隨著(zhù)知識的增加，哮喘的現實(shí)診斷變得更加復雜。來(lái)自加拿大的研究人員總結了關(guān)于哮喘診斷不足和過(guò)度診斷。作者已就此主題進(jìn)行探討并發(fā)表了重要研究。此研究結果令人清醒，改善哮喘表現并非易事。研究結果發(fā)表于《美國呼吸與危重癥雜志》。

哮喘的診斷基于喘息、咳嗽、胸悶和/或呼吸困難等呼吸系統癥狀，伴可變性呼氣氣流受限的生理學(xué)證據。世界范圍內哮喘發(fā)病率差異巨大，成人范圍為0.2~21.0%，6~7歲兒童為2.8~37.6%。兒童、成人和老年人中開(kāi)展的基于人群的研究提示，社區中20%~70%的哮喘人群仍未確診，因此未進(jìn)行治療。

哮喘診斷不足與患者未向醫生報告呼吸系統癥狀以及社會(huì )-經(jīng)濟狀況差有關(guān)。與之相反，對醫生診斷哮喘患者的研究指出，30%~35%診斷為哮喘的成人和兒童當前并無(wú)哮喘，提示社區中哮喘也存在過(guò)度診斷。當前哮喘過(guò)度診斷是由于醫生在診斷時(shí)不能確認可變性氣流受限，或無(wú)法識別疾病的持續性臨床緩解期時(shí)。

在這篇文章中，定義了診斷不足和過(guò)度診斷，探討了在患者和衛生醫療系統中哮喘不足和過(guò)度診斷的發(fā)生率及造成的負擔。并進(jìn)一步描述了防止哮喘不足和過(guò)度診斷的潛在解決方案。

引言

世界范圍內哮喘發(fā)病率差異巨大，成人范圍從0.2~21.0%，6~7歲兒童為2.8~37.6%1。美國哮喘發(fā)病率目前處于歷史最高水平；美國7.6%成人和8.4%兒童患有當前醫生診斷哮喘。預計12.7%美國成人在其一生中會(huì )被診斷為哮喘。可靠的患病率估計明顯依賴(lài)于精確的診斷。

根據2018年全球哮喘防治會(huì )議（GINA），哮喘定義為一種異質(zhì)性疾病，通常以慢性氣道炎癥為特征，具有喘息、氣促、胸悶和咳嗽等呼吸系統癥狀史，癥狀和強度隨時(shí)間變化，伴有可變性呼氣氣流受限。哮喘過(guò)去的定義復雜，包括癥狀、氣流受限、氣道高反應性和氣道炎癥，但隨著(zhù)哮喘異質(zhì)性證據逐漸增多，2014年新版GINA指南提出變異性癥狀和可變性氣流受限史為必要特征。

既往哮喘的診斷通常僅基于癥狀，然而GINA指南定義的必要條件是哮喘的診斷不應只基于癥狀。肺活量測定可評估氣流受限和對支氣管擴張劑的反應。相似地，支氣管激發(fā)試驗可無(wú)創(chuàng )性評估氣道高反應性。血液和誘導痰嗜酸性粒細胞增多分析及呼出氣一氧化氮濃度分數測定等無(wú)創(chuàng )性檢查，有助于顯示一些哮喘表型氣道炎癥特征的存在。然而，不管這些測試如何實(shí)用，仍存在許多潛在性缺陷，干擾哮喘的正確診斷。當前哮喘診斷相關(guān)問(wèn)題可廣泛地分為診斷不足和過(guò)度診斷問(wèn)題。

診斷不足和過(guò)度診斷的定義

診斷不足發(fā)生在當患者患有哮喘還未被確認這種狀態(tài)時(shí)。診斷不足的發(fā)生是因為患者沒(méi)有將他/她的癥狀告知醫生，或因為醫生未指定一個(gè)診斷來(lái)解釋患者的癥狀，或因為醫生把患者癥狀歸因于除哮喘之外的疾病。相反地，過(guò)度診斷發(fā)生在當患者被確認當前哮喘而實(shí)際上他們不存在這種狀態(tài)時(shí)。過(guò)度診斷的發(fā)生是由于錯誤地將患者的呼吸系統癥狀歸因于哮喘，而實(shí)際上是其他疾病或狀態(tài)導致這些癥狀。當前哮喘的過(guò)度診斷也發(fā)生于患者處于哮喘持續性臨床緩解期，但這些還未被承認。表1闡明了概括哮喘診斷不足和過(guò)度診斷的分類(lèi)表。

表1哮喘診斷不足和過(guò)度診斷的分類(lèi)點(diǎn)擊查看原圖

哮喘診斷不足和過(guò)度診斷均可能與治療不當相關(guān)；診斷不足導致無(wú)法開(kāi)出合適的哮喘藥物或非藥物治療用藥，過(guò)度診斷可能導致開(kāi)出非指示性治療用藥，使患者收到無(wú)潛在獲益的藥物副作用和花費影響。

