兒童哮喘屬于慢性異質(zhì)性疾病。近20余年來(lái)我國兒童哮喘的患病率呈明顯上升趨勢，我國兒童哮喘總患病率為0.9％~1.1％，南方地區為2％～5％，估計實(shí)際發(fā)病率遠高于此。

其主要特點(diǎn)在于以慢性氣道炎癥為主，包含隨時(shí)間不斷變化的呼吸道癥狀病史，如喘息、氣短、胸悶和咳嗽，同時(shí)具有可變性呼氣氣流受限。

目前我國兒童哮喘的總體控制水平尚不理想，這與哮喘兒童家長(cháng)對疾病的認知不足、臨床醫師的規范化管理水平有待于進(jìn)一步提高有關(guān)。

臨床中常遇到各種各樣關(guān)于兒童哮喘方面的問(wèn)題，筆者對其中一些比較常見(jiàn)的問(wèn)題進(jìn)行了部分歸納。

1問(wèn).哮喘是由過(guò)敏引起的嗎？

不可否認哮喘與過(guò)敏密切相關(guān)，但這些特征并非哮喘的特異性表現。

患有濕疹、變應性鼻炎等其他過(guò)敏性疾病病史，或有哮喘等過(guò)敏性疾病家族史者，都會(huì )增加哮喘診斷的可能性，其中半數以上的哮喘兒童同時(shí)患有。而吸入變應原致敏是兒童發(fā)展為持續性哮喘的主要危險因素，兒童早期食物致敏可增加吸入變應原致敏的危險性。

所以對于所有反復喘息懷疑哮喘的兒童，均推薦進(jìn)行變應原皮膚點(diǎn)刺試驗或血清變應原特異性IgE測定，以了解患兒的過(guò)敏狀態(tài)，協(xié)助哮喘診斷。也有利于了解導致哮喘發(fā)生和加重的個(gè)體危險因素，有助于制定環(huán)境干預措施和確定變應原特異性免疫治療方案。

但必須強調過(guò)敏狀態(tài)檢測陰性不能作為排除哮喘診斷的依據。換句話(huà)說(shuō)具有過(guò)敏體質(zhì)的兒童患有哮喘的風(fēng)險較沒(méi)有過(guò)敏體質(zhì)的兒童大大提高，同樣，也有一部分沒(méi)有任何過(guò)敏表現的兒童也患有哮喘。

2問(wèn).哮喘不治療自己會(huì )好嗎？

臨床中確實(shí)會(huì )遇到一些哮喘患兒隨著(zhù)年齡的增大、免疫力的增強，哮喘發(fā)作頻率會(huì )減少，甚至痊愈，有一些家長(cháng)甚至會(huì )認為哮喘是兒童時(shí)期的“正常現象”，屬于兒童成長(cháng)中的“煩惱”。

殊不知這種想法危害極大。

哮喘的反復發(fā)作會(huì )影響孩子的呼吸功能，對呼吸系統造成不可逆的損害。兒童哮喘與一般成人哮喘不同，由于兒童肺部處于生長(cháng)發(fā)育階段，免疫功能會(huì )逐步完善，兒童哮喘是完全可以控制甚至可逆的。如果兒童哮喘不能及時(shí)有效治療，會(huì )有一部分兒童遷延至成人，治療難度更大。

所以，哮喘的控制治療應越早越好，而且兒童時(shí)期哮喘的治療反應還是非常好的。

3問(wèn).哮喘需要長(cháng)期治療嗎？

毋庸置疑，兒童哮喘是兒童時(shí)期最常見(jiàn)的慢性疾病之一，既是慢性疾病就需要長(cháng)期治療。一般總的療程在一年半到兩年時(shí)間，部分患兒可能需要更長(cháng)時(shí)間，一般每三到六個(gè)月需要評估一次，整個(gè)過(guò)程將視兒童哮喘控制情況進(jìn)行減量直至停藥。

家長(cháng)切不可擅自減藥或停藥，過(guò)早減藥或停藥均可導致哮喘再次發(fā)作。

之所以需要長(cháng)期治療是因為兒童哮喘屬于異質(zhì)性疾病，通常表現為慢性氣道炎癥，平時(shí)我們所接觸到的患兒即使沒(méi)有任何癥狀但慢性氣道炎癥依然存在，所以需要藥物長(cháng)期控制，減輕氣道炎癥、氣道高反應性。

