機械通氣治療哮喘的生理基礎與策略（一）

2017-10-10 來(lái)源：呼吸時(shí)間標簽：掌上醫生喝茶減肥一天瘦一斤安全減肥 cps聯(lián)盟美容護膚

摘要：此類(lèi)患者中約4%會(huì )發(fā)展為呼吸衰竭，需要機械通氣支持。如何合理正確的使用機械通氣，減少并發(fā)癥，改善哮喘患者預后，成為呼吸與危重癥醫學(xué)醫生所必備的素養。

　　重癥支氣管哮喘（簡(jiǎn)稱(chēng)哮喘）可分為兩種基本情況：

　　(l)突然發(fā)作或加重，治療不及時(shí)，可于短時(shí)間內迅速死亡，以速發(fā)炎癥反應為主，病理改變?yōu)閲乐貧獾蜡d攣；(2)哮喘進(jìn)行性加重，以遲發(fā)性炎癥反應為主，表現為氣道黏膜的水腫、肥厚。

　　近年來(lái)，隨著(zhù)哮喘合理規范治療的普及，盡管其發(fā)病率呈逐年上升趨勢，但病死率明顯下降。

　　急性重癥哮喘發(fā)作是導致哮喘患者死亡的主要原因，患者發(fā)作時(shí)具備以下特點(diǎn)：輔助呼吸肌活動(dòng)、明顯三凹征、奇脈（吸氣時(shí)收縮壓較呼氣時(shí)降低>25mmHg，1mmHg=0.133kPa）、心率>110次/min、呼吸頻率>25次/min，語(yǔ)言斷續或不能說(shuō)話(huà)，FEV1占預計值%<50%，動(dòng)脈血氧飽和度<91%。

　　此類(lèi)患者中約4%會(huì )發(fā)展為呼吸衰竭，需要機械通氣支持。如何合理正確的使用機械通氣，減少并發(fā)癥，改善哮喘患者預后，成為呼吸與危重癥醫學(xué)醫生所必備的素養。

　　一、哮喘急性發(fā)作時(shí)病理生理特點(diǎn)

　　哮喘急性發(fā)作時(shí)支氣管平滑肌痙攣，支氣管管壁炎癥細胞浸潤和氣道黏液分泌顯著(zhù)增多，導致氣道阻塞。危重哮喘的氣道阻塞等相應病理變化更為嚴重，并隨病情進(jìn)展而愈益嚴重，引起一系列病理生理變化。

　　1．呼吸力學(xué)改變：

　　急性重癥哮喘患者最主要特點(diǎn)是肺過(guò)度充氣(pulmonaryhyperinflation，PHI)，臨床表現為功能殘氣量(functionalresidualcapacity，FRC)增加，嚴重時(shí)可達正常的兩倍，導致FRC多接近P-V曲線(xiàn)的高位拐點(diǎn)(upperinflectionpoint，UIP)，甚至FRC超過(guò)UIP。

　　造成肺過(guò)度充氣的主要原因是呼氣氣流的極度受限，其原因可分為兩類(lèi)：

　　(1)呼氣氣流的驅動(dòng)力減弱：這主要是由于肺組織的彈性回縮力降低及呼氣期間吸氣肌持續收縮導致胸廓存在較大的外向彈力。(2)氣道阻力的增加：這主要與發(fā)作時(shí)氣道嚴重狹窄和呼氣時(shí)聲門(mén)變窄有關(guān)。

　　這些改變使呼吸系統的時(shí)間常數（氣道阻力和肺泡順應性的乘積）顯著(zhù)增加，呼氣時(shí)間明顯延長(cháng)，以致在下一次吸氣之前，肺組織尚未達到靜態(tài)平衡，即未能回復到正常的功能殘氣位，結果導致呼氣末肺泡內壓力為正值，這種現象稱(chēng)為內源性PEEP(intrinsicpositiveend-expiratorypressure，PEEPi)。

　　PEEPi的水平和PHI的程度主要與潮氣量，呼吸系統的時(shí)間常數和呼氣時(shí)間有關(guān)。急性重癥哮喘患者的氣道狹窄在肺內存在嚴重分布不均現象，這主要表現為解剖上（黏液痰栓、炎癥水腫和氣道痙攣所致氣道狹窄）和功能上（由于呼氣時(shí)胸內壓的增加導致遠端氣道的陷閉）不均勻。