這篇敘述性綜述的目的是描述全球范圍內成人、青少年和學(xué)齡期兒童哮喘診斷不足和過(guò)度診斷的發(fā)生率，以及對患者和衛生醫療系統造成的負擔，探討哮喘診斷不足和過(guò)度診斷的原因，以及降低發(fā)生率的潛在措施。這篇綜述的可能相關(guān)文章可從Medline和PubMed數據庫（1998-2018）檢索，利用以下檢索項：哮喘診斷不足、哮喘過(guò)度診斷或哮喘診斷。

哮喘診斷不足的發(fā)生率

VanSchayck及同事進(jìn)行了一項隨機樣本研究，包含1155例來(lái)自荷蘭的成人受試者，發(fā)現86例（7.4%）有肺活量測定證實(shí)的氣流受限以及哮喘相關(guān)癥狀。在這86例哮喘受試者中，63例（73%）從未診斷過(guò)哮喘。一個(gè)相似研究在納入2523例南澳大利亞成人的隨機樣本中進(jìn)行。當前哮喘定義為醫生診斷哮喘史和/或用支氣管擴張劑后FEV1增加≥12%和≥200ml。2523例樣本受試者中，292例（11.6%）患有哮喘，其中有56例（19.2%）未確診。

Backer及同事選擇了一項隨機人群樣本研究，包含居住在哥本哈根的10877例年齡在14~44歲的受試者。在報告提示哮喘呼吸系統癥狀的受試者中，通過(guò)支氣管舒張試驗前后肺活量測定和隨后的乙酰甲膽堿激發(fā)試驗來(lái)診斷哮喘。1149例報告有呼吸系統癥狀受試者中，493例確診哮喘，其中249例（51%）未確診。deMarco及同事進(jìn)行了一項相似的隨機、基于人群樣本的研究，納入年齡20~44歲的意大利人群，利用肺活量測定、乙酰甲膽堿激發(fā)試驗和專(zhuān)家評估來(lái)診斷當前哮喘。811例受試者中，105例（13%）確診當前哮喘，其中34例（32%）未確診。

學(xué)齡期兒童中進(jìn)行的研究顯示哮喘診斷不足的發(fā)生率。一項納入495例12~15歲丹麥學(xué)齡期兒童的研究評估了癥狀、肺活量測定和支氣管激發(fā)試驗。哮喘定義為與同時(shí)存在哮喘樣癥狀和一種或多種阻塞性氣道異常（氣流受限、支氣管高反應性或峰值流量變異性增加）。研究發(fā)現71例（14.3%）患有哮喘，其中26例（37%）未確診。

VanGent從荷蘭41所小學(xué)1614名7~10歲兒童中取樣。未確診哮喘定義為存在哮喘癥狀結合氣道可逆性或高反應性而既往無(wú)醫生診斷哮喘。在1614例兒童樣本中，130例（8%）存在未確診哮喘，81例（5%）已確診哮喘，提示在荷蘭學(xué)齡期兒童中62%當前哮喘受試者未確診。

哮喘診斷不足在年齡譜的兩端更常見(jiàn)，包括老年患者。Enright及同事研究了2527例年齡>65的老年受試者，樣本取自無(wú)吸煙史和無(wú)充血性心力衰竭史群體中。總的來(lái)說(shuō)，4%診斷為哮喘，但另外4%在12個(gè)月內有一次或多次喘息發(fā)作，提示50%哮喘診斷不足。

Parameswaran及同事研究了來(lái)自英國普通診所、年齡>65歲、FEV1/FVC<70%共369例受試者。其中95例存在典型癥狀和支氣管擴張可逆性，但僅7例（7.4%）診斷為哮喘。

總之，近期關(guān)于成人和兒童的研究提示，未確診哮喘的發(fā)病率差異巨大，取決于研究的人群。一般情況下，基于人群的研究顯示，7~10%的成人和兒童人群患有當前哮喘，其中，20%~73%仍未確診。

哮喘診斷不足相關(guān)因素

患者漏報癥狀

DIMCA項目探討了哮喘診斷不足是否可用患者向家庭醫生漏報相關(guān)癥狀、或者患者匯報了癥狀但家庭醫生未診斷出哮喘病例來(lái)解釋。一個(gè)包含1155例荷蘭成人的隨機樣本中，86名（7%）發(fā)現患有哮喘。這86例中僅29例（34%）曾就哮喘癥狀咨詢(xún)過(guò)醫生，說(shuō)明66%哮喘受試者沒(méi)有向他們的醫生報告呼吸系統癥狀。伴有客觀(guān)性氣流受限并向醫生報告呼吸系統癥狀的29例受試者中，23例（79%）在醫學(xué)文書(shū)中記錄患有哮喘，說(shuō)明在21%病例中醫生存在診斷不足。調查者總結出，哮喘患者向醫生漏報呼吸系統癥狀對哮喘診斷不足問(wèn)題的影響顯著(zhù)，相反地，醫生導致的診斷不足看上去影響較小。