4問(wèn).吸入型糖皮質(zhì)激素長(cháng)期使用會(huì )影響孩子身高嗎？

ICS（吸入型糖皮質(zhì)激素）是哮喘長(cháng)期控制的首選藥物，通常需要長(cháng)期、規范使用才能達到良好的控制作用。

對于青春前期學(xué)齡期輕度－中度持續哮喘兒童，有研究發(fā)現ICS呈劑量依賴(lài)的生長(cháng)受限。但是一些研究發(fā)現兒童ICS使用并不會(huì )影響最終身高。

每個(gè)兒童的生長(cháng)速度不同，短期的評估不能預測成人時(shí)的身高。與嚴重哮喘帶來(lái)的風(fēng)險相比，激素對身高影響的作用較小。什么意思呢？也許從短期來(lái)看ICS的使用可能會(huì )對身高有一些負面影響，但不是漸進(jìn)性或累積性的，也就是說(shuō)從兒童整個(gè)生長(cháng)發(fā)育來(lái)看沒(méi)有證據顯示ICS會(huì )影響兒童的最終身高。

5問(wèn).哮喘的治療除了激素還有其他藥物選擇嗎？

前面已經(jīng)說(shuō)過(guò)了沒(méi)有證據顯示使用ICS會(huì )影響兒童的最終身高。但臨床中仍有部分家長(cháng)對ICS“過(guò)分”擔心，這里提供一種次選方案，那便是白三烯調節劑(LTRA)，白三烯調節劑可分為白三烯受體拮抗劑(孟魯司特、扎魯司特)和白三烯合成酶(5－脂氧化酶)抑制劑。

白三烯調節劑是一類(lèi)非激素類(lèi)抗炎藥，能抑制氣道平滑肌中的白三烯活性，并預防和抑制白三烯導致的血管通透性增加、氣道嗜酸性粒細胞浸潤和支氣管痙攣。

目前應用于兒童臨床的主要為白三烯受體拮抗劑(LTRA)孟魯司特，可單獨應用于輕度持續哮喘的治療，尤其適用于無(wú)法應用或不愿使用ICS，或伴變應性鼻炎的患兒。但單獨應用療效不如ICS，對于哮喘應用LTRA控制不佳的患兒我們提倡盡早替換或聯(lián)合ICS治療。

6問(wèn).哮喘需要要限制運動(dòng)嗎？

首先大家要明白對于兒童哮喘的治療結局是控制哮喘，我們的目標是希望哮喘兒童能夠同其他正常的小朋友一樣正常的生活、學(xué)習。

所以，我們不僅不要限制哮喘兒童活動(dòng)，更要創(chuàng )造良好的氛圍鼓勵他們進(jìn)行適宜的運動(dòng)。

當然運動(dòng)要有的放矢、循序漸進(jìn)，沒(méi)有必要一開(kāi)始就進(jìn)行一些競爭性比較強的運動(dòng)。這不僅能夠增強兒童的體質(zhì)，還能夠促使肺功能發(fā)育、增加肺活量、增強呼吸道的防御能力。

哮喘同肥胖也有一定的關(guān)系，對于肥胖的哮喘兒童，建議適當增加體育鍛煉，減輕體重。

7問(wèn).哮喘會(huì )遺傳嗎？

哮喘具有明顯遺傳傾向，患兒及其家庭成員患過(guò)敏性疾病和特應性體質(zhì)者明顯高于正常人群。哮喘為多基因遺傳性疾病，已發(fā)現許多與哮喘發(fā)病有關(guān)的基因(疾病相關(guān)基因)，如IgE、IL—4、IL-13、TCR等基因多態(tài)性。

但是，哮喘發(fā)病率在近30年內明顯增高，不能單純以基因變異來(lái)解釋?zhuān)h(huán)境因素改變可能更為突出。

兒童哮喘的發(fā)作是階段性的，哮喘的表現也具有多種多樣，但氣道的炎性反應是長(cháng)期存在的，哮喘需要長(cháng)期規范化治療才能得到較好的控制，醫護人員應和家長(cháng)們一起共同參與到兒童哮喘的診治中來(lái)，共同管理好孩子的哮喘。

參考文獻：

1、兒童支氣管哮喘診斷與防治指南（2016年版）

2、上海兒童醫學(xué)中心呼吸科編著(zhù)的兒童哮喘規范化診治培訓教程（2015年）

3、兒科學(xué)第八版

分割線(xiàn)箭頭動(dòng)態(tài)

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兒童哮喘：霧化吸入重點(diǎn)6問(wèn)

霧化吸入這種藥物直達靶器官、起效快、用藥量少、副作用小的治療方式在臨床上應用越來(lái)越多，特別是在兒科呼吸系統疾病治療過(guò)程中，具有舉足輕重的作用。那么該如何科學(xué)的進(jìn)行霧化操作，正確對患兒進(jìn)行霧化治療呢？下面我們來(lái)看一下吧~

1.