　　危重哮喘往往具有較高水平的PEEPi。根據氣道狹窄情況，可將哮喘患者的肺組織大致分為4類(lèi)：

　　(1)沒(méi)有氣道阻塞和PHI發(fā)生的區域；(2)氣道在整個(gè)呼吸周期中始終阻塞的區域；(3)氣道阻塞只發(fā)生在呼氣過(guò)程，從而導致PHI和PEEPi的發(fā)生；(4)氣道在整個(gè)呼吸周期中一直處于部分阻塞的區域，其所產(chǎn)生的PHI和PEEPi沒(méi)有(3)嚴重。

　　由于上述4類(lèi)肺組織存在時(shí)間常數上的差異，導致正壓通氣時(shí)大部分潮氣量分布于(l)類(lèi)肺組織中，而此類(lèi)肺組織在哮喘患者中所占比例很小，大潮氣量會(huì )導致這部分肺組織過(guò)度充氣，加重通氣／血流比例失調。

　　2．通氣／血流失衡和氣體交換障礙：

　　盡管哮喘發(fā)作時(shí)存在顯著(zhù)的通氣不均，且外周氣道內有黏液阻塞，但由于阻塞氣道遠端的肺泡可接受旁路通氣，同時(shí)低氧會(huì )引起低通氣區域的肺血管收縮，故肺部極少出現大片無(wú)通氣有灌注區，并無(wú)真正意義上的肺內分流出現。

　　此時(shí)，患者的低氧血癥可通過(guò)吸氧得到糾正。僅當大面積氣道阻塞時(shí)，才會(huì )導致通氣／血流比例嚴重失調（通常<0.1），此時(shí)肺內分流才參與加重低氧血癥。

　　3．氣道高反應性：

　　整個(gè)氣道，包括咽喉部的敏感性顯著(zhù)增高，外來(lái)刺激（如氣管插管和機械通氣等）容易導致嚴重的喉痙攣和氣道痙攣，可在短時(shí)間內發(fā)生嚴重的低通氣量，并導致致死性低氧血癥和嚴重的呼吸性酸中毒；也容易產(chǎn)生瞬間的高跨肺壓和高切變力，導致氣壓傷。

　　4．循環(huán)功能相對穩定：

　　過(guò)度充氣可導致肺循環(huán)阻力的顯著(zhù)增加、胸腔負壓的下降以及心臟的活動(dòng)受限，而代償性呼吸加深則顯著(zhù)增加胸腔負壓和肺間質(zhì)負壓，從而維持體循環(huán)和肺循環(huán)的相對穩定。

　　二、機械通氣的應用策略

　　機械通氣的主要目標是避免過(guò)高的氣道內壓和最大限度地減少PHI，改善血氣狀態(tài)。原則上采用定壓通氣(pressuretargetventilation，PTV)和允許性高碳酸血癥(permissivehypercapnia，PHC)。

　　1．機械通氣治療的時(shí)機及方式選擇：

　　(1)無(wú)創(chuàng )正壓通氣：危重癥哮喘患者早期可以嘗試無(wú)創(chuàng )正壓通氣(noninvasivepositivepressureventilation，NIPPV)治療。迄今為止，NIPPV在重癥哮喘中的應用仍存在爭議。

　　通過(guò)雙水平正壓通氣(BiPAP)給予氣溶膠型支氣管舒張劑能夠改善FEV，和呼氣流量峰值，說(shuō)明正壓通氣能將支氣管舒張劑送至更外周的氣道。正壓通氣還能預防支氣管痙攣，減少呼吸做功，預防呼吸肌疲勞。

　　同時(shí)，外源性PEEP(extrinsicpositive-end-expiratorypressure，PEEPe)的介入有助于糾正通氣／血流比例失調，改善氣血交換。在三項前瞻性研究中（共納入91例患者）發(fā)現，早期使用NIPPV能夠改善患者FEV1和血氣狀態(tài)，降低住院率。

　　雖然NIPPV對重癥哮喘患者有效，但亦可能會(huì )延誤氣管插管時(shí)機。因此，識別哪類(lèi)患者能從NIPPV中獲益很重要。臨床上常選取輕到中度呼吸窘迫的患者。

