美國過(guò)敏，哮喘和免疫學(xué)院(ACAAI)的新指南為已實(shí)現哮喘持續控制的患者提供關(guān)于哮喘藥物降級治療的基于證據的建議。本文為主要的建議。
哮喘控制藥物降級治療使臨床醫生確定維持病情的最低有效治療，同時(shí)減少不良事件、成本和依從性的治療負擔。
雖然目前的實(shí)踐指南建議，一旦哮喘癥狀控制至少3個(gè)月，應根據患者的風(fēng)險狀況和哮喘嚴重程度的初始水平減少哮喘藥物，但既往尚無(wú)基于證據的具體建議，例如，何時(shí)以及如何減少哮喘用藥。
根據降級指南，臨床醫生在制定降級計劃前，應考慮以下因素：
?患者目前和既往哮喘控制水平，包括既往哮喘發(fā)作的頻率和嚴重程度。
?患者目前和既往的哮喘控制模式，如季節性變化。
?距離患者上次哮喘急性發(fā)作的時(shí)長(cháng)。
?導致癥狀不穩定的因素。
?妨礙治療成功的潛在因素，如依從性差、缺乏護理、對疾病理解不足。
對于適合降級治療的人群，任何降級治療應視為一項治療性試驗，其結果根據癥狀控制、肺功能和發(fā)作頻率進(jìn)行評估。哮喘發(fā)作是一項特別重要的測量措施，如果降級治療過(guò)快或程度較大，即使癥狀似乎得到合理控制，哮喘發(fā)作頻率也可能增加。
由于這個(gè)原因，降級治療“應視為一個(gè)過(guò)程，不僅僅是指南推薦的從一個(gè)嚴重級別降至下一個(gè)低嚴重級別。可能需要多個(gè)步驟才能從一個(gè)嚴重級別下降至下一個(gè)級別”。
雖然指南在第2步到第5步的哮喘治療中為患者提供適當藥物和劑量的具體建議，但沒(méi)有一種降級策略適合所有患者。相反，每位患者的方法“應根據其當前治療、風(fēng)險因素、價(jià)值觀(guān)和偏好進(jìn)行個(gè)體化定制。”
第2步降級治療
最常見(jiàn)的哮喘降級“事件”——第2步治療的降級（通常是低劑量吸入糖皮質(zhì)激素[ICS]）通常是從患者感覺(jué)癥狀似乎減輕時(shí)缺乏治療依從性而開(kāi)始的。
臨床醫生可能建議從這一治療水平逐步降級以確診哮喘，在這種情況下，建議的方法是在一系列隨訪(fǎng)期逐漸減少藥物治療，并且在此期間應監測患者的癥狀并進(jìn)行肺功能檢查。
對于確診哮喘的患者，建議采用以下降級方法：
?每日一次低劑量ICS單藥治療或每日一次低劑量ICS/長(cháng)效β受體拮抗劑（LABA），用于每日使用ICS治療依從性較好的患者。
?抗炎治療/ICS和SABA或LABA福莫特羅聯(lián)合治療用于偏好每日療法的替代方案或對每日治療依從性不佳的患者。
?對于偏好口服用藥或使用吸入器有困難的患者，每日一次白三烯受體拮抗劑聯(lián)合按需使用SABA。
?不推薦輕度、持續哮喘患者僅按需使用SABA。
第3步降級治療
對于第3步中哮喘控制較佳的患者，目前尚無(wú)充足的證據指導患者從第3步降級至第2步，目標應該是確定一種能夠在最低ICS劑量下實(shí)現哮喘控制的策略。對于此水平的大多數患者而言，降低ICS/LABA的低劑量可能會(huì )降低ICS暴露，同時(shí)維持哮喘控制。
對于使用ICS/LABA聯(lián)合治療的患者，建議如下：
?通過(guò)改變藥物噴數或給藥頻率來(lái)降低ICS劑量。
?換一種ICS劑量較低的藥物制劑。
?停止LABA同時(shí)維持（并隨著(zhù)時(shí)間推移逐漸減少）ICS劑量。
對于第3步中僅使用一種ICS的患者建議如下：
?減少I(mǎi)CS劑量。
?降級至低劑量ICS/LABA。
?過(guò)敏性哮喘患者進(jìn)行免疫治療可進(jìn)一步降低ICS劑量。
第4步降級治療
通過(guò)第4步治療可以較好控制哮喘的患者-通常是中度至高劑量的ICS聯(lián)合與另一種藥物，由于患者往往是中重度疾病，通常不太可能降至第3步。
對第4步的患者，降級建議如下：
?只有在仔細審查患者的病史，確認哮喘控制至少6個(gè)月且在既往一年內未發(fā)生惡化。