12~15歲學(xué)齡期兒童研究顯示，未確診哮喘青少年僅有31%向醫生報告過(guò)哮喘樣癥狀，說(shuō)明向醫生漏報呼吸系統癥狀導致青少年以及成人診斷不足。7~10歲兒童研究顯示未確診哮喘兒童氣流受限感知差，呼吸系統癥狀少，因此未確診。VanGent及同事發(fā)現1758例兒童中70例未確診哮喘（4%）。相比于確診哮喘的兒童，未確診哮喘兒童在乙酰甲膽堿激發(fā)支氣管收縮試驗中對惡化的氣流受限感知更差，其父母更不會(huì )向醫生報告呼吸系統癥狀。

肺活量測定的診斷靈敏度差

Schneider等進(jìn)行了一項分類(lèi)排列研究，來(lái)確定支氣管舒張試驗前后肺活量測定在癥狀首發(fā)時(shí)診斷或排除哮喘的靈敏度、特異性和預測值。首診醫師培訓使用和解釋肺活量測定，并對患者行肺活量測定。肺活量測定后，開(kāi)始進(jìn)行支氣管激發(fā)試驗和空氣潴留測定。最終，調查人員總結出僅基于辦公室肺活量測定診斷哮喘的靈敏度為29%，陽(yáng)性預測值（PPV）為77%，陰性預測值（NPV）為53%。專(zhuān)業(yè)環(huán)境下的相似研究報告指出支氣管舒張試驗前后肺活量測定檢測當前哮喘的靈敏度為49%，PPV為85%，NPV為29%。

通過(guò)肺活量測定診斷哮喘可與各種氣流受限定義混淆，例如GINA稱(chēng)FEV1/FVC比值“成人通常>0.75-0.80，兒童>0.90”，專(zhuān)家組報告中NHLBI所示FEV1/FVC正常值為85%（8~19歲）、80%（20~39歲）、75%（40~59歲）、70%（60~80歲），然而，GOLD用固定值（<0.70）來(lái)定義氣流受限。隨著(zhù)肺活量計已電腦化，FEV1/FVC年齡和性別特異性參考值現在可被大多數臨床醫生采用。

社會(huì )-經(jīng)濟狀況差

幾項項究調查了與成人哮喘診斷不足相關(guān)的患者相關(guān)因素。Gonzalez-Garcia發(fā)現哥倫比亞成人中哮喘診斷不足與低教育水平、女性性別和煙霧、粉塵或廢氣職業(yè)暴露相關(guān)。Adams發(fā)現澳大利亞未確診哮喘成人多為老年人、享受政府福利和家庭收入較低的人群。

哮喘過(guò)度診斷發(fā)生率

一般人群中哮喘過(guò)度診斷的發(fā)生率

近期研究證實(shí)社區中確診哮喘成人患者約30~35%不存在當前哮喘，可能被過(guò)度診斷。Aaron及同事研究了加拿大613例在過(guò)去5年內確診為哮喘的成人患者。所有受試者均評估在家峰值氣流和癥狀監測、肺活量測定和連續支氣管激發(fā)試驗，每日服用哮喘藥物的參與者在4次以上隨訪(fǎng)逐漸減少用藥。主要結果是排除當前哮喘診斷的參與者比例，定義為所有哮喘藥物逐漸減少和研究肺臟學(xué)家確認其他診斷后，沒(méi)有表現出哮喘癥狀、可逆性氣流阻塞或氣道高反應性急劇惡化證據的參與者。613名研究參與者中，203名最終排除當前哮喘（33%）。停用所有哮喘藥物后，額外隨訪(fǎng)12個(gè)月，181名（30%）參與者一直未表現出臨床或實(shí)驗室的哮喘證據。

由同一組調查人員進(jìn)行的早期研究，調查了肥胖受試者哮喘過(guò)度診斷是否比正常體重受試者更常見(jiàn)。Aaron等研究了496名醫生診斷的哮喘成人患者；242例肥胖，254例體重正常。相同的診斷流程用來(lái)納入或排除哮喘。在32%肥胖組和29%非肥胖組中最終排除當前哮喘診斷。

盡管關(guān)于兒童的研究少見(jiàn)，兒童群體中哮喘過(guò)度診斷可能與成人組同樣常見(jiàn)。Yang及同事從一個(gè)基于社區樣本中招募了203名9~12歲加拿大兒童，包括102名父母報告-醫生診斷哮喘。86%（88/102）父母報告哮喘受試者被研究者臨床診斷為哮喘；然而，88例中僅有53例存在研究者診斷的哮喘，以及可逆性氣道阻塞或支氣管高反應性的客觀(guān)證據，因此實(shí)現了哮喘的研究參考診斷。研究結果顯示兒科受試者中哮喘過(guò)度診斷可能高達48%。