　　在無(wú)明顯禁忌證情況下，滿(mǎn)足下列任一條即可考慮無(wú)創(chuàng )通氣：

　　①呼吸頻率>25次/min；②心率>110次/min；③輔助呼吸肌運動(dòng)；④低氧血癥，氧合指數>200mmHg；⑤高碳酸血癥，PaCo2<60mmHg；⑥在至少連續兩次霧化吸入沙丁胺醇2.5mg及異丙托溴銨0.25mg的情況下，FEV1占預計值%<50%。

　　禁忌證可參考表1。哮喘患者的無(wú)創(chuàng )正壓通氣常采用壓力支持通氣+呼氣末氣道正壓。

　　起始參數設定一般為吸氣壓8-12cmH20(lcmH2o=0.098kPa)，呼氣壓4cmH2o，可根據實(shí)際情況調整。由于危重哮喘急性發(fā)作時(shí)常存在一定的PEEPi和呼吸肌疲勞情況，部分患者很難觸發(fā)呼吸機，因此會(huì )直接影響到人機同步和無(wú)創(chuàng )通氣的輔助效果。

　　(2)有創(chuàng )通氣：氣管插管指征：雖經(jīng)積極治療，但仍出現以下情況之一者應考慮及早行氣管插管：1）心跳驟停；2)呼吸減慢或停止；3）進(jìn)行性衰竭；4）意識障礙；5）沉默胸；6)純氧面罩給氧情況下Pao2<60mmHg；或pH<7.2；或PaCo2增高，>55mmHg或以5mmHg/h速度上升；7）呼吸過(guò)快，≥40次/min，并發(fā)氣胸或難以糾正的乳酸酸中毒；8）NIPPV無(wú)效患者。

看本篇文章的人在健客購買(mǎi)了以下產(chǎn)品更多>

沙美特羅替卡松粉吸入劑：舒利迭以聯(lián)合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規治療，包括成人和兒童哮喘。孟魯司特鈉片：本品適用于15歲及15歲以上成人哮喘的預防和長(cháng)期治療，包括預防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對阿司匹林敏感的哮喘患者以及預防運動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮。本品適用于減輕過(guò)敏性鼻炎引起的癥狀（15歲及15歲以上成人的季節性過(guò)敏性鼻炎和常年性過(guò)敏性鼻炎）。

健客價(jià)：￥462

沙美特羅替卡松粉吸入劑：舒利迭以聯(lián)合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規治療，包括成人和兒童哮喘。噻托溴銨粉霧劑：適用于慢性阻塞性肺病（COPD）的維持治療，包括慢性支氣管炎和肺氣腫，伴隨性呼吸困難的維持治療及急性發(fā)作的預防。

健客價(jià)：￥458

本品適用于15歲及15歲以上成人哮喘的預防和長(cháng)期治療，包括預防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對阿司匹林敏感的哮喘患者以及預防運動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮。本品適用于減輕過(guò)敏性鼻炎引起的癥狀（15歲及15歲以上成人的季節性過(guò)敏性鼻炎和常年性過(guò)敏性鼻炎）。

健客價(jià)：￥36

1.本品適用于2歲至14歲兒童哮喘的預防和長(cháng)期治療，包括預防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對阿斯匹林敏感的哮喘患者以及預防運動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮。 2.本品適用于減輕季節性過(guò)敏性鼻炎引起的癥狀（2歲至14歲兒童以減輕季節性過(guò)敏性鼻炎和常年性過(guò)敏性鼻炎）。

健客價(jià)：￥32

用于1歲以上兒童哮喘的預防和長(cháng)期治療，包括預防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對阿斯匹林敏感的哮喘患者以及預防運動(dòng)誘發(fā)的支氣管收縮。順爾寧適用于2歲至5歲兒童以減輕季節性過(guò)敏性鼻炎引起的癥狀。

健客價(jià)：￥56

愛(ài)全樂(lè )可與吸入性β受體激動(dòng)劑合用與治療急性或慢性哮喘引起的可逆性氣道阻塞。

健客價(jià)：￥41

愛(ài)全樂(lè )作為支氣管擴張劑用于慢性阻塞性肺部疾病引起的支氣管痙攣維持治療，包括慢性支氣管炎和肺氣腫。愛(ài)全樂(lè )可與吸入性β受體激動(dòng)劑合用于治療慢性阻塞性肺部疾病包括慢性支氣管炎和哮喘引起的急性支氣管痙攣。