?對于使用ICS/LABA的患者，在保持LABA的同時(shí)減少I(mǎi)CS的劑量。
?對于使用噻托溴銨和ICS的患者，在維持并最終可能停用噻托溴銨（若癥狀一直控制）時(shí)減少I(mǎi)CS。
?對于使用噻托溴銨加ICS/LABA的患者，在維持ICS/LABA的同時(shí)停用噻托溴銨；過(guò)渡過(guò)程至少等待3個(gè)月以確保哮喘控制成立。
第5步降級治療
進(jìn)行第5步治療的患者大多是哮喘嚴重程度最高的患者，對其進(jìn)行降級治療應更加謹慎。這些患者既往可能哮喘控制不佳。
在考慮逐步減少治療之前，應評估患者哮喘控制是否充分、第5步治療的依從性、是否充分掌握各種吸入裝置的技術(shù)、既往過(guò)敏史和季節性誘發(fā)模式。
患者通常使用高劑量ICS/LABA減少其他控制藥物，以及口服皮質(zhì)類(lèi)固醇（OCS）來(lái)治療哮喘發(fā)作或作為維持治療。對于這些患者，應根據哮喘控制和考慮風(fēng)險后適當降級，通常首先逐漸減少OCS。但是，應該謹慎對待降低OCS劑量，以盡量減少哮喘復發(fā)的潛在風(fēng)險。
對第5步的患者，降級建議如下：
?客觀(guān)評估OCS和控制藥物治療用于確定依從性。
?客觀(guān)評估在直接監測下對至少3個(gè)月的高劑量ICS/LABA試驗的反應性。
?使用適當的生物制劑開(kāi)始試驗治療至少4至6個(gè)月，使用經(jīng)過(guò)驗證的工具評估哮喘控制并嘗試在2至4個(gè)月內逐漸減少OCS。
?對于接受生物治療的患者，改善的證據應包括維持哮喘控制、發(fā)作減少和OCS劑量減少。
由于支持具體建議的數據有限，一些建議“可能應該修改”，這取決于正在進(jìn)行的和未來(lái)的研究證據。
愛(ài)全樂(lè )可與吸入性β受體激動(dòng)劑合用與治療急性或慢性哮喘引起的可逆性氣道阻塞。
健客價(jià)： ￥38本品適用于15歲及15歲以上成人哮喘的預防和長(cháng)期治療，包括預防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對阿司匹林敏感的哮喘患者以及預防運動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮。 本品適用于減輕過(guò)敏性鼻炎引起的癥狀（15歲及15歲以上成人的季節性過(guò)敏性鼻炎和常年性過(guò)敏性鼻炎）。
健客價(jià)： ￥331.本品適用于2歲至14歲兒童哮喘的預防和長(cháng)期治療，包括預防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對阿斯匹林敏感的哮喘患者以及預防運動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮。 2.本品適用于減輕季節性過(guò)敏性鼻炎引起的癥狀（2歲至14歲兒童以減輕季節性過(guò)敏性鼻炎和常年性過(guò)敏性鼻炎）。
健客價(jià)： ￥29本品適用于對傳統治療方法無(wú)效的慢性支氣管痙攣的治療及嚴重的急性哮喘發(fā)作的治療。
健客價(jià)： ￥25舒利迭以聯(lián)合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括： 接受有效維持劑量的長(cháng)效β受體激動(dòng)劑和吸入性皮質(zhì)激素治療的患者。 目前使用吸入性皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。 接受支氣管擴張劑規則治療但仍然需要吸入性皮質(zhì)激素的患者。 注：本品對50μg/100μg規格不適用于患有重度哮喘的成人和兒童患者。
