丁仁禮副主任醫師為患者進(jìn)行支氣管熱成形術(shù)。手術(shù)時(shí)，患者需先麻醉。醫院供圖
如果你的家人或親朋中，有人患有重癥
哮喘和慢阻肺，那么這篇報道，你應該好好看一看。
浙江大學(xué)醫學(xué)院附屬第二醫院的呼吸科，在全國名氣很大。今年，浙醫二院濱江院區呼吸科接連開(kāi)展了兩項新技術(shù)，一項叫支氣管熱成形術(shù)，去年2月才引入中國，主要針對中重度持續性或難治性哮喘病人；另一項叫經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù)，主要針對中重度慢阻肺病人。
浙醫二院濱江院區呼吸科-浙醫二院肺癌診治中心副主任丁禮仁醫師說(shuō)，因為環(huán)境污染嚴重，慢性呼吸道疾病的發(fā)病率越來(lái)越高。其中重癥哮喘和慢阻肺治療起來(lái)比較麻煩，靠傳統的單純用藥治療效果都不好，嚴重影響患者的生存質(zhì)量，甚至有生命危險。為了提高治療效果，改善患者的生存質(zhì)量，浙醫二院濱江院區呼吸科經(jīng)過(guò)充分準備，在今年推出這兩項介入治療技術(shù)。
哮喘患者中約5%為重度難治性哮喘
光吃藥不能阻止病情遷延和反復發(fā)作
據估測，我國約有3000萬(wàn)哮喘患者。中國哮喘聯(lián)盟2013年發(fā)布的一項覆蓋16.4萬(wàn)人的全國哮喘患病及相關(guān)危險因素調查結果顯示，我國14歲以上人群哮喘的總患病率為1.24%。在北京和上海，患病率較10年前的調查結果分別增長(cháng)了147.9%和190.2%。哮喘死亡率達36.7/10萬(wàn)，遠高于發(fā)達國家。
浙醫二院濱江院區呼吸科-浙醫二院肺癌診治中心副主任徐浩說(shuō)，浙江省也是一樣的。十年前，他一天門(mén)診里可能只碰到幾個(gè)哮喘病人，現在一天能看十來(lái)個(gè)。“大氣污染、工業(yè)化進(jìn)程加快等，都會(huì )使過(guò)敏性疾病的發(fā)生率增高。比如霧霾里的細小顆粒，就是誘發(fā)哮喘病的一個(gè)過(guò)敏原。而對于已有哮喘病史的患者，這些環(huán)境因素會(huì )誘發(fā)他們的病情經(jīng)常急性發(fā)作，變得更加難以控制。”
而哮喘病如果控制不住持續發(fā)展，就會(huì )變成持續性哮喘。再?lài)乐叵氯ィ褪侵囟然螂y治性哮喘了。
哮喘患者中約5%為重癥/難治性哮喘，其急診就醫頻率和住院頻率分別為輕中度哮喘的15倍和20倍，是造成哮喘治療費用增加和致殘、致死的主要原因。
支氣管熱成形術(shù)就像電熨斗把氣道平滑肌熨平
浙醫二院今年推出的支氣管熱成形術(shù)，就是想解決重度哮喘病人的治療難題。
“重度哮喘或難治性哮喘病人有個(gè)特點(diǎn)，氣道平滑肌增殖肥大，氣管壁變厚甚至堵塞，造成氣體流通困難。而支氣管熱成形術(shù)，就是在支氣管鏡的介導下，采用支氣管熱成形系統，將熱能傳到氣道壁上，利用60-65攝氏度的高溫來(lái)分解氣管平滑肌纖維，從而達到減輕哮喘癥狀，防止病情加重的目的。”徐浩副主任說(shuō)。
丁禮仁副主任則給這個(gè)技術(shù)打了個(gè)形象的比方：“它就像一個(gè)電熨斗的功能，把皺起來(lái)的氣管壁給熨熨平。這樣，空氣就能在里面暢通無(wú)阻了。病人對藥物也會(huì )更敏感了。”
浙醫二院濱江院區呼吸科支氣管熱成形術(shù)的第一位病人是一位奉化婦女，43歲，六七年前患上重度持續性哮喘，有時(shí)候一天要發(fā)作兩次，經(jīng)常覺(jué)得喘不上氣，走路都覺(jué)得費力，更別說(shuō)干活了。她試過(guò)多種偏方，去過(guò)多家醫院，經(jīng)過(guò)正規最大劑量的吸入激素和支