吸入用激素為什么選布地奈德？

布地奈德混懸液是目前美國食品藥品管理局批準的唯一可用于≤4歲兒童的吸入用激素。從其藥理特性上來(lái)看，布地奈德受體親和力高、肺內沉積率高、氣道粘液中濃度高、消除率高。

而用來(lái)霧化吸入的地塞米松磷酸鈉注射液，是水溶性。通過(guò)生物膜的膜孔來(lái)吸收，可進(jìn)入血液循環(huán)，其作用主要為全身作用。且需要在肝臟中活化為氫化潑尼松方可發(fā)揮作用。療效上地塞米松抑制變態(tài)反應強度是布地奈德的1/980。

2.

為什么患兒無(wú)需按公斤體重計算劑量？

因為兒童的年齡越小，潮氣量和吸氣流速越低，肺部沉積的絕對藥量也越少。而兒童霧化時(shí)大多存在哭鬧的情況，會(huì )影響兒童霧化的吸入量，故吸入藥物不需減量。從藥物代謝率的角度來(lái)看，絕大多數吸入藥物的代謝率均為兒童快于成人，兒童和成人吸入相同劑量的吸入用激素后，兩者的曲線(xiàn)下面積相似。

3.

支氣管舒張劑如何選擇？

目前臨床使用的支氣管舒張劑主要包括β2受體激動(dòng)劑、膽堿能受體拮抗劑、茶堿類(lèi)及其他一些新型支氣管舒張劑。以β2受體激動(dòng)劑、膽堿能受體拮抗劑較為常用。

（1）短效β2受體激動(dòng)劑

短效β2受體激動(dòng)劑的藥物共同特點(diǎn)是起效迅速、維持時(shí)間短，代表藥物為沙丁胺醇和特布他林，與吸入型糖皮質(zhì)激素具有協(xié)同作用，是治療任何年齡兒童急性喘息發(fā)作的首要選擇。

沙丁胺醇以吸入給藥方式為主，吸入后迅速起效，作用維持時(shí)間較短。吸入后5～10min起效，作用最強時(shí)間在1～1.5h，作用維持時(shí)間為3～4h；口服15～30min起效，作用維持時(shí)間為3～4h。

特布他林以吸入給藥方式為主，吸入后迅速起效，作用維持時(shí)間相對較長(cháng)。吸入后5～15min起效，作用最強時(shí)間約在1h，作用持續時(shí)間為4～6h；口服30～60min起效，作用維持6h以上。短效β2受體激動(dòng)劑按需間歇使用，不宜長(cháng)期、單藥使用。

（2）長(cháng)效β2受體激動(dòng)劑

長(cháng)效β2受體激動(dòng)劑的藥物共同特點(diǎn)是作用維持時(shí)間長(cháng)，具有舒張支氣管和協(xié)同抗炎的作用。此類(lèi)藥物在慢性持續性哮喘治療中的地位已得到認可，特別是長(cháng)效β2受體激動(dòng)劑與吸入型糖皮質(zhì)激素聯(lián)合治療持續性哮喘已列入各類(lèi)哮喘診治指南。

福莫特羅屬于速效和長(cháng)效β2受體激動(dòng)劑。主要特點(diǎn)是起效迅速，作用持續時(shí)間長(cháng)，支氣管舒張效應呈劑量依賴(lài)性，吸入福莫特羅后支氣管舒張效應是沙丁胺醇的10倍以上。吸人后約2min起效，2h達效應高峰，作用維持時(shí)間為12h左右，是目前惟一的速效、長(cháng)效選擇性β2受體激動(dòng)劑。

（3）抗膽堿能藥物

異丙托溴銨是兒科臨床常用的抗膽堿能藥物，為短效抗膽堿能藥物，經(jīng)吸入途徑給藥。該藥為非選擇性M受體阻滯劑，起效時(shí)間較短效β2受體激動(dòng)劑慢。

