近年來