氣管擴張劑等聯(lián)合治療，病情一直控制不佳，需要經(jīng)常口服激素才能緩解病情，甚至一度將口服激素的量加到了六片/天。到浙醫二院看病時(shí)，她已有明顯的激素型外表：身材腫胖、臉圓腿細，皮膚比較薄，可以看到下面的血管。檢查發(fā)現，還有了骨質(zhì)疏松的問(wèn)題。
徐浩、丁禮仁兩位副主任輪流為這位婦女做了3次支氣管熱成形術(shù)。最近一次去醫院復查時(shí)，她很開(kāi)心地告訴兩位醫生，手術(shù)后不到一個(gè)月，就感覺(jué)整個(gè)人都輕松了，現在干一般的農活完全沒(méi)問(wèn)題，每天只要堅持吸入二次激素和支氣管擴張劑的復合制劑就可以控制得很好了(吸入激素比口服激素副作用低)。
丁禮仁副主任說(shuō)，支氣管熱成形術(shù)主要適用于18周歲以上，應用吸入糖皮質(zhì)激素和長(cháng)效β2受體激動(dòng)劑控制不佳的重度哮喘患者。
40歲以上人群中慢阻肺患病率高達8.2%
目前沒(méi)有發(fā)現藥物可以逆轉肺功能
慢性阻塞性肺疾病簡(jiǎn)稱(chēng)慢阻肺，是一種嚴重危害人類(lèi)健康的慢性
呼吸系統常見(jiàn)病、多發(fā)病。據預測，至2020年，慢阻肺將位居世界疾病經(jīng)濟負擔的第5位，全球死亡原因的第3位。我國對7個(gè)地區20245名成年人進(jìn)行調查，40歲以上人群中慢阻肺患病率高達8.2%。
慢阻肺的特點(diǎn)是進(jìn)行性肺功能喪失，且肺功能損害不可逆，出現明顯
癥狀時(shí)大多數患者肺功能已受損，幾年的時(shí)間就可以造成勞動(dòng)力喪失甚至致殘致死。
“如果說(shuō)哮喘在中輕度的時(shí)候還有藥可醫，那慢阻肺就更麻煩了，目前沒(méi)有發(fā)現有藥物可以逆轉慢阻肺病人的肺功能，只能預防和控制癥狀，減少急性加重的頻率和嚴重程度。”徐浩副主任說(shuō)。
慢阻肺病人可以用外科肺減容術(shù)治療，但這類(lèi)患者往往年齡偏大，且常合并基礎疾病，因此外科手術(shù)風(fēng)險大、并發(fā)癥多、術(shù)后恢復慢。而且住院時(shí)間長(cháng)、死亡率高，遠期療效有待評估。絕大多數中重度慢阻肺患者是無(wú)法耐受外科肺減容手術(shù)的。
慢阻肺患者的肺就像一個(gè)鼓足氣的氣球
經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù)可以排空“氣球”
杭州有位大伯，60多歲，因為長(cháng)期抽煙，患上了中重度的慢阻肺。他爬樓梯，爬上兩層就要歇一下，喘得像個(gè)風(fēng)箱，體力活根本干不了。大伯吃了一段時(shí)間的藥，但是癥狀改善不明顯。一天，他在媒體上看到北京有醫院推出了一項治療慢阻肺的新技術(shù)——經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù)，就開(kāi)始到處打聽(tīng)杭州有沒(méi)有這樣的技術(shù)，然后終于在浙醫二院濱江院區問(wèn)到了。
經(jīng)過(guò)一系列檢查，大伯符合做經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù)的條件。7月初，徐浩、丁禮仁兩位副主任合作，給大伯實(shí)施了支氣管內單項活瓣置入肺減容術(shù)。不到一小時(shí)，手術(shù)就完成了。術(shù)后檢查，大伯最大位置的肺大皰明顯縮小了，氣促的情況也得到了緩解，平時(shí)只要再吸入一點(diǎn)支氣管擴張劑即可控制病情。
