撕囊是雙手操作，不是僅僅靠右手用撕囊鑷或者截囊針完成的，撕囊包含兩部分的內容，第一是要看見(jiàn)囊膜，第二才是把囊膜撕下來(lái)。要看見(jiàn)囊膜，就要有良好的紅反光，此時(shí)必須用左手持齒鑷控制眼球的方向，使眼球直視顯微鏡的光源，才能獲得良好的紅反光，在撕囊過(guò)程中，有時(shí)也需要反復調整眼球位置，利用紅反光的變化來(lái)尋找囊膜。

左手的齒鑷應該夾住角鞏膜緣或者輕輕將鑷子夾住側切口，就可以控制眼球方向，但不可太用力，以免撕裂結膜或者切口，初學(xué)者可能難以注意到雙手的操作，有時(shí)左手將眼球抵得變形都不自知，從撕囊開(kāi)始一定要堅持錄像，看多了自己的手術(shù)自然會(huì )雙手協(xié)調。

撕囊的時(shí)候，可以把顯微鏡的放大率適當調大一些，雖然會(huì )損失一部分景深，但是因為撕囊的時(shí)候動(dòng)作基本時(shí)在囊膜平面上完成，不需要太好的景深，而又希望看清楚更多的囊膜細節，因此放大一些并不為過(guò)。但是要記得在撕囊完成以后及時(shí)把放大率小，因為后面的劈核、超聲等動(dòng)作要同時(shí)看清角膜內皮層面、虹膜平面和后囊層面，需要良好的景深。撕囊鑷的以持筆式握持，用拇指食指和中指控制撕囊鑷尖端的移動(dòng)。撕囊鑷除了可以保持平動(dòng)以外，還可以按照前段的部分作為軸線(xiàn)來(lái)旋轉，還可以?xún)A斜著(zhù)畫(huà)圓撕囊。

粘彈劑的操作：雙手操作，左手手掌向下，以拇指+食指中指握住粘彈劑針頭與針管的連接處，并控制方向，右手推針拴。之前顯微操作原則講過(guò)，要將用力手與控制方向的手分開(kāi)，左手握住連接處還有個(gè)原因，是粘彈劑初推的時(shí)候阻力很大，如果針頭與針管的連接不牢靠，可能會(huì )將針頭射出去，直接造成穿通傷。

要點(diǎn)：左手控制紅反光，雙手持粘彈劑針

撕囊可以有各種角度的起點(diǎn)，也可以按照順時(shí)針或者逆時(shí)針的方向進(jìn)行。各種方式都有各自的理由，無(wú)所謂對錯，在病人身上撕囊的時(shí)候，盡可能按照您“師傅”的方式來(lái)撕囊，他幾點(diǎn)起始按照什么時(shí)鐘方向都嚴格遵守，這樣一旦出現紕漏，比較容易接手。在動(dòng)物眼上練習的時(shí)候則可以各種角度和方向都做嘗試，但仍然要以一種起點(diǎn)和方向為主，和科研一樣，手術(shù)練習要排除各種影響因素，盡可能只留下一個(gè)變量，于是撕囊的動(dòng)作是可重復的，優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)都是可重復的，只有穩定出現的錯誤才是可以被分析的錯誤，能夠被分析出原因的錯誤，才是可以改正的錯誤。順時(shí)針的撕囊在6點(diǎn)-9點(diǎn)-12點(diǎn)這半周比較好撕，到達12點(diǎn)-3點(diǎn)-6點(diǎn)半周時(shí)，會(huì )有撕囊鑷擋住一部分囊膜的情況，略微困難一點(diǎn)。逆時(shí)針恰好相反，在6點(diǎn)-9點(diǎn)-12點(diǎn)發(fā)生遮擋。不失一般性，下面介紹以4點(diǎn)鐘起始，順時(shí)針?lè )较蛩耗摇?/p>

