當哮喘患者的癥狀得到良好控制并能長(cháng)期維持時(shí)，作為呼吸科醫生，一般我們就要開(kāi)始考慮減藥的事了。這就是通常所說(shuō)的「哮喘降級治療」。
對于支氣管哮喘，目前國內外普遍采用升、降階梯的治療策略。
圖1GINA2018階梯治療方案（點(diǎn)擊可查看大圖）
在現有方案治療2～3個(gè)月后，若患者仍表現為哮喘未控制或部分控制，需考慮升級治療方案；反之，若患者癥狀控制良好并能長(cháng)期維持，下一步就要考慮降級治療。
哮喘控制方案的降級可以避免藥物的副作用，降低患者的治療負擔和藥物治療費用，但與此同時(shí)，哮喘急性發(fā)作以及原本控制良好的癥狀再次轉為未控制的風(fēng)險也相應增加。
因此，在啟動(dòng)降級治療前應充分權衡降級的利與弊，并制定科學(xué)的降級方法實(shí)現獲益最大化、風(fēng)險最小化。
降級治療的方法
1.何時(shí)開(kāi)始降級治療？
癥狀已得到控制且肺功能保持穩定至少3個(gè)月；
若患者有哮喘急性發(fā)作的危險因素或固定性氣流受限，盡量不要降級，或在密切隨訪(fǎng)的前提下進(jìn)行降級治療；
避免在呼吸道感染、旅行中、妊娠期以及容易急性發(fā)作的季節（如秋季）降級。
注：急性發(fā)作的危險因素包括：吸煙或變應原暴露、基礎肺功能差（FEV1占預計值＜60%）、存在固定氣流受限、過(guò)渡依賴(lài)緩解藥物、痰或血嗜酸性粒細胞增高、存在如鼻炎肥胖等合并癥、吸入技術(shù)或依從性差、以及存在重大的心理或經(jīng)濟問(wèn)題等。
2.吸入性糖皮質(zhì)激素（ICS）與長(cháng)效β2受體激動(dòng)劑（LABA）聯(lián)用，先停誰(shuí)？
對于ICS+LABA聯(lián)合治療患者，GINA指南推薦降級分兩步走：
第一步，ICS劑量減半，LABA劑量維持不變；
第二步，如果低劑量ICS/LABA可以持久控制哮喘，再考慮停用LABA。
研究數據顯示，經(jīng)ICS/LABA治療達到良好控制的哮喘患者，停用LABA與ICS劑量減半相比，肺功能下降更加明顯。
3.ICS的劑量應降到多低？
現有數據顯示，低劑量和中等劑量ICS對于控制癥狀沒(méi)有明顯差異，但中等劑量ICS對于改善肺功能和減少急性發(fā)作可能略有優(yōu)勢。
低劑量ICS維持的患者，停用ICS或降為L(cháng)TRA，治療失敗率都較ICS維持增加。停用ICS后，患者急性發(fā)作和肺功能下降的風(fēng)險都顯著(zhù)升高。
目前GINA指南仍推薦大部分哮喘患者，即使沒(méi)有頻繁發(fā)作的癥狀，也使用低劑量ICS維持治療，以降低嚴重急性發(fā)作風(fēng)險。
表1常用ICS的每日劑量高低與互換關(guān)系
GINA推薦的常見(jiàn)降級治療選擇
降級治療的方法看似復雜，其實(shí)四句話(huà)就能簡(jiǎn)單概括：
首先減少激素用量（口服或吸入），
然后減少使用次數（BID→QD），
再減去與激素合用的控制藥物，
最后以最低劑量ICS維持治療。
表2GINA2018哮喘降級方案推薦
重視降級后管理
每一次降級治療都應視為一次試驗性治療，是有可能會(huì )失敗的。
因此在整個(gè)降級過(guò)程中都要做到嚴密觀(guān)察、定期評估，并且提前向患者和家屬告知有降級失敗的可能性，一旦癥狀?lèi)夯鸵僬{整到原來(lái)的治療方案。
總結
降級治療的主要目的是為了探尋藥物的最低有效劑量，減少副反應并維持哮喘控制；
在啟動(dòng)降級治療前，要充分評估、權衡利弊，制定合理可行的降級方案；
降級要選擇最佳時(shí)機，考慮患者的癥狀、肺功能、季節因素及影響預后的風(fēng)險因素；
聯(lián)合治療的患者降級時(shí)，要先逐步減少I(mǎi)CS劑量，再停用LABA，最后以低劑量ICS維持，不推薦停用ICS。
愛(ài)全樂(lè )可與吸入性β受體激動(dòng)劑合用與治療急性或慢性哮喘引起的可逆性氣道阻塞。
健客價(jià)： ￥37.81.本品適用于2歲至14歲兒童哮喘的預防和長(cháng)期治療，包括預防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對阿斯匹林敏感的哮喘患者以及預防運動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮。 2.本品適用于減輕季節性過(guò)敏性鼻炎引起的癥狀（2歲至14歲兒童以減輕季節性過(guò)敏性鼻炎和常年性過(guò)敏性鼻炎）。