健客價(jià)： ￥212治療支氣管哮喘。可替代或減少口服類(lèi)固醇治療。建議在其它方式給予類(lèi)固醇治療不適合時(shí)應用吸入用布地奈德混懸液。
健客價(jià)： ￥78愛(ài)全樂(lè )作為支氣管擴張劑用于慢性阻塞性肺部疾病引起的支氣管痙攣維持治療，包括慢性支氣管炎和肺氣腫。愛(ài)全樂(lè )可與吸入性β受體激動(dòng)劑合用于治療慢性阻塞性肺部疾病包括慢性支氣管炎和哮喘引起的急性支氣管痙攣。
健客價(jià)： ￥48舒利迭以聯(lián)合用藥形式（支氣管擴張劑和吸入皮質(zhì)激素），用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：1.接受有效維持劑量的長(cháng)效β2-激動(dòng)劑和吸入型皮激素治療的患者。2.目前使用吸入型皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。3.接受支氣管擴張劑常規治療但仍然需要吸入型皮質(zhì)激素的患者。
健客價(jià)： ￥145本品適用于兒童哮喘的預防和長(cháng)期治療，包括預防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對阿司匹林敏感的哮喘患者以及預防運動(dòng)引起的支氣管收縮。本品適用于減輕過(guò)敏性鼻炎引起的癥狀。
健客價(jià)： ￥32.5本品適用于預防和治療與慢性阻塞性氣道疾病相關(guān)的呼吸困難；慢性阻塞性支氣管炎伴或不伴有肺氣腫；輕到中度支氣管哮喘。
健客價(jià)： ￥52舒利迭以聯(lián)合用藥形式（支氣管擴張劑和吸入皮質(zhì)激素），用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：1.接受有效維持劑量的長(cháng)效β2-激動(dòng)劑和吸入型皮激素治療的患者等。
健客價(jià)： ￥3201.哮喘：本品適用于需要聯(lián)合應用吸入皮質(zhì)激素和長(cháng)效β2一受體激動(dòng)劑的哮喘病人的常規治療，吸入皮質(zhì)激素和“按需”使用短效β2一受體激動(dòng)劑不能很好地控制癥狀的患者，或應用吸入皮質(zhì)激素和長(cháng)效β2一受體激動(dòng)劑，癥狀已得到良好控制的患者。 2.慢性阻塞性肺病（COPD）：針對患有COPD(FEV1≤預計正常值的50%)和伴有病情反復發(fā)作惡化的患者進(jìn)行對癥治療，這些患者盡管長(cháng)期規范的使用長(cháng)效的支氣管擴
健客價(jià)： ￥229.81．哮喘 本品適用于需要聯(lián)合應用吸入皮質(zhì)激素和長(cháng)效β2一受體激動(dòng)劑的哮喘病人的常規治療，吸入皮質(zhì)激素和“按需”使用短效β2一受體激動(dòng)劑不能很好地控制癥狀的患者，或應用吸入皮質(zhì)激素和長(cháng)效β2一受體激動(dòng)劑，癥狀已得到良好控制的患者。 2．慢性阻塞性肺病(COPD) 針對患有COPD(FEV1≤預計正常值的50％)和伴有病情反復發(fā)作惡化的患者進(jìn)行對癥治療，這些患者盡管長(cháng)期規范的使用長(cháng)效的支氣管
健客價(jià)： ￥336治療支氣管哮喘。可替代或減少口服類(lèi)固醇治療。建議在其它方式給予類(lèi)固醇治療不適合時(shí)應用吸入用布地奈德混懸液。
健客價(jià)： ￥288沙美特羅替卡松粉吸入劑(舒利迭)：舒利迭以聯(lián)合用藥形式（支氣管擴張劑和吸入皮質(zhì)激素），用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：1.接受有效維持劑量的長(cháng)效β2-激動(dòng)劑和吸入型皮激素治療的患者等。 康百力鮫鯊烯膠囊：耐缺氧。