做撕囊瓣的起點(diǎn)是第一步，可以用截囊針、撕囊鑷或者矛型刀來(lái)做。這個(gè)動(dòng)作的目的是使囊膜破裂，并且掀起一個(gè)容易夾住的邊緣。我學(xué)到的方式是使用矛型刀，做側穿口以后直接戳在晶體前囊的中央，然后用矛型刀的一側刃向4點(diǎn)方向劃出撕囊的半徑，最后向5點(diǎn)方向挑起，于是在4點(diǎn)方向形成一個(gè)已經(jīng)向順時(shí)針?lè )较虻哪夷ち芽冢⑶夷夷な谴怪庇谇澳移矫娴模奖阆乱徊綂A持。不過(guò)這個(gè)動(dòng)作可能是比較少見(jiàn)的，常見(jiàn)的是使用撕囊鑷。撕囊鑷尖端其實(shí)是有刃的，用撕囊鑷的尖端壓迫前囊的中心，向起點(diǎn)方向，比如4點(diǎn)方向邊壓邊推，用撕囊鑷尖端上的刃把囊膜劃破，到達半徑距離以后，以順時(shí)針為例，張開(kāi)撕囊鑷，左側鑷子向右輕推一下，搓起囊膜，右側鑷子尖端下壓一下再閉合鑷子夾住囊膜。在使用撕囊鑷壓迫前囊中心起點(diǎn)的時(shí)候，要注意觀(guān)察一下囊膜受壓形成的皺褶，如果四周的懸韌帶良好，那么會(huì )形成均勻的放射樣皺褶，如果某一側的懸韌帶異常，比如斷帶，那么這里沒(méi)有相應的牽拉力量，囊膜會(huì )很光滑，對于高度近視甚至馬凡的病人，可以先用比較鈍的鉤壓一壓前囊膜，間接探測一下周邊的懸韌帶。當夾住起點(diǎn)的囊膜邊緣以后，要注意讓囊膜折一下，這個(gè)動(dòng)作是鑷子垂直夾住囊膜以后，以撕囊鑷前部為軸，向右側旋轉一下鑷子尖端，使囊膜起始部分平鋪到?jīng)]有撕開(kāi)的前囊表面上。然后再開(kāi)始“帶著(zhù)”撕囊。撕囊鑷要在前囊表面移動(dòng)。因為前房類(lèi)似一個(gè)穹頂樣的結構，越接近角膜內皮的“房頂”，空間越狹小，越貼近前囊表面，可以移動(dòng)的范圍越大。撕囊和撕紙的動(dòng)作略有不同，人們習慣撕東西的時(shí)候，是把紙條離開(kāi)紙面向上拉，如果撕囊也是如此，馬上就會(huì )接近角膜內皮，初學(xué)者會(huì )覺(jué)得“卡住了”不敢亂動(dòng)。

要點(diǎn)：反折囊膜，在囊膜平面上撕囊

撕囊的用力方向既不是切線(xiàn)方向也不是法線(xiàn)方向，而是兩者之間，其實(shí)不必去分心記憶應該是什么方向，而應該隨時(shí)注意改變用力方向，引導著(zhù)囊膜撕裂，如果發(fā)現小了，就稍微向外偏一點(diǎn)，如果大了，就稍微向內偏一點(diǎn)，不過(guò)隨著(zhù)夾持點(diǎn)和裂點(diǎn)之間的距離逐漸增大，控制方向的能力逐漸減小，應該在失去控制之前松開(kāi)當前夾住的囊膜，重新去夾囊膜裂點(diǎn)的根部。也就是換手，初學(xué)者多次換手都沒(méi)關(guān)系，逐漸熟練以后再減少，換手的目的是為了去夾住撕囊的裂點(diǎn)根部，夾住那里鑷子能夠移動(dòng)的范圍是最大的，控制能力也是最佳的。注意在換手的時(shí)候，松開(kāi)鑷子的時(shí)候一定要有目的的松開(kāi)，之前講過(guò)顯微操作的原則之一，就是要有目的有計劃的進(jìn)行操作，松開(kāi)囊膜時(shí)要把囊膜擺好，立起來(lái)，為再次夾住裂點(diǎn)根部做準備。需要注意的是前房?jì)鹊恼硰梽缜八觯恳淮舞囎訌堥_(kāi)都會(huì )引起粘彈劑的流出，所以初學(xué)者要經(jīng)常補充粘彈劑。