健客價(jià)：￥51

舒利迭以聯(lián)合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：接受有效維持劑量的長(cháng)效β受體激動(dòng)劑和吸入性皮質(zhì)激素治療的患者。目前使用吸入性皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。接受支氣管擴張劑規則治療但仍然需要吸入性皮質(zhì)激素的患者。注：本品對50μg/100μg規格不適用于患有重度哮喘的成人和兒童患者。

健客價(jià)：￥212

本品適用于預防和治療與慢性阻塞性氣道疾病相關(guān)的呼吸困難；慢性阻塞性支氣管炎伴或不伴有肺氣腫；輕到中度支氣管哮喘。

健客價(jià)：￥50

本品適用于對傳統治療方法無(wú)效的慢性支氣管痙攣的治療及嚴重的急性哮喘發(fā)作的治療。

健客價(jià)：￥30

本品適用于兒童哮喘的預防和長(cháng)期治療，包括預防白天和夜間的哮喘癥狀，治療對阿司匹林敏感的哮喘患者以及預防運動(dòng)引起的支氣管收縮。本品適用于減輕過(guò)敏性鼻炎引起的癥狀。

健客價(jià)：￥38

舒利迭以聯(lián)合用藥形式（支氣管擴張劑和吸入皮質(zhì)激素），用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：1.接受有效維持劑量的長(cháng)效β2-激動(dòng)劑和吸入型皮激素治療的患者等。

健客價(jià)：￥336

舒利迭以聯(lián)合用藥形式（支氣管擴張劑和吸入皮質(zhì)激素），用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：1.接受有效維持劑量的長(cháng)效β2-激動(dòng)劑和吸入型皮激素治療的患者。2.目前使用吸入型皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。3.接受支氣管擴張劑常規治療但仍然需要吸入型皮質(zhì)激素的患者。

健客價(jià)：￥141

本品主要用于對傳統治療無(wú)效的慢性支氣管痙攣的常規處理及治療嚴重的急性哮喘發(fā)作。

健客價(jià)：￥64

沙美特羅替卡松粉吸入劑(舒利迭)：舒利迭以聯(lián)合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規治療，包括成人和兒童哮喘。荷氏B族維生素片：補充多種B族維生素。

健客價(jià)：￥361

信必可都保：1.哮喘：本品適用于需要聯(lián)合應用吸入皮質(zhì)激素和長(cháng)效β2一受體激動(dòng)劑的哮喘病人的常規治療，吸入皮質(zhì)激素和“按需”使用短效β2一受體激動(dòng)劑不能很好地控制癥狀的患者，或應用吸入皮質(zhì)激素和長(cháng)效β2一受體激動(dòng)劑，癥狀已得到良好控制的患者。 2.慢性阻塞性肺病（COPD）：針對患有COPD(FEV1≤預計正常值的50%)和伴有病情反復發(fā)作惡化的患者進(jìn)行對癥治療，這些患者盡管長(cháng)期規范的使用長(cháng)效的

健客價(jià)：￥698

本品主要用于緩解哮喘或慢性阻塞性肺部疾患(可逆性氣道阻塞疾病)患者的支氣管痙攣，及急性預防運動(dòng)誘發(fā)的哮喘，或其他過(guò)敏原誘發(fā)的支氣管痙攣。

健客價(jià)：￥22

丙酸氟替卡松鼻噴霧劑：本品用于預防和治療季節性過(guò)敏性鼻炎(包括枯草熱)和常年性過(guò)敏性鼻炎。沙美特羅替卡松粉吸入劑：舒利迭以聯(lián)合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規治療，包括成人和兒童哮喘。

健客價(jià)：￥362

健客價(jià)：￥743

理氣化痰，鎮咳平喘，補氣溫腎。用于治療支氣管哮喘、慢性支氣管炎等久病喘咳，痰涎壅盛等癥。

健客價(jià)：￥108

沙美特羅替卡松粉吸入劑：舒利迭以聯(lián)合用藥形式，用于可逆性阻塞性氣道疾病的常規治療，包括成人和兒童哮喘。這可包括：接受有效維持劑量的長(cháng)效β受體激動(dòng)劑和吸入性皮質(zhì)激素治療的患者。目前使用吸入性皮質(zhì)激素治療但仍有癥狀的患者。接受支氣管擴張劑規則治療但仍然需要吸入性皮質(zhì)激素的患者。注：本品對50μg/100μg規格不適用于患有重度哮喘的成人和兒童患者。復方膽氨片：用于支氣管炎，支氣管哮喘急性發(fā)作以及肺

健客價(jià)：￥696