“我們正常人的肺分成一小格一小格，每格都有收縮擴張功能，可以正常吸入或壓出氣體。慢阻肺病人肺里的小格子被破壞了，連成了一個(gè)肺大皰，氣體進(jìn)入這個(gè)肺大皰后，只進(jìn)不出，慢慢的越來(lái)越鼓，就像一個(gè)鼓足氣的氣球一樣。它不僅使自己失去收縮功能，還壓迫旁邊正常的肺組織，所以我們呼吸就會(huì )變得越來(lái)越困難。”徐浩副主任說(shuō)。
經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù)，就是在支氣管鏡直視下，在靶肺葉段支氣管開(kāi)口處置入單向活瓣，吸氣時(shí)活瓣關(guān)閉，呼氣時(shí)活瓣打開(kāi)，讓氣體只出不進(jìn)，把“氣球”里的氣體逐漸排出來(lái)。這樣，肺大皰會(huì )逐漸萎陷，原來(lái)被壓迫的相對正常的肺組織則得以膨脹，膈肌上移，呼吸運動(dòng)的幅度就得以增加。
經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù)只需從鼻腔插入一個(gè)6mm直徑的支氣管鏡，活瓣可以通過(guò)其操作孔，放入肺大皰所在的支氣管開(kāi)口，因此創(chuàng )傷小、恢復快、操作簡(jiǎn)單，活瓣可以取出，不影響未來(lái)的肺氣腫肺減容手術(shù)和肺移植治療。
2002年至今，經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù)的應用已有十余年歷史。經(jīng)過(guò)不斷改進(jìn)與完善，目前在全球已治療了近5000例患者。2010年，這個(gè)技術(shù)被正式引進(jìn)中國，目前在我國部分地區的三甲醫院逐步開(kāi)展。浙醫二院是浙江省最先開(kāi)展這項技術(shù)的醫院之一。
徐浩副主任提醒，中重度慢阻肺、非均質(zhì)性的肺氣腫、沒(méi)有急性重癥肺部感染、能夠耐受支氣管鏡檢查的患者，才可以使用這一手術(shù)。
無(wú)痛氣管鏡技術(shù)
讓介入治療做起來(lái)不難受
無(wú)論是支氣管熱成形術(shù)，還是經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù)，都需要醫生首先熟練掌握無(wú)痛支氣管鏡診療技術(shù)。而目前，無(wú)痛支氣管鏡技術(shù)還不是每家醫院都能開(kāi)展的，它需要有一支經(jīng)驗豐富、技術(shù)嫻熟的麻醉團隊來(lái)配合呼吸科醫生操作。另外，無(wú)痛支氣管鏡診療技術(shù)還需要配備麻醉機及復蘇室等必要硬件。
丁禮仁副主任說(shuō)，支氣管鏡檢查是臨床上重要的檢查、治療手段。作為一種侵入性檢查項目，接受支氣管鏡檢查的患者常感到痛苦和恐懼，使大部分患者抗拒檢查或不能很好配合。這也束縛了呼吸科專(zhuān)科醫師的培養和開(kāi)展新技術(shù)。國外曾報道，在支氣管鏡檢查過(guò)程中，70%的患者發(fā)生心律失常，17%的患者發(fā)生心肌缺血。
“就像很多人做胃鏡、做腸鏡覺(jué)得痛苦不堪一樣，支氣管鏡要從鼻道通入支氣管里，也是有點(diǎn)難受的。”徐浩副主任說(shuō)。
無(wú)痛支氣管鏡是利用麻醉技術(shù)，使患者情緒鎮靜，消除
焦慮和減少應激，改善患者的舒適度和合作度，促進(jìn)檢查的順利進(jìn)行，使患者遺忘痛苦的經(jīng)歷，更愿意接受重復檢查。
丁禮仁副主任說(shuō)，2014年9月，浙醫二院濱江院區呼吸科在省內率先開(kāi)展無(wú)痛氣管鏡診療手段，至今不到一年，已完成了400余例無(wú)痛支氣管鏡診療操作，其中介入診療占65%以上，像氣管熱成形術(shù)、經(jīng)支氣管鏡肺減容術(shù)，都是在使用無(wú)痛氣管鏡技術(shù)。
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