要點(diǎn)：夾裂點(diǎn)根部，隨時(shí)改變方向。

補充粘彈劑的方式是這樣，從主切口送入粘彈劑針頭，針頭要躲開(kāi)撕開(kāi)的囊膜，從虹膜表面和沒(méi)有撕開(kāi)的囊膜上方行進(jìn)，到囊膜裂點(diǎn)處，然后緩慢推注粘彈劑，將粘彈劑推到未撕開(kāi)的前囊上，已經(jīng)撕下的囊膜會(huì )被粘彈劑平鋪回去。這個(gè)動(dòng)作也可以用來(lái)尋找撕到一半的囊膜，很多時(shí)候，撕囊是很難看清楚的，如果一下子突然找不到囊膜了，切忌在原地反復用撕囊鑷去夾去尋找囊膜，這種動(dòng)作會(huì )反復騷擾皮質(zhì)，把皮質(zhì)和囊膜攪在一起，再也無(wú)法分清。正確的做法是發(fā)現找不到囊膜了，撕囊鑷退出，在確認沒(méi)有撕開(kāi)的前囊表面推粘彈劑，逐漸向裂點(diǎn)方向推注，并且仔細觀(guān)察鏡下，撕開(kāi)的囊膜會(huì )是一個(gè)較長(cháng)的連續的柔和的線(xiàn)條向撕囊反方向飄動(dòng)，如果是被騷擾的皮質(zhì)，則是鑷子劃出的較短線(xiàn)條。

要點(diǎn)：當有可能出現自己無(wú)法掌控的事情之前，補粘彈劑。

當練習次數逐漸增多以后，就可以有意識的控制換手的位置了。撕囊換手的位置有些區域是需要避免的，比如3點(diǎn)和9點(diǎn)的位置，此處囊膜恰好垂直于撕囊鑷的方向，是非常難夾住的，另外就是切口的正下方，有可能看不清楚，初學(xué)者應考慮避免。不過(guò)根據“倒霉事必然會(huì )發(fā)生”的墨菲法則，從4點(diǎn)起始撕囊，撕到9點(diǎn)的時(shí)候恰好是不得不換手的位置，所以在撕囊的時(shí)候要有計劃的換手，有意識的控制，不要被迫操作。

要點(diǎn)：偶數點(diǎn)換手，避免3點(diǎn)9點(diǎn)

總結下撕囊的要點(diǎn)：

左手控制紅反光，雙手持粘彈劑針

反折囊膜，在囊膜平面上撕囊

夾裂點(diǎn)根部，隨時(shí)改變方向

當有可能出現自己無(wú)法掌控的事情之前，補粘彈劑

偶數點(diǎn)換手，避免3點(diǎn)9點(diǎn)

這些要點(diǎn)一次肯定都記不住，記住了反而會(huì )干擾自己的操作。應該在理解動(dòng)作原理的基礎上，逐漸總結出自己的優(yōu)點(diǎn)和問(wèn)題，讓自己的動(dòng)作是可重復的，優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)都是可重復的，只有穩定出現的錯誤才是可以被分析的錯誤，能夠被分析出原因的錯誤，才是可以改正的錯誤。

從撕囊開(kāi)始，就應該錄制自己的手術(shù)錄像，拿著(zhù)自己的錄像去請教別人，教授是要問(wèn)的，同時(shí)也要問(wèn)問(wèn)與自己相近的同事，特別是年資高1-2年的同事，他們對如何克服具體的困難會(huì )有很好的見(jiàn)解。一開(kāi)始撕囊的時(shí)候，特別是頭幾次，肯定滿(mǎn)是錯誤，這時(shí)要總結的不是錯誤，而是自己做的好在哪里，對在哪里，穩定正確的動(dòng)作，豎立自信的心態(tài)。要精心挑選病人，不要馬上做難度大的病人，要挑選紅反光良好的病人，建立心理信心。個(gè)人的手術(shù)適應癥，就是自己能夠有把握做下來(lái)的手術(shù)。