目前準分子激光原位磨鑲術(shù)(LASIK)已廣泛的應用于近視眼的治療，相關(guān)報道較多，其有效性和安全性均被證實(shí)。LASIK切削角膜周邊組織使角膜中央變凸，治療遠視眼，近年來(lái)也有報道。通過(guò)本組病例來(lái)觀(guān)察了解LASIK治療遠視眼的效果，為高度數的遠視眼患者解除臨床癥狀，提供有效、安全的解決方式。進(jìn)一步探討LASIK治療遠視眼的有效性、安全性和手術(shù)要點(diǎn)。

　　病例選擇

　　60例108只眼進(jìn)行了遠視的矯正。病例選擇遠視屈光度(等效環(huán)鏡)+4.00～+10.00，年齡18～45周歲，最佳矯正視力≥0.5，術(shù)前檢查排除眼前節慢性病變、圓錐角膜、干眼癥、臉緣炎、突眼癥、全身免疫性膠原疾病及瘢痕體質(zhì)等。本組病例均為原發(fā)性遠視眼。

　　術(shù)前檢查

　　包括視力、屈光度、眼前節及眼底檢查；用非接觸眼壓計測量眼壓；測量角膜厚度及角膜地形圖。

　　手術(shù)方法

　　1、術(shù)前用藥：手術(shù)前用生理鹽水沖洗結膜囊，用倍諾喜進(jìn)行眼球表面麻醉。

　　2、準分子激光：我們使用德國鷹視？1009型準分子激光器進(jìn)行角膜切削。遠視治療是通過(guò)改變角膜的屈光力來(lái)達到治療目的，即經(jīng)過(guò)飛點(diǎn)激光在角膜層間，以瞳孔為中心對周?chē)吔悄せ|(zhì)層進(jìn)行環(huán)型掃描切削，環(huán)型切削使角膜中央6～6.5mm區域變陡，從而提高角膜屈光力使物體成像焦點(diǎn)前移達到治療遠視效果。治療范圍為8.5～9.5mm，以保證切削區和未治療區過(guò)渡平滑。

　　3、手術(shù)過(guò)程：常規消毒鋪無(wú)菌手術(shù)巾，開(kāi)瞼器開(kāi)瞼，讓患者注視綠色光標，置0號負壓吸引環(huán)于角膜作負壓吸引，用MORIA自動(dòng)角膜板層刀做角膜板層切開(kāi)，做直徑為8.5～9.5mm的角膜瓣，厚度為130μm，上方有一蒂與角膜基質(zhì)相連，向上掀開(kāi)并折疊角膜瓣，讓患者注視綠色光標，激光焦點(diǎn)對準角膜中央，啟動(dòng)紅外線(xiàn)自動(dòng)跟蹤系統，開(kāi)始在角膜中央6～6.5mm外做環(huán)型飛點(diǎn)激光掃描切削角膜基質(zhì)組織，切削完畢后復位角膜瓣，用林格氏液沖洗角膜層間，然后用吸水海綿除角膜層間及其周?chē)郑菇悄ぐ陱臀徊⑽接诮悄ご玻尰颊哒Ｑ蹟荡危^(guān)察角膜瓣是否移位，并在裂隙燈下仔細查看角膜層間情況和角膜瓣的位置，角膜層間異物及時(shí)取出。

　　4、手術(shù)后處理和復查：術(shù)后24h內每2h點(diǎn)用托百士和典必殊眼水，次日復查改為每日4次，一周后每日3次，每周逐次遞減速，用藥約1個(gè)月。病人手術(shù)后1天、1周、半月、1個(gè)月復查，以后每3個(gè)月復查一次，隨訪(fǎng)觀(guān)察1～2年。手術(shù)后臨床觀(guān)察包括：裸眼視力和最佳矯正視力、屈光度、眼壓、有否角膜并發(fā)癥和眩光等癥狀，并根據角膜Haze診斷分級標準：0級：角膜完全透明；1級：裂隙燈下用法才能發(fā)現輕度點(diǎn)狀渾濁；2級：在裂隙燈顯微鏡下容易發(fā)現，但不影響虹膜紋理觀(guān)察；3級：角膜渾濁，輕度影響觀(guān)察虹膜紋理；4級角膜明顯渾濁，不能窺見(jiàn)虹膜；來(lái)觀(guān)察病人的角膜渾濁情況。

　　手術(shù)結果

　　對60例患者手術(shù)后進(jìn)行隨訪(fǎng)，手術(shù)后第1天幾乎無(wú)任何刺激性癥狀，大多數患者裸眼視力不及手術(shù)前矯正視力，驗光結果顯示為近視狀態(tài)。所有患者近視力提高，視物久后眼疲勞癥狀明顯緩解，2～4周裸眼視力漸接近術(shù)前矯正視力，經(jīng)過(guò)1～2年復查有35%(21例)的病例超過(guò)術(shù)前矯正視力。根據手術(shù)前裸眼視力情況，至手術(shù)后1年98.5%的患者裸眼視力達術(shù)前矯正視力。表1遠視眼LASIK手術(shù)后不同時(shí)期裸眼視力屈光方面幾乎所有患者在手術(shù)后早期均表現為不同程度的過(guò)矯即近視狀態(tài)，之后逐漸回退，大約2～4周可接近手術(shù)前矯正水平，2個(gè)月左右時(shí)相對穩定。手術(shù)后1～2年驗光時(shí)平均剩余屈光度為(0.27±0.68)D。