健客價(jià)： ￥558沙美特羅替卡松粉吸入劑(舒利迭)： 舒利迭以聯(lián)合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括： 接受有效維持劑量的長(cháng)效β受體激動(dòng)劑和吸入性皮質(zhì)激素治療的患者。 目前使用吸入性皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。 接受支氣管擴張劑規則治療但仍然需要吸入性皮質(zhì)激素的患者。 注：本品對50μg/100μg規格不適用于患有重度哮喘的成人和兒童患者。 康百力鮫鯊烯膠囊：耐
健客價(jià)： ￥398沙美特羅替卡松粉吸入劑(舒利迭)：舒利迭以聯(lián)合用藥形式（支氣管擴張劑和吸入皮質(zhì)激素），用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：1.接受有效維持劑量的長(cháng)效β2-激動(dòng)劑和吸入型皮激素治療的患者。2.目前使用吸入型皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。3.接受支氣管擴張劑常規治療但仍然需要吸入型皮質(zhì)激素的患者。 康百力鮫鯊烯膠囊：耐缺氧。
健客價(jià)： ￥299吸入丙酸氟替卡松給藥可預防性治療哮喘。 成人： ·輕度哮喘：在每日規律治療基礎上，需間歇性給予支氣管擴張劑藥物緩解哮喘癥狀的病人。 ·中度哮喘：正在接受預防治療或單用支氣管擴張劑治療，但其哮喘仍是不穩定或繼續惡化的病人。 ·重度哮喘：重度慢性哮喘病人，以依賴(lài)皮質(zhì)激素全身給藥才能充分控制癥狀的病人。一旦開(kāi)始使用吸入型丙酸氟替卡松，能顯著(zhù)減少或撤除許多病人對口服皮質(zhì)激素的需求。 兒童： 任
健客價(jià)： ￥72用于慢性支氣管炎的輔助治療。對支氣管哮喘也有一定療效。
健客價(jià)： ￥12補肺益氣，用于肺腎兩虛所致咳喘，浮腫等癥；亦可用于各類(lèi)腎病,，慢性支氣管哮喘，慢性肝炎及腫瘤的輔助治療。
健客價(jià)： ￥25適用于需要聯(lián)合應用吸入皮質(zhì)激素和長(cháng)效β2-受體激動(dòng)劑的哮喘病人的常規治療：吸入皮質(zhì)激素和"按需"使用短效β2-受體激動(dòng)劑不能很好地控制癥狀地患者，或應用吸入皮質(zhì)激素和長(cháng)效β2-受體激動(dòng)劑，癥狀已得到完全控制地患者。注意：信必可都保(80微克/4.5微克/吸)不適用于嚴重哮喘患者。
健客價(jià)： ￥165本品適用于15歲及15歲以上成人哮喘的預防和長(cháng)期治療，包括預防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對阿司匹林敏感的哮喘患者以及預防運動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮。 本品適用于15歲及15歲以上成人以減輕季節性過(guò)敏性鼻炎引起的癥狀。
健客價(jià)： ￥33本品適用于15歲及15歲以上成人哮喘的預防和長(cháng)期治療，包括預防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對阿司匹林敏感的哮喘患者以及預防運動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮。適用于減輕過(guò)敏性鼻炎引起的癥狀。（15歲及15歲以上的成人的季節性過(guò)敏性鼻炎和常年性過(guò)敏性鼻炎）。
健客價(jià)： ￥29.8用于治療急慢性呼吸道疾病（如急、慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫等）引起的咳嗽、痰液黏稠、排痰困難、喘息等。
健客價(jià)： ￥32.8
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