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哮喘的治療控制良好 如何逐步減藥

2019-05-06 來源:基層防治聯(lián)盟  標(biāo)簽: 掌上醫(yī)生 喝茶減肥 一天瘦一斤 安全減肥 cps聯(lián)盟 美容護膚
摘要:在現(xiàn)有方案治療2~3個月后,若患者仍表現(xiàn)為哮喘未控制或部分控制,需考慮升級治療方案;反之,若患者癥狀控制良好并能長期維持,下一步就要考慮降級治療。

 當(dāng)哮喘患者的癥狀得到良好控制并能長期維持時,作為呼吸科醫(yī)生,一般我們就要開始考慮減藥的事了。這就是通常所說的「哮喘降級治療」。

對于支氣管哮喘,目前國內(nèi)外普遍采用升、降階梯的治療策略。

圖1GINA2018階梯治療方案(點擊可查看大圖)

在現(xiàn)有方案治療2~3個月后,若患者仍表現(xiàn)為哮喘未控制或部分控制,需考慮升級治療方案;反之,若患者癥狀控制良好并能長期維持,下一步就要考慮降級治療。

哮喘控制方案的降級可以避免藥物的副作用,降低患者的治療負(fù)擔(dān)和藥物治療費用,但與此同時,哮喘急性發(fā)作以及原本控制良好的癥狀再次轉(zhuǎn)為未控制的風(fēng)險也相應(yīng)增加。

因此,在啟動降級治療前應(yīng)充分權(quán)衡降級的利與弊,并制定科學(xué)的降級方法實現(xiàn)獲益最大化、風(fēng)險最小化。

降級治療的方法

1.何時開始降級治療?

癥狀已得到控制且肺功能保持穩(wěn)定至少3個月;

若患者有哮喘急性發(fā)作的危險因素或固定性氣流受限,盡量不要降級,或在密切隨訪的前提下進行降級治療;

避免在呼吸道感染、旅行中、妊娠期以及容易急性發(fā)作的季節(jié)(如秋季)降級。

注:急性發(fā)作的危險因素包括:吸煙或變應(yīng)原暴露、基礎(chǔ)肺功能差(FEV1占預(yù)計值<60%)、存在固定氣流受限、過渡依賴緩解藥物、或血嗜酸性粒細(xì)胞增高、存在如鼻炎肥胖等合并癥、吸入技術(shù)或依從性差、以及存在重大的心理或經(jīng)濟問題等。

2.吸入性糖皮質(zhì)激素(ICS)與長效β2受體激動劑(LABA)聯(lián)用,先停誰?

對于ICS+LABA聯(lián)合治療患者,GINA指南推薦降級分兩步走:

第一步,ICS劑量減半,LABA劑量維持不變;

第二步,如果低劑量ICS/LABA可以持久控制哮喘,再考慮停用LABA。

研究數(shù)據(jù)顯示,經(jīng)ICS/LABA治療達到良好控制的哮喘患者,停用LABA與ICS劑量減半相比,肺功能下降更加明顯。

3.ICS的劑量應(yīng)降到多低?

現(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示,低劑量和中等劑量ICS對于控制癥狀沒有明顯差異,但中等劑量ICS對于改善肺功能和減少急性發(fā)作可能略有優(yōu)勢。

低劑量ICS維持的患者,停用ICS或降為LTRA,治療失敗率都較ICS維持增加。停用ICS后,患者急性發(fā)作和肺功能下降的風(fēng)險都顯著升高。

目前GINA指南仍推薦大部分哮喘患者,即使沒有頻繁發(fā)作的癥狀,也使用低劑量ICS維持治療,以降低嚴(yán)重急性發(fā)作風(fēng)險。

表1常用ICS的每日劑量高低與互換關(guān)系

GINA推薦的常見降級治療選擇

降級治療的方法看似復(fù)雜,其實四句話就能簡單概括:

首先減少激素用量(口服或吸入),

然后減少使用次數(shù)(BID→QD),

再減去與激素合用的控制藥物,

最后以最低劑量ICS維持治療。

表2GINA2018哮喘降級方案推薦

重視降級后管理

每一次降級治療都應(yīng)視為一次試驗性治療,是有可能會失敗的。

因此在整個降級過程中都要做到嚴(yán)密觀察、定期評估,并且提前向患者和家屬告知有降級失敗的可能性,一旦癥狀惡化,就要再調(diào)整到原來的治療方案。

總結(jié)

降級治療的主要目的是為了探尋藥物的最低有效劑量,減少副反應(yīng)并維持哮喘控制;

在啟動降級治療前,要充分評估、權(quán)衡利弊,制定合理可行的降級方案;

降級要選擇最佳時機,考慮患者的癥狀、肺功能、季節(jié)因素及影響預(yù)后的風(fēng)險因素;

聯(lián)合治療的患者降級時,要先逐步減少ICS劑量,再停用LABA,最后以低劑量ICS維持,不推薦停用ICS。

 

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