　　本組病例無(wú)術(shù)中并發(fā)癥，手術(shù)由同位醫生順利完成。手術(shù)后第1天復查均無(wú)明顯不適癥狀，角膜上皮基本愈合，角膜透明，角膜瓣復位良好，前房無(wú)任何反應。隨訪(fǎng)1～2年角膜中央去清晰透明，有11例在角膜瓣邊緣處可見(jiàn)散在的、極淡的灰白渾濁。早期少數患者有眩光，但在3個(gè)月后消失。手術(shù)后無(wú)感染、角膜瓣移位、角膜上皮植入等并發(fā)癥的發(fā)生。

　　討論

　　遠視是人類(lèi)最常見(jiàn)的屈光不正，是引起視疲勞的主要原因，其治療方法有眼鏡矯正和手術(shù)治療，后者主要是通過(guò)手術(shù)使角膜中央變凸，增加角膜屈光力來(lái)矯正遠視的方法以達治療目的，已在臨床上試用的如自動(dòng)板層角膜成形術(shù)、六角形角膜切開(kāi)術(shù)、鈥激光角膜熱成形術(shù)、PRK治療遠視等。隨著(zhù)LASIK治療近視的廣泛應用，LASIK治療遠視也相繼報道，并取得了良好臨床效果，我們開(kāi)展LASIK治療遠視通過(guò)臨床觀(guān)察，認為這是一個(gè)很好的方法。LASIK治療遠視，我們選擇病例十分嚴格，其適應證是：①+4.00D≤雙眼遠視度≤+10.00D，矯正視力≥0.5；②有屈光參差，配戴眼鏡困難者；③年齡在18歲以上；④視疲勞明顯，而不愿配戴眼鏡或不適應眼鏡矯正者；⑤部分特殊病人如演員、運動(dòng)員、服兵役者。

　　隨著(zhù)LASIK手術(shù)治療近視眼臨床的廣泛開(kāi)展，其可預測性和療效已得到認同。LASIK手術(shù)治療遠視眼其手術(shù)原理是通過(guò)增加角膜中央的屈光力來(lái)達到治療遠視的目的，其臨床效果也見(jiàn)報道。我們臨床觀(guān)察LASIK手術(shù)治療遠視的可預測性和效果，認為這也是治療遠視的有效方法之一。手術(shù)過(guò)程并不復雜，但要注意以下幾點(diǎn)。①角膜瓣的制作：LASIK治療遠視是通過(guò)激光掃描切削角膜周邊的基質(zhì)，這就要求角膜瓣的直徑足夠大，本組病例我們使用8.5～9mm直徑的負壓環(huán)制做相應直徑的角膜瓣。②激光掃描過(guò)程中，是掃描切削周邊角膜基質(zhì)，就要注意保持眼球表面干燥，因為周邊角膜低平，極易潴留水分，影響激光掃描切削效果，我們手術(shù)中在結膜囊旋轉吸水海綿條，注意切削區域的水分及時(shí)清除，術(shù)后均達到預期效果。③角膜瓣復位時(shí)要注意對位準確。因為角膜瓣直徑大，其蒂部過(guò)小，易發(fā)生瓣的移位。角膜瓣復位時(shí)我們主要觀(guān)察角膜瓣緣對位情況，角膜面有無(wú)皺折，用吸水海綿邊平復角膜瓣，邊吸附眼球表面和層間水分，在裂隙燈下觀(guān)察角膜狀況，以確認角膜瓣完全復位。④由于我們使用的設備一次只能切削矯正≤+6.00D的遠視，對于+6.00D以上的遠視眼，我們采取分步進(jìn)行的方法，即第一次切削矯正+6.00D，接著(zhù)在此基礎上進(jìn)行第二次切削矯正剩余的度數，也達到了預期效果。⑤手術(shù)后復查重點(diǎn)觀(guān)察角膜瓣有無(wú)移位，術(shù)后用藥4～8周。

　　手術(shù)后矯正視力是衡量屈光性手術(shù)效果的主要指標。本組患者手術(shù)后第一天幾乎無(wú)任何刺激性癥狀，大多數患者裸眼視力不及手術(shù)前矯正視力，驗光結果顯示為近視狀態(tài)，考慮可能是手術(shù)早期局部組織反應造成角膜屈光力下降的緣故。所有患者近視力提高，眼疲勞癥狀明顯緩解，2～4周裸眼視力漸接近術(shù)前矯正視力。

　　LASIK手術(shù)并發(fā)癥包括術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥，此類(lèi)報道較多。LASIK手術(shù)中主要是角膜的相關(guān)并發(fā)癥，如角膜瓣薄或破碎、角膜瓣制作不完全和游離等；手術(shù)后并發(fā)癥如角膜瓣移位、角膜上皮植入、感染、角膜渾濁和眩光等。本組病例經(jīng)過(guò)1～2年的隨訪(fǎng)尚未發(fā)生此類(lèi)并發(fā)癥，這主要得益于術(shù)者豐富的LASIK手術(shù)治療近視眼的臨床經(jīng)驗。

　　LASIK手術(shù)治療遠視眼的可預測性、安全性和有效性已有報道，通過(guò)本組病例也得到證實(shí)。我們認為L(cháng)ASIK手術(shù)治療遠視眼的優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)后病人痛苦小恢復快，因為是在角膜周邊切削，中央區發(fā)生渾濁的概率極小，病人手術(shù)后視力提高，視疲勞癥狀明顯改善，避免了配戴眼鏡帶來(lái)的諸多不便。盡管LASIK手術(shù)治療遠視眼仍需要長(cháng)期的臨床觀(guān)察，但隨著(zhù)手術(shù)、設備的進(jìn)一步完善，其可預測性、安全性將得到提高，使越來(lái)越多的遠視眼患者從中受益。