基層醫療和專(zhuān)業(yè)醫療中哮喘過(guò)度診斷的發(fā)生率

Shaw等研究了包含262名在基層醫療醫院診斷為哮喘的英國患者，發(fā)現其中1/3肺活量測定和支氣管激發(fā)試驗結果正常，說(shuō)明他們的呼吸系統癥狀是由其他原因造成，而不是哮喘。一項加拿大研究包含263名臨床哮喘患者，利用乙酰甲膽堿激發(fā)試驗，隨后由呼吸道疾病學(xué)家以哮喘診斷金標準進(jìn)行全面評估。研究發(fā)現263名患者中160名（61%）沒(méi)有哮喘的客觀(guān)證據。

一項相似的基層醫療研究在86名診斷為哮喘的瑞典患者中進(jìn)行。由一名哮喘專(zhuān)業(yè)變態(tài)反應學(xué)家利用肺活量測定來(lái)評估這些患者，然后進(jìn)行單次乙酰甲膽堿激發(fā)試驗。該研究結果顯示29名參與者（34%）未發(fā)現哮喘證據。

DenAkker及同事進(jìn)行了一項回顧性分析，包含在荷蘭基層健康醫療醫院登記的兒童。總共4960名6~18歲兒童中，652名被診斷為哮喘或按哮喘進(jìn)行治療。臨床綜述總結出349名兒童（54%）很可能是過(guò)度診斷。

哮喘過(guò)度診斷的相關(guān)因素

診斷時(shí)無(wú)法使用肺功能客觀(guān)檢測

某些疾病如聲帶功能異常和嗜酸粒細胞性支氣管炎與哮喘癥狀相似，因此獲得可變性氣流受限的客觀(guān)證明是必要的。Aaron證實(shí)613名隨機選擇的近期醫生診斷為哮喘的加拿大成人中，33%不存在當前哮喘。相比于確診當前哮喘的受試者，排除當前哮喘的這些人肺功能明顯更好，不太可能使用哮喘藥物，也不太可能在哮喘初始診斷時(shí)行肺功能測定。排除哮喘的社區人群中僅44%接受可變性氣流受限評估，而確診哮喘人群為56%（P=0.02）。

兒童研究也同樣證實(shí)了在哮喘過(guò)度診斷的相關(guān)診斷初始時(shí)，無(wú)法進(jìn)行肺功能客觀(guān)檢測。一項關(guān)于6-18歲兒童的荷蘭研究發(fā)現，在基層醫院被診斷或治療哮喘的652名兒童中，僅16.1%通過(guò)肺活量測定法確診哮喘。臨床綜述總結出54%可能是過(guò)度診斷。一項加拿大研究納入102名9~12歲父母報告哮喘診斷的兒童，發(fā)現隊列中48%過(guò)度診斷，顯示僅18%曾接受肺功能檢測。一項在加拿大安大略省進(jìn)行的基于人口的研究發(fā)現，僅43%診斷為哮喘的受試者在診斷后2.5年或之前曾接受過(guò)任何形式的客觀(guān)肺功能檢測。

持續緩解期

一些患者，特別是青少年和兒童期發(fā)生哮喘的患者中，可出現哮喘臨床緩解，即癥狀消失、肺功能正常，盡管很多仍可能存在氣道高反應性及約1/3隨后復發(fā)。DeMarco等報道了早期發(fā)生患者的癥狀緩解率為68%，而晚期發(fā)生哮喘患者中為25%。Aaron等發(fā)現203名參與者中24名（12%）曾在社區接受肺功能檢測并被被診斷為哮喘，未發(fā)現當前哮喘的證據。這些參與者可能在社區最初診斷和進(jìn)入研究中間這段時(shí)間內發(fā)生哮喘臨床緩解。

以前認為哮喘過(guò)度診斷在肥胖成人中更為普遍。Scott等指出，之前醫師診斷哮喘超過(guò)1/3的肥胖患者沒(méi)有證實(shí)支氣管高反應性。VanHuisstede等發(fā)現，之前診斷哮喘的41%病態(tài)肥胖個(gè)體沒(méi)有證實(shí)當前哮喘。然而Aaron等的研究指出，與正常體重受試者相比，哮喘過(guò)度診斷在肥胖受試者中無(wú)顯著(zhù)的更普遍性。496名醫師診斷哮喘成人中，242名為肥胖患者，254名為正常體重。兩組最終以相似的比例排除診斷當前哮喘，肥胖組為32%，非肥胖組為29%（p=0.46）。