“每年到了這些花開(kāi)的季節(jié)，我們不可能說(shuō)離開(kāi)就離開(kāi)。怎么辦？”他說(shuō)，如果有過(guò)兩三次接觸到這些花粉就哮喘發(fā)作的經(jīng)歷，就應(yīng)該常備一些可以臨時(shí)控制的藥物。比如，最常用的支氣管舒張劑。“這個(gè)很簡(jiǎn)單，使用之后就能夠解決問(wèn)題。”他說(shuō)，但是，這種止喘藥不能使用太頻繁，頻繁使用容易造成心率失常而死亡。
他還特別提到在泰國(guó)因哮喘發(fā)作而去世的歌星鄧麗君。他說(shuō)，其實(shí)當(dāng)時(shí)就已有支氣管舒張劑和吸入性糖皮質(zhì)激素的聯(lián)合治療，可以達(dá)到消炎平喘的效果。據(jù)接診過(guò)鄧麗君的泰國(guó)醫(yī)生透露，當(dāng)時(shí)鄧麗君感冒了，而感冒是哮喘發(fā)作的一個(gè)重要誘因。她每次發(fā)作，就用止喘藥。“據(jù)說(shuō)，當(dāng)時(shí)，鄧麗君剛開(kāi)始用藥后有半個(gè)小時(shí)緩解，后來(lái)，每10分鐘就得用一次，再后來(lái)用得越來(lái)越多……懷疑是過(guò)于頻繁使用平喘藥造成心率失常。”他說(shuō)，因此，臨時(shí)控制的藥物需要常備，但不能過(guò)分使用。
鐘南山介紹，預(yù)防哮喘的發(fā)作，第二方法就是預(yù)防性的治療。“也就是說(shuō)，在花粉過(guò)敏的季節(jié)到來(lái)之前就開(kāi)始用藥，這個(gè)是最好的辦法。”他說(shuō)，吸入性糖皮質(zhì)激素等藥物，就是預(yù)防性用藥。“我的病人就是這樣，差不多快到這個(gè)季節(jié)時(shí)就使用，不要等癥狀出來(lái)再使用。”他說(shuō)，“我有一個(gè)病人非常典型，每年一到三四月就有癥狀了，所以，從現(xiàn)在開(kāi)始，他就已開(kāi)始預(yù)防性地用藥了。因?yàn)橛昧诉@些藥，能夠降低花粉引起的鼻子和氣管的炎癥。這樣，他就不需要全年都用。”
鐘南山建議，由于花粉造成的鼻炎或哮喘，最好預(yù)防性地用藥。“這比起已產(chǎn)生了嚴(yán)重癥狀甚至昏迷了再去治療，效果要好得多。因?yàn)檫@種發(fā)作嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致死亡。”
兒童哮喘治療：
擔(dān)心激素有害而停藥，是家長(zhǎng)認(rèn)識(shí)有誤
鐘南山特別提到了兒童哮喘的預(yù)防和治療。他認(rèn)為，按照兒童哮喘的發(fā)展規(guī)律，兒童期如果控制得比較好，到青春期
發(fā)育時(shí)，60%的患者會(huì)好轉(zhuǎn)，尤其是11歲以前到青春期前的幾年里，是治療的黃金期。
“所以，我非常注意掌握孩子11～12歲時(shí)的治療。如果這一段時(shí)間治療得好，孩子到青春期一發(fā)育，就會(huì)改善。”他說(shuō)，他“搞哮喘治療50多年”，治療過(guò)幾代病人，他的經(jīng)驗(yàn)是，女孩11～13歲、男孩11～14歲這段時(shí)期進(jìn)行積極治療，到青春期會(huì)有明顯的改善。“很多孩子一到成年，只需稍微用點(diǎn)藥或者可以不用藥，因此，這是一個(gè)很重要的階段”。
兒童哮喘到成年或年老后會(huì)發(fā)展為慢阻肺嗎？鐘南山說(shuō)，有可能，但那些通常都是在兒童期沒(méi)有控制好的哮喘患者。“在中國(guó)，有60%多的哮喘患者沒(méi)有得到很好的控制”。
之所以有這么多哮喘患者尤其是兒童哮喘沒(méi)有得到很好的控制，他分析，一方面是因?yàn)楹⒆颖旧淼囊缽男员容^差，治療了一段時(shí)間沒(méi)有堅(jiān)持，或者拿了藥，但回去沒(méi)有堅(jiān)持吃；另外一個(gè)很重要的原因是，家長(zhǎng)對(duì)藥物副作用的擔(dān)憂(yōu)。
鐘南山說(shuō)，他的專(zhuān)科門(mén)診有個(gè)從3歲開(kāi)始治療的孩子，本來(lái)哮喘很?chē)?yán)重，后來(lái)堅(jiān)持用藥，維持很好，可是，最近幾年發(fā)作得厲害。一問(wèn)，家長(zhǎng)說(shuō)，這幾年孩子長(zhǎng)胖了，懷疑是用激素導(dǎo)致的，所以沒(méi)用藥了。“這實(shí)際上是一個(gè)很大的誤區(qū)，很多家長(zhǎng)一聽(tīng)激素就擔(dān)心副作用。”他說(shuō)，其實(shí)吸入性皮質(zhì)激素，只要在常規(guī)劑量?jī)?nèi)，是不會(huì)對(duì)身體發(fā)育有明顯影響的。“我每次都跟病人說(shuō)，我給你擔(dān)保，不會(huì)有影響，我的門(mén)診，有病人從3歲看到45歲，用藥40多年了，都很正常，治療效果非常好。”
