OCTA為I型CNV的長(cháng)期隨訪(fǎng)平添利器

2018-07-13 來(lái)源：協(xié)和眼科資訊標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：OCTA是眼科影像學(xué)最大的進(jìn)展之一，作為一種快速、分層、無(wú)創(chuàng )的檢查方法，已逐步應用于眼科的各個(gè)領(lǐng)域，最主要的應用之一就是濕性AMD中CNV的檢查，可確定CNV與RPE及Bruch膜的關(guān)系，從而將CNV分為1型、2型、3型或混合性病變。

濕性年齡相關(guān)性黃斑變性（nAMD）主要以新生血管(NV)為特征，包括I/II/III型NV和混合型NV，I/II型NV均來(lái)源于脈絡(luò )膜，I型NV位于視網(wǎng)膜色素上皮層（RPE）下，II型NV突破RPE，位于視網(wǎng)膜下間隙，III型NV起源于深層視網(wǎng)膜毛細血管叢，其中I型NV占濕性AMD患者的60%-70%。逐漸增生的NV常出現出血、滲出、纖維化，從而引起患者嚴重的光感受器損傷和視力喪失。研究表明，VEGF在nAMD的發(fā)生發(fā)展中扮演重要角色，并且局部注射VEGF的單克隆抗體可有效抑制眼底血管新生。光學(xué)相干斷層掃描血管造影（OCTA）是一種無(wú)創(chuàng )、快速獲得視網(wǎng)膜和脈絡(luò )膜血管圖像的新方法。能夠提供不同層面生理或病理血管的大小、結構、位置的高分辨率三維圖像，從而為視網(wǎng)膜和脈絡(luò )膜血管性疾病提供更清晰和深入的可視化分析。相比于熒光素血管造影（FFA）和吲哚菁綠血管造影（ICGA），OCTA為評估濕性AMD中NV形態(tài)提供了一個(gè)無(wú)創(chuàng )、省時(shí)的方式。因此，近些年有關(guān)利用OCTA圖像特征對濕性AMD進(jìn)行診斷和隨訪(fǎng)的研究層出疊見(jiàn)，然而大部分相關(guān)研究觀(guān)察時(shí)間較短。為此，本研究將利用OCTA對濕性AMDI型NV形態(tài)特征及變化情況進(jìn)行至少1年的長(cháng)期隨訪(fǎng)觀(guān)察，從而評估NV在OCTA中的定量與定性指標的變化，成果發(fā)表在A(yíng)mericanJournalofOphthalmology。

本研究為回顧性隊列研究，共納入經(jīng)FFA和SD-OCT確診的濕性AMDI型CNV患者37例41只眼，18男19女，年齡66-97歲，隨診持續時(shí)間11-27個(gè)月。所有患者首診時(shí)均行最佳矯正視力、眼壓、眼底彩照、FFA、SD-OCT、OCTA檢查，所有患者按需接受玻璃體腔內注射抗VEGF治療，注射指征為視網(wǎng)膜內或視網(wǎng)膜下積液、視網(wǎng)膜下出血。

表1納入患者人口統計學(xué)特征與臨床數據

研究結果表明，基線(xiàn)期平均CNV面積為1.6±1.84mm2，1年后平均CNV面積為1.8±1.84mm2；33只眼（80%）1年后CNV面積增加，平均增加0.2±0.38mm2；11只眼（27%）CNV面積較基線(xiàn)期倍增；19只眼（46%）CNV較基線(xiàn)期輕度增加；6只眼（15%）出現CNV萎縮。CNV面積增加常表現為3種模式：對稱(chēng)性增加、非對稱(chēng)性增加、指樣突起樣增加；對稱(chēng)性與非對稱(chēng)性增加常發(fā)生于面積倍增的CNV中；非成熟的CNV病灶生長(cháng)速度較快，成熟的CNV病灶生長(cháng)較為緩慢。

圖1濕性AMDI型CNV的3mm×3mm范圍OCTA圖像：通過(guò)對圖像進(jìn)行標注（黃線(xiàn)）與圖像二值化處理（右圖），分析CNV面積和血流密度。

圖2濕性AMDI型CNV形態(tài)：清晰病灶（第一排圖1），模糊病灶（第一排圖2），不成熟病灶（第一排圖3），成熟病灶（第一排圖4），如枯樹(shù)干樣的過(guò)成熟病灶（第一排圖5，黃色箭頭）；CNV次級分支血管形成（第二排圖1，黃色箭頭），CNV周?chē)芄纬桑ǖ诙艌D2，黃色箭頭），CNV周邊毛細血管形成（第二排圖3，黃色箭頭），CNV吻合環(huán)形成（第二排圖4，黃色箭頭），CNV周?chē)鷷炤喰纬桑ǖ诙艌D5，黃色箭頭）；其中，CNV周邊毛細血管為細小的網(wǎng)狀結構或血管萌芽，而周?chē)芄瓌t為清晰的血管結構，此為二者區別。