健客價(jià)： ￥29本品適用于15歲及15歲以上成人哮喘的預防和長(cháng)期治療，包括預防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對阿司匹林敏感的哮喘患者以及預防運動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮。本品適用于減輕過(guò)敏性鼻炎引起的癥狀（15歲及15歲以上成人的季節性過(guò)敏性鼻炎和常年性過(guò)敏性鼻炎）。
健客價(jià)： ￥34舒利迭以聯(lián)合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括： 接受有效維持劑量的長(cháng)效β受體激動(dòng)劑和吸入性皮質(zhì)激素治療的患者。 目前使用吸入性皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。 接受支氣管擴張劑規則治療但仍然需要吸入性皮質(zhì)激素的患者。 注：本品對50μg/100μg規格不適用于患有重度哮喘的成人和兒童患者。
健客價(jià)： ￥201本品適用于對傳統治療方法無(wú)效的慢性支氣管痙攣的治療及嚴重的急性哮喘發(fā)作的治療。
健客價(jià)： ￥251.哮喘：本品適用于需要聯(lián)合應用吸入皮質(zhì)激素和長(cháng)效β2一受體激動(dòng)劑的哮喘病人的常規治療，吸入皮質(zhì)激素和“按需”使用短效β2一受體激動(dòng)劑不能很好地控制癥狀的患者，或應用吸入皮質(zhì)激素和長(cháng)效β2一受體激動(dòng)劑，癥狀已得到良好控制的患者。 2.慢性阻塞性肺病（COPD）：針對患有COPD(FEV1≤預計正常值的50%)和伴有病情反復發(fā)作惡化的患者進(jìn)行對癥治療，這些患者盡管長(cháng)期規范的使用長(cháng)效的支氣管擴
健客價(jià)： ￥205治療支氣管哮喘。可替代或減少口服類(lèi)固醇治療。建議在其它方式給予類(lèi)固醇治療不適合時(shí)應用吸入用布地奈德混懸液。
健客價(jià)： ￥74用于1歲以上兒童哮喘的預防和長(cháng)期治療，包括預防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對阿斯匹林敏感的哮喘患者以及預防運動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮。 順爾寧適用于2歲至5歲兒童以減輕季節性過(guò)敏性鼻炎引起的癥狀。
健客價(jià)： ￥44本品適用于兒童哮喘的預防和長(cháng)期治療，包括預防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對阿司匹林敏感的哮喘患者以及預防運動(dòng)引起的支氣管收縮。本品適用于減輕過(guò)敏性鼻炎引起的癥狀。
健客價(jià)： ￥33愛(ài)全樂(lè )作為支氣管擴張劑用于慢性阻塞性肺部疾病引起的支氣管痙攣維持治療，包括慢性支氣管炎和肺氣腫。愛(ài)全樂(lè )可與吸入性β受體激動(dòng)劑合用于治療慢性阻塞性肺部疾病包括慢性支氣管炎和哮喘引起的急性支氣管痙攣。
健客價(jià)： ￥441．哮喘 本品適用于需要聯(lián)合應用吸入皮質(zhì)激素和長(cháng)效β2一受體激動(dòng)劑的哮喘病人的常規治療，吸入皮質(zhì)激素和“按需”使用短效β2一受體激動(dòng)劑不能很好地控制癥狀的患者，或應用吸入皮質(zhì)激素和長(cháng)效β2一受體激動(dòng)劑，癥狀已得到良好控制的患者。 2．慢性阻塞性肺病(COPD) 針對患有COPD(FEV1≤預計正常值的50％)和伴有病情反復發(fā)作惡化的患者進(jìn)行對癥治療，這些患者盡管長(cháng)期規范的使用長(cháng)效的支氣管
健客價(jià)： ￥325舒利迭以聯(lián)合用藥形式（支氣管擴張劑和吸入皮質(zhì)激素），用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：1.接受有效維持劑量的長(cháng)效β2-激動(dòng)劑和吸入型皮激素治療的患者。2.目前使用吸入型皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。3.接受支氣管擴張劑常規治療但仍然需要吸入型皮質(zhì)激素的患者。
健客價(jià)： ￥142本品適用于預防和治療與慢性阻塞性氣道疾病相關(guān)的呼吸困難；慢性阻塞性支氣管炎伴或不伴有肺氣腫；輕到中度支氣管哮喘。