他說(shuō)，很多家長(zhǎng)怕用激素，但他們不懂，規(guī)范地使用適量的吸入性激素，對(duì)身體沒(méi)影響。“相反，藥物用用停停，哮喘老發(fā)作，更有害處”。
產(chǎn)前維生素D與哮喘發(fā)展
近期有研究評(píng)估了產(chǎn)前補(bǔ)充維生素和哮喘發(fā)展之間的關(guān)聯(lián)。在產(chǎn)前維生素D減量（VDAART）研究中，研究人員將懷有高危新生兒的孕婦隨機(jī)分配至大劑量維生素D組（4400IU）和小劑量維生素D組（400IU）。
研究發(fā)現(xiàn)，隨訪(fǎng)至新生兒出生后3年時(shí)，大劑量維生素D組新生兒和小劑量維生素D組新生兒的哮喘發(fā)生率并無(wú)顯著差異。這個(gè)研究可能在試驗(yàn)設(shè)計(jì)上有所缺陷。因此需進(jìn)一步研究明確維生素D在生命早期免疫調(diào)節(jié)機(jī)制中發(fā)揮的作用。
兒童期哮喘和COPD
兒童哮喘管理計(jì)劃（CAMP）研究是針對(duì)兒童期哮喘和成年早期進(jìn)展為COPD相關(guān)性所進(jìn)行的一個(gè)長(zhǎng)期隨訪(fǎng)性研究。研究發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)受試者可以在25歲時(shí)達(dá)到其用力呼氣量峰值（包括第一秒用力呼氣量FEV1），25歲后肺功能出現(xiàn)逐步下降。
McGeachie和其同事隨訪(fǎng)了研究受試者超過(guò)20年。研究發(fā)現(xiàn)，那些出現(xiàn)肺功能下降的受試者（不論有無(wú)早期下降）在30歲時(shí)往往會(huì)進(jìn)展為COPD2期或3期（GOLD標(biāo)準(zhǔn)）。這一研究結(jié)果指出，兒童期哮喘確實(shí)參與了生命后期COPD的進(jìn)展。
GINA指南更新
2016年，全球哮喘防治倡議（GINA）更新了指南。GINA新指南推薦：對(duì)于哮喘控制不理想的重度嗜酸性粒細(xì)胞型哮喘患者（需要積極哮喘治療，第5級(jí)治療）可考慮使用新型抗白介素-6制劑，美泊利單抗（mepolizumab）。
指南推薦：對(duì)于難治性、中重度過(guò)敏性哮喘患者，可考慮使用奧馬珠單抗（omalizumab）。對(duì)于需要第5級(jí)治療的哮喘患者，也可考慮給予
噻托溴銨或接受支氣管熱成型術(shù)。
指南建議：對(duì)于穩(wěn)定期哮喘患者，可給予吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）降階梯治療。幸運(yùn)的是，目前對(duì)于GINA4級(jí)和5級(jí)患者，治療的選擇正不斷增多。
LABA+ICS聯(lián)合使用
2016年，有研究評(píng)估了長(zhǎng)效β受體激動(dòng)劑（LABA）的安全性。2個(gè)研究證實(shí)：LABA聯(lián)合ICS使用對(duì)于哮喘患者是安全的。研究比較了ICS+LABA聯(lián)合使用（氟替卡松+沙美特羅和
布地奈德+福莫特羅）與ICS單藥治療對(duì)于重癥哮喘相關(guān)不良事件的影響（死亡、插管或由于哮喘導(dǎo)致的住院）。
兩個(gè)研究都證實(shí)：相比單獨(dú)使用ICS，聯(lián)合治療不會(huì)增加哮喘相關(guān)嚴(yán)重不良事件的發(fā)生率，聯(lián)合治療可降低哮喘急性加重發(fā)病率。這些研究再次證實(shí)了這些哮喘常見(jiàn)藥物的安全性及療效。
重癥嗜酸性粒細(xì)胞型哮喘治療
2016年，數(shù)個(gè)針對(duì)重癥嗜酸性粒細(xì)胞型哮喘的新型生物療法問(wèn)世。一直以來(lái)，嗜酸性粒細(xì)胞都被認(rèn)為是潛在的藥物治療靶點(diǎn)，因?yàn)槭人嵝粤＜?xì)胞會(huì)促進(jìn)氣道炎癥和損失的發(fā)生。此外，嗜酸性粒細(xì)胞型哮喘患者哮喘控制往往不理想，哮喘急性加重風(fēng)險(xiǎn)極高。