異丙托溴銨吸入后約15～30min起效，支氣管舒張效應達峰時(shí)間為60～90min，維持時(shí)間約4～6h。臨床上一般不單獨用于治療兒童急性喘息，多與β2受體激動(dòng)劑聯(lián)合（如可必特）霧化吸入，常用于中重度急性喘息發(fā)作時(shí)的治療。

（4）茶堿類(lèi)

從理論上講，茶堿緩釋劑聯(lián)合ICS吸入治療可作為哮喘控制治療的備選方案之一。但是，目前國內市場(chǎng)尚缺乏適用于兒童哮喘控制的茶堿緩釋劑。而短效茶堿由于其有效濃度與中毒劑量接近，已不推薦用于兒童喘息性疾病。

（5）硫酸鎂

硫酸鎂主要作為對常規支氣管舒張劑治療效應不佳的重癥哮喘急性發(fā)作時(shí)的附加治療。

4.

用鼻吸還是用嘴吸？

由于鼻腔的口徑較口腔小，而黏膜鼻甲彎曲，粒子經(jīng)過(guò)時(shí)容易沉降。也就是在鼻腔浪費的藥量多，達到肺泡或者小氣道的粒子數量減少，達不到應有的治療效果。所以一般而言應當用嘴吸。然而由于年齡太小的兒童不會(huì )配合進(jìn)行嘴吸，一般而言采用的是面罩吸入。年齡較大的患兒則建議采用嘴吸。

5.

霧化過(guò)程中需要注意什么？

（1）密切觀(guān)察患兒情況，個(gè)性化處理：呼吸道分泌物多時(shí)，先拍背咳痰，必要時(shí)吸痰；哭鬧患兒不可強制進(jìn)行霧化，應當安撫或熟睡后再做；患兒哭鬧時(shí)面

罩不可緊扣口鼻，便于觀(guān)察面色；出現口鼻發(fā)紺，應暫停霧化，觀(guān)察好轉再進(jìn)行。

（2）霧化時(shí)的體位：坐位最佳，嬰幼兒可半坐臥位，這樣有利于藥液沉積到終末細支氣管及肺泡。

（3）注意控制霧化量：由于幼兒喉組織發(fā)育不完善，喉腔及鼻毛緩沖作用小，如開(kāi)始吸入時(shí)將霧化量調至最大，大量冷霧氣急劇進(jìn)入氣道可能會(huì )引起刺激性咳嗽等不適，誘發(fā)哮喘，甚至使支氣管痙攣，導致憋氣、呼吸困難。

正確的方法是在剛開(kāi)始時(shí)使霧化吸入嘴離患兒6～7cm，然后，逐步減少到3cm左右，目的是讓讓患兒適應霧化液的溫度，減輕冷空氣對氣道的刺激，減輕患兒的不適，從而提高治療的依從性。

（4）霧化時(shí)間：吸入治療掌握適時(shí)、適度尤其重要。根據病情，掌握吸入間隔時(shí)間。同時(shí)應當參考藥品說(shuō)明書(shū)關(guān)于最大劑量和間隔時(shí)間的說(shuō)明。

一方面防止吸入間隔時(shí)間過(guò)長(cháng)、痰液粘稠及排痰困難。另一方面，需要防止吸入過(guò)量，超過(guò)了氣管、肺對水分的清除能力導致的痰量生成過(guò)多，甚至出現肺水腫等。主要以觀(guān)察患兒有何不適，避免出現氣促、煩躁等癥狀為適度。

（5）霧化結束后的處理措施：霧化完畢后讓患兒漱口，以減少藥物在口腔和咽部沉積，避免念珠菌感染；對長(cháng)期使用激素治療可用2%碳酸氫鈉漱口。年齡較小患兒可用生理鹽水棉球擦拭口腔，10min后再飲入。使用化痰藥物后，指導拍背利于痰液的排出。吸藥后立即清洗臉部，以減少可能經(jīng)皮膚吸收的藥量。

6.

家庭霧化有何優(yōu)勢？

需要長(cháng)期霧化吸入的患兒均可以考慮家庭霧化給藥方式，此方式具有以下優(yōu)勢：患兒在熟悉環(huán)境中，避免恐懼造成的哭鬧，更容易配合；避免院內交叉感染；家中霧化操作方便，增加患兒依從性；節省時(shí)間和交通成本。

參考文獻：支氣管舒張劑在兒童呼吸道常見(jiàn)疾病中應用的專(zhuān)家共識.

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