健客價(jià)： ￥47.8舒利迭以聯(lián)合用藥形式（支氣管擴張劑和吸入皮質(zhì)激素），用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：1.接受有效維持劑量的長(cháng)效β2-激動(dòng)劑和吸入型皮激素治療的患者等。
健客價(jià)： ￥3101.哮喘：本品適用于需要聯(lián)合應用吸入皮質(zhì)激素和長(cháng)效β2一受體激動(dòng)劑的哮喘病人的常規治療，吸入皮質(zhì)激素和“按需”使用短效β2一受體激動(dòng)劑不能很好地控制癥狀的患者，或應用吸入皮質(zhì)激素和長(cháng)效β2一受體激動(dòng)劑，癥狀已得到良好控制的患者。 2.慢性阻塞性肺病（COPD）：針對患有COPD(FEV1≤預計正常值的50%)和伴有病情反復發(fā)作惡化的患者進(jìn)行對癥治療，這些患者盡管長(cháng)期規范的使用長(cháng)效的支氣管擴
健客價(jià)： ￥415沙美特羅替卡松粉吸入劑(舒利迭)：舒利迭以聯(lián)合用藥形式（支氣管擴張劑和吸入皮質(zhì)激素），用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：1.接受有效維持劑量的長(cháng)效β2-激動(dòng)劑和吸入型皮激素治療的患者等。 康百力鮫鯊烯膠囊：耐缺氧。
健客價(jià)： ￥700沙美特羅替卡松粉吸入劑(舒利迭)： 舒利迭以聯(lián)合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括： 接受有效維持劑量的長(cháng)效β受體激動(dòng)劑和吸入性皮質(zhì)激素治療的患者。 目前使用吸入性皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。 接受支氣管擴張劑規則治療但仍然需要吸入性皮質(zhì)激素的患者。 注：本品對50μg/100μg規格不適用于患有重度哮喘的成人和兒童患者。 康百力鮫鯊烯膠囊：耐
健客價(jià)： ￥398沙美特羅替卡松粉吸入劑(舒利迭)：舒利迭以聯(lián)合用藥形式（支氣管擴張劑和吸入皮質(zhì)激素），用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：1.接受有效維持劑量的長(cháng)效β2-激動(dòng)劑和吸入型皮激素治療的患者。2.目前使用吸入型皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。3.接受支氣管擴張劑常規治療但仍然需要吸入型皮質(zhì)激素的患者。 康百力鮫鯊烯膠囊：耐缺氧。
健客價(jià)： ￥527治療支氣管哮喘。可替代或減少口服類(lèi)固醇治療。建議在其它方式給予類(lèi)固醇治療不適合時(shí)應用吸入用布地奈德混懸液。
健客價(jià)： ￥285用于支氣管哮喘和喘息性支氣管炎，以及其它呼吸系統疾病引起的咳嗽、咳痰、喘息等癥狀。
健客價(jià)： ￥43用于慢性支氣管炎的輔助治療。對支氣管哮喘也有一定療效。
健客價(jià)： ￥11吸入丙酸氟替卡松給藥可預防性治療哮喘。 成人： ·輕度哮喘：在每日規律治療基礎上，需間歇性給予支氣管擴張劑藥物緩解哮喘癥狀的病人。 ·中度哮喘：正在接受預防治療或單用支氣管擴張劑治療，但其哮喘仍是不穩定或繼續惡化的病人。 ·重度哮喘：重度慢性哮喘病人，以依賴(lài)皮質(zhì)激素全身給藥才能充分控制癥狀的病人。一旦開(kāi)始使用吸入型丙酸氟替卡松，能顯著(zhù)減少或撤除許多病人對口服皮質(zhì)激素的需求。 兒童： 任
健客價(jià)： ￥70本品適用于2歲至14歲兒童哮喘的預防和長(cháng)期治療，包括預防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對阿斯匹林敏感的哮喘患者以及預防運動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮。本品適用于減輕季節性過(guò)敏性鼻炎引起的癥狀（2歲至14歲兒童以減輕季節性過(guò)敏性鼻炎和常年性過(guò)敏性鼻炎）。
健客價(jià)： ￥28適用于需要聯(lián)合應用吸入皮質(zhì)激素和長(cháng)效β2-受體激動(dòng)劑的哮喘病人的常規治療：吸入皮質(zhì)激素和"按需"使用短效β2-受體激動(dòng)劑不能很好地控制癥狀地患者，或應用吸入皮質(zhì)激素和長(cháng)效β2-受體激動(dòng)劑，癥狀已得到完全控制地患者。注意：信必可都保(80微克/4.5微克/吸)不適用于嚴重哮喘患者。
健客價(jià)： ￥162
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