Mesnil和其同事的研究發(fā)現(xiàn)：嗜酸性粒細(xì)胞型哮喘并不完全相同。Mesnil等在研究中將嗜酸性粒細(xì)胞分為兩類(lèi)：常駐嗜酸性粒細(xì)胞（residenteosinophil）和募集炎癥性嗜酸性粒細(xì)胞（recruitedinflammatoryeosinophil）。
研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)將老鼠暴露在過(guò)敏原時(shí)，常駐嗜酸性粒細(xì)胞的數(shù)量沒(méi)有發(fā)生改變，但募集炎癥性嗜酸性粒細(xì)胞的數(shù)量顯著增多。此外，當(dāng)常駐嗜酸性粒細(xì)胞缺失時(shí)，過(guò)敏原暴露導(dǎo)致的輔助性T細(xì)胞2（Th2）反應(yīng)顯著增加。抑制募集炎癥性嗜酸性粒細(xì)胞，同時(shí)不破壞常駐嗜酸性粒細(xì)胞可能是潛在的藥物治療目標(biāo)。
2016年3月，美國(guó)食品藥品管理局（FDA）批準(zhǔn)了reslizumab的上市，reslizumab可用于年齡≥18歲、重癥難治性哮喘和嗜酸性粒細(xì)胞型哮喘患者中。Reslizumab也成為第二個(gè)獲準(zhǔn)上市的抗白介素-5制劑（第一個(gè)為美泊利單抗mepolizumab）。
第三個(gè)抗白介素-5抑制劑benralizumab目前正在進(jìn)行臨床試驗(yàn)（CALIMA和SIROCCO研究）。研究針對(duì)那些使用了ICS+LABA吸入劑治療后、哮喘控制仍不理想的嗜酸性粒細(xì)胞型哮喘患者（血嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)量>300細(xì)胞/μL），給予每4周或每8周皮下注射benralizumab一次。
研究發(fā)現(xiàn)，相比安慰劑組，兩組試驗(yàn)者（每4周或每8周注射1次）的哮喘年急性加重發(fā)病率都有所下降。此外，兩組試驗(yàn)組受試者的FEV1水平均有所改善。這些研究數(shù)據(jù)提示：一旦嗜酸性粒細(xì)胞炎癥得到了控制，抗白介素-5治療頻率可適當(dāng)降低。
抗白介素藥物靶向治療
除了針對(duì)嗜酸性炎癥的生物療法，2016年中抗白介素-4藥物靶向治療也已面世。Dupilumab是一種針對(duì)白介素-4α受體的抗體，可同時(shí)抑制白介素-4和白介素-13通路，繼而打斷
2型炎癥通路。
對(duì)于那些使用了中大劑量ICS+LABA治療后、哮喘控制仍不理想的患者，研究發(fā)現(xiàn)使用dupilumab治療后，F(xiàn)EV1水平顯著改善，哮喘急性加重發(fā)病率也有所下降。這一改善情況即可發(fā)生在嗜酸性粒細(xì)胞型哮喘患者中，也可發(fā)生在非嗜酸性粒細(xì)胞型哮喘患者中。
這說(shuō)明：相比目前的單克隆哮喘藥物，這一新藥可使用的哮喘人群更廣。
但是令人吃驚的是，白介素-13選擇性抗體（如：lebrikizumab）并不能改善FEV1水平，也不能持續(xù)減少哮喘急性加重發(fā)病率。但是這個(gè)研究并未納入有哮喘急性加重表型患者，而這一人群可能才是這一生物療法的有效靶向人群。
避免哮喘患者急性加重
盡管目前針對(duì)重癥哮喘患者的整體治療取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步，但是對(duì)于如何避免哮喘患者急性加重仍知之甚少。Rupani及其同事探討了：病毒感染、干擾素反應(yīng)缺陷和哮喘急性加重之間的相關(guān)性。研究評(píng)估了哮喘和非哮喘患者肺泡灌洗液中的巨噬細(xì)胞情況。
研究發(fā)現(xiàn)：哮喘患者存在miRNA干擾現(xiàn)象，這會(huì)降低肺泡巨噬細(xì)胞中Toll樣受體-7的反應(yīng)，導(dǎo)致針對(duì)病毒的干擾素產(chǎn)生不足。但是仍需進(jìn)一步研究明確相關(guān)機(jī)制，了解有無(wú)逆轉(zhuǎn)患者病程可能。
2016年中，我們?cè)诶斫馍缙谙l(fā)病機(jī)制方面取得了長(zhǎng)足的進(jìn)步。新的研究再一次證實(shí)了傳統(tǒng)療法（如：LABA）的有效性及安全性。新的生物療法進(jìn)一步拓展了針對(duì)特定表型難治性重癥哮喘患者可供選擇的藥物范圍。
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