圖3第一排：基線(xiàn)圖（左），1年后隨診圖（中），16個(gè)月后隨診圖（右），可見(jiàn)CNV由基線(xiàn)期較小的不成熟形態(tài)逐漸發(fā)展為較大的成熟形態(tài)，基線(xiàn)期CNV面積較第16個(gè)月時(shí)增加了340%；第二排：基線(xiàn)圖（左），1年后隨診圖（中），15個(gè)月后隨診圖（右），基線(xiàn)期CNV為中心血管擴張的成熟病灶，15個(gè)月后CNV為扇貝樣病灶，期間CNV面積增加了17%，提示較大的成熟CNV病灶常為對稱(chēng)性發(fā)展；第三排：基線(xiàn)圖（左），1年后隨診圖（中），22個(gè)月后隨診圖（右），期間CNV逐漸萎縮，基線(xiàn)期CNV面積較22個(gè)月時(shí)減少了17%。

圖4第一排：周邊有毛細血管形成的蓮花樣CNV病灶常呈對稱(chēng)性、顯著(zhù)性生長(cháng)（左→右：基線(xiàn)期→22個(gè)月）；第二排：CNV為非對稱(chēng)性生長(cháng)，黃色箭頭處變化最為顯著(zhù)（左→右：基線(xiàn)期→12個(gè)月）；第三排：CNV形態(tài)大小相對穩定，僅有局部呈指樣突起樣生長(cháng)（黃色箭頭）（左→右：基線(xiàn)期→23個(gè)月）。

綜上，OCTA能夠直接觀(guān)察濕性AMDI型CNV病灶形態(tài)、提供量化標準，為臨床醫生提供更直觀(guān)判斷CNV病灶變化的方法，從而更加準確地判斷CNV病灶的療效和活動(dòng)度，為精準化治療提供基礎。

參考文獻

XuD,DávilaJP,RahimiM,etal.Long-termProgressionofType1NeovascularizationinAge-relatedMacularDegenerationUsingOpticalCoherenceTomographyAngiography.AmJOphthalmol,2018;187:10-20.

短評：

OCTA是眼科影像學(xué)最大的進(jìn)展之一，作為一種快速、分層、無(wú)創(chuàng )的檢查方法，已逐步應用于眼科的各個(gè)領(lǐng)域，最主要的應用之一就是濕性AMD中CNV的檢查，可確定CNV與RPE及Bruch膜的關(guān)系，從而將CNV分為1型、2型、3型或混合性病變。近年來(lái)有很多關(guān)于濕性AMD的OCTA的定性及定量研究，與既往研究相比，本文隨訪(fǎng)觀(guān)察時(shí)間較長(cháng)，因而可以更充分地顯示CNV的變化。有趣的是，該研究回顧性分析了平均隨訪(fǎng)時(shí)間15個(gè)月的1型CNV發(fā)現，盡管定期給予抗VEGF治療，80%的1型CNV仍持續生長(cháng)，平均每年增長(cháng)0.2mm2，這提示我們仍需繼續探索不同機制的治療方法，與抗VEGF療法相結合，也許可以獲得更好的解剖及功能預后。該研究還指出，CNV血管形態(tài)與其活動(dòng)性相關(guān)，具有毛細血管邊緣的未成熟病變可能提示病變更活躍，需要更積極的治療；內部血管擴張提示成熟病變，則更為穩定。同時(shí)，該研究還報告了病變邊緣的3種增長(cháng)模式：對稱(chēng)增長(cháng)、非對稱(chēng)增長(cháng)、指狀突起樣增長(cháng)，并進(jìn)一步發(fā)現“對稱(chēng)”和“不對稱(chēng)”增長(cháng)模式與CNV面積倍增有關(guān)。應用這些OCTA特征可以更好地指導抗VEGF治療，為濕性AMD患者提供個(gè)性化的隨訪(fǎng)和治療，從而更好地改善預后。

該研究也存在一定的局限性，樣本量較小，屬于回顧性分析，因而隨訪(fǎng)時(shí)間不一致，納入研究時(shí)是否注射過(guò)抗VEGF以及病變時(shí)間的長(cháng)短也未加以控制。期待未來(lái)可以進(jìn)行前瞻性的、大樣本的、長(cháng)期的、統一抗VEGF藥物及固定注射間期的研究。

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