性結膜炎等過(guò)敏性眼病，預防和治療白內障及人工晶體術(shù)后炎癥及黃斑囊樣水腫，以及青光眼濾過(guò)術(shù)后促進(jìn)濾過(guò)泡形成等。
健客價(jià)： ￥5用于治療葡萄膜炎、角膜炎、鞏膜炎，抑制角膜新生血管的形成，治療眼內手術(shù)后、激光濾簾成形術(shù)后或各種眼部損傷的炎癥反應，抑制白內障手術(shù)中縮瞳反應；
健客價(jià)： ￥41．對腎上腺皮質(zhì)激素有反應的眼科炎性病變及眼部表面的細菌感染或有感染危險的情況； 2．眼用激素用于眼瞼、球結膜、角膜、眼球前段組織及一些可按受激素潛在危險性的感染性結膜炎等炎性疾病，可以減輕水腫和炎癥反應。它們也適用于慢性前葡萄膜炎、化學(xué)性、放射性、灼傷性及異物穿透性角膜損傷； 3．有抗感染成分的復方制劑可以應用于發(fā)生眼表感染危險大的部位和預計有大量細菌存在于眼部的潛在危險時(shí)；本品中特有的
健客價(jià)： ￥33.5對腎上腺皮質(zhì)激素敏感的眼科炎性病變伴有眼部表面的細菌感染危險的以下情況； 用于眼瞼、球結膜、角膜、眼球前段組織以及一些可接受激素潛在危險性的感染性結膜炎等炎性疾病，可以減輕水腫和炎癥反應，也適用于慢性葡萄膜炎、化學(xué)性、放射性、灼傷性及異物穿透性角膜病變。
健客價(jià)： ￥7.5用于治療葡萄膜炎、角膜炎、鞏膜炎，抑制角膜新生血管的形成，治療眼內手術(shù)后、激光濾簾成形術(shù)后或各種眼部損傷的炎癥反應，抑制白內障手術(shù)中縮瞳反應；用于準分子激光角膜切削術(shù)后止痛及消炎；春季結膜炎、季節過(guò)敏性結膜炎等過(guò)敏性眼病，預防和治療白內障及人工晶體術(shù)后炎癥及黃斑囊樣水腫，以及青光眼濾過(guò)術(shù)后促進(jìn)濾過(guò)泡形成等。
健客價(jià)： ￥10.8用于治療葡萄膜炎、角膜炎、鞏膜炎，抑制角膜新生血管的形成，治療眼內手術(shù)后、激光濾簾成形術(shù)后或各種眼部損傷的炎癥反應，抑制白內障手術(shù)中縮瞳反應；用于準分子激光角膜切削術(shù)后止痛及消炎；春季結膜炎、季節過(guò)敏性結膜炎等過(guò)敏性眼病，預防和治療白內障及人工晶體術(shù)后炎癥及黃斑囊樣水腫，以及青光眼濾過(guò)術(shù)后促進(jìn)濾過(guò)泡形成等。
健客價(jià)： ￥8用于治療葡萄膜炎、角膜炎、鞏膜炎等。
健客價(jià)： ￥51.當使用皮質(zhì)類(lèi)固醇可以安全的減輕水腫和炎癥的情況下，本品可以適用于治療眼瞼和球結膜炎、葡萄膜炎、角膜和眼前節的炎癥等對皮質(zhì)類(lèi)固醇敏感性的炎癥。（例如季節性過(guò)敏性結膜炎、紅斑痤瘡性角膜炎、淺層點(diǎn)狀角膜炎、帶狀皰疹性角膜炎、虹膜炎、睫狀體炎、特異反應性角結膜炎等）。 2.本品也適用于治療各種眼部手術(shù)后的術(shù)后炎癥。
健客價(jià)： ￥95用于治療葡萄膜炎、角膜炎、鞏膜炎，抑制角膜新生血管的形成，治療眼內手術(shù)后、激光濾簾成形術(shù)后或各種眼部損傷的炎癥反應，抑制白內障手術(shù)中縮瞳反應；用于準分子激光角膜切削術(shù)后止痛及消炎；春季結膜炎、季節過(guò)敏性結膜炎等過(guò)敏性眼病，預防和治療白內障及人工晶體術(shù)后炎癥及黃斑囊樣水腫，以及青光眼濾過(guò)術(shù)后促進(jìn)濾過(guò)泡形成等。
健客價(jià)： ￥8用于治療葡萄膜炎、角膜炎、鞏膜炎，抑制角膜新生血管的形成，治療眼內手術(shù)后、激光濾簾成形術(shù)后或各種眼部損傷的炎癥反應，抑制白內障手術(shù)中縮瞳反應；用于準分子激光角膜切削術(shù)后止痛及消炎；春季結膜炎、季節過(guò)敏性結膜炎等過(guò)敏性眼病，預防和治療白內障及人工晶體術(shù)后炎癥及黃斑囊樣水腫，以及青光眼濾過(guò)術(shù)后促進(jìn)濾過(guò)泡形成等。
健客價(jià)： ￥8適應癥為主要用于急、慢性結膜炎、角膜炎、鞏膜炎、葡萄膜炎、急性鞏膜炎、白內障、青光眼、角膜移植術(shù)后及眼部機械或化學(xué)燒傷處理。本品也可用于外耳炎癥處理。
健客價(jià)： ￥24.61.對腎上腺皮質(zhì)激素有反應的眼科炎性病變及眼部表面的細菌感染或有感染危險的情況； 2.眼用激素用于眼瞼、球結膜、角膜、眼球前段組織及一些可接受激素潛在危險性的感染性結膜炎等炎性疾病，可以減輕水腫和炎癥反應。它們也適用于慢性前葡萄膜炎、化學(xué)性、放射性、灼傷性及異物穿透性角膜損傷；
健客價(jià)： ￥12對腎上腺皮質(zhì)激素有反應的眼科炎性病變及眼部表面的細菌感染或有感染危險的以下情況：用于眼瞼、球結膜、角膜、眼球前段組織及一些可接受激素潛在危險性的感染性結膜炎等炎性疾病，可以減輕水腫和炎癥反應。也適用于慢性前葡萄膜炎、化學(xué)性、放射性、灼傷性及異物穿透性角膜病變。
健客價(jià)： ￥211.對腎上腺皮質(zhì)激素有反應的眼科炎性病變及眼部表面的細菌感染或有感染危險的情況； 2.眼用激素用于眼瞼、球結膜、角膜、眼球前段組織及一些可接受激素潛在危險性的感染性結膜炎等炎性疾病，可以減輕水腫和炎癥反應。它們也適用于慢性前葡萄膜炎、化學(xué)性、放射性、灼傷性及異物穿透性角膜損傷； 3.有抗感染成分的復方制劑可以應用于發(fā)生眼表感染危險大的部位和預計有大量細菌存在于眼部的潛在危險時(shí)； 本品中特
健客價(jià)： ￥15.8
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