葡萄膜炎合并白內障的臨床治療和圍術(shù)期管理

2018-04-12 來(lái)源：眼科學(xué)大查房標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：對于葡萄膜炎患者，白內障的發(fā)生和進(jìn)展一般與慢性炎癥和長(cháng)期使用類(lèi)固醇藥物相關(guān)。

美國羅格斯大學(xué)新澤西州醫學(xué)院的眼科學(xué)教授DavidSChu，介紹了臨床眼科常見(jiàn)、重要但臨床管理比較復雜的疾病--葡萄膜炎合并白內障，主要內容包括流行病學(xué)、臨床特征、治療選擇的利弊和手術(shù)治療，重點(diǎn)介紹了整個(gè)圍術(shù)期管理方案和注意事項，值得廣大眼科醫師學(xué)習和借鑒。

流行病學(xué)特征

臨床實(shí)踐中，葡萄膜炎和類(lèi)固醇誘導的白內障是眼科醫師經(jīng)常遇到的問(wèn)題。但是，其實(shí)際發(fā)病率難以估計，因為葡萄膜炎在病因學(xué)上存在異質(zhì)性，且病程變化較大，既往文獻統計數據也差別較大。在臨床上，白內障和葡萄膜炎常為共存疾病。葡萄膜炎患者由于眼部炎癥和接受皮質(zhì)類(lèi)固醇藥物治療，可能會(huì )發(fā)展為白內障。此外，許多葡萄膜炎合并白內障的患者患有全身性疾病，需要全身或眼部類(lèi)固醇藥物進(jìn)行長(cháng)期治療。

臨床表現

治療選擇

·對于葡萄膜炎患者，使用類(lèi)固醇藥物時(shí)應注意最小劑量，避免進(jìn)展為白內障。

·對于慢性葡萄膜炎患者，可考慮實(shí)施節制激素（steroidsparing）免疫調節治療（immunomodulatorytherapy，IMT）。

·當患者日常生活活動(dòng)受到影響，或者眼科醫師觀(guān)察眼后段時(shí)發(fā)現視野明顯縮小，應考慮實(shí)施手術(shù)干預。

白內障手術(shù)的歷史

歷史上關(guān)于白內障手術(shù)的記載很多，早在公元前800年印度文獻中就提到了白內障摘除術(shù)，在公元200年中國文獻中就已經(jīng)提到了使用金屬手術(shù)機械進(jìn)行白內障摘除術(shù)。關(guān)于葡萄膜炎，古埃及的文獻中也對該病有所提及。但是，在1950年之前，幾乎很少有文獻提到葡萄膜炎并發(fā)白內障的手術(shù)治療。

在20世紀50年代末至60年代，隨著(zhù)葡萄膜炎患者使用局部或全身用類(lèi)固醇藥物的增多，越來(lái)越多的研究報告了葡萄膜炎合并白內障的管理方案。但是，當時(shí)患者預后比現在研究報告中的轉歸差很多。從20世紀90年代開(kāi)始，隨著(zhù)小切口白內障手術(shù)和折疊式人工晶狀體（foldableIOL）應用于臨床，以及眼科醫師對IMT療法的了解逐漸加深，手術(shù)轉歸也越來(lái)越好。

術(shù)前管理

多數研究表明，若患者炎癥緩解或眼內炎癥消失，手術(shù)轉歸會(huì )更好且具有更強的可預測性，至少在短期來(lái)看是這樣的。大多數葡萄膜炎方面的眼科專(zhuān)家認為，術(shù)前疾病處于靜止期的時(shí)間越長(cháng)，手術(shù)轉歸越好，一般優(yōu)先選擇的靜止期時(shí)間為3個(gè)月。此外，在臨床上，激素節制IMT療法也成為葡萄膜炎合并白內障患者的重要管理方案之一。

目前，對于大多數白內障患者來(lái)說(shuō)，白內障手術(shù)聯(lián)合IOL植入已成為標準治療方案。但是，在某些情況下，進(jìn)行IOL植入需考慮患者葡萄膜炎的情況。

·對于慢性葡萄膜炎患者，特別是處于疾病活動(dòng)期且對抗炎治療耐藥的患者，在實(shí)施白內障手術(shù)過(guò)程中，不同時(shí)進(jìn)行IOL植入可使患者獲得更好的預后。

·如果眼內炎癥已經(jīng)得到了很好的控制，在實(shí)施白內障手術(shù)的同時(shí)，進(jìn)行IOL植入也是安全的。

在過(guò)去10年里，IOL植入術(shù)的手術(shù)轉歸得到明顯改善，這可能與以下幾個(gè)方面有關(guān)，包括手術(shù)技術(shù)的提高、微創(chuàng )手術(shù)的應用、手術(shù)設備的精煉以及折疊式IOL的使用等。若干研究顯示，相比于使用硅膠透鏡，慢性葡萄膜炎患者對丙烯酸樹(shù)脂透鏡和聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）透鏡的耐受性更好。但是，也有少數研究證實(shí)它們之間并無(wú)差別。

環(huán)面、多焦點(diǎn)、可調節的PremiumIOL已經(jīng)迅速且常規的應用于白內障手術(shù)。但是，對于合并葡萄膜炎的患者，仍需要給予特殊考慮。PremiumIOL置換術(shù)是否成功，取決于患者視力的長(cháng)期穩定和IOL良好的固定性。對于葡萄膜炎患者，由于存在多種可變因素，PremiumIOL可能僅適用于小部分選擇性病例。

圍術(shù)期管理

為了更好的控制術(shù)后炎癥和預防復發(fā)，圍術(shù)期合理使用類(lèi)固醇藥物很重要，可通過(guò)局部、口服、靜脈注射、眼周和眼內等途徑給予。哪種方法最佳尚未達成共識，因為預后與多個(gè)因素相關(guān)，包括術(shù)前疾病的控制程度、術(shù)中切除的組織量等。每種給藥方式均有其利弊，聯(lián)合使用是常用的方法。

白內障手術(shù)本身常伴隨以下并發(fā)癥，包括虹膜后粘連、晶狀體囊纖維化或異常、睫狀小帶損耗等，特別是在眼內解剖結構異常的葡萄膜炎患者中更常見(jiàn)。對葡萄膜炎合并白內障患者實(shí)施手術(shù)治療時(shí)，眼科醫師應熟練使用虹膜拉鉤、晶狀體囊顯影的染色劑和穩定設備等。

最近幾年，飛秒激光輔助下白內障手術(shù)發(fā)展十分迅速。但是，目前其用于葡萄膜炎合并白內障患者仍有很大限制。一般來(lái)講，后部粘連時(shí)，實(shí)施上述手術(shù)對患者受益不大。但是，若患者睫狀小帶出現損耗時(shí)，通過(guò)晶體囊撕裂術(shù)可使患者受益。然而，對于葡萄膜炎合并白內障的患者，飛秒激光輔助下白內障手術(shù)需要進(jìn)一步的精煉和改善，對改善患者預后十分必要。

術(shù)后管理

葡萄膜炎復發(fā)、高眼壓、張力減退、黃斑囊樣水腫、囊膜渾濁以及IOL脫位等都是術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥。對于發(fā)生上述并發(fā)癥的患者，眼科醫師應盡快進(jìn)行干預，果斷進(jìn)行抗炎治療，必要時(shí)再次實(shí)施手術(shù)。

小結

對于葡萄膜炎患者，白內障的發(fā)生和進(jìn)展一般與慢性炎癥和長(cháng)期使用類(lèi)固醇藥物相關(guān)。目前，白內障手術(shù)已經(jīng)十分安全且被廣泛的實(shí)施，但是葡萄膜炎合并白內障患者的臨床管理仍然比較復雜，也存在很多不清楚的地方和誤區。總之，最值得一提的是，進(jìn)行手術(shù)干預時(shí)，控制炎癥是臨床管理最重要的部分，良好的炎癥控制對改善術(shù)后轉歸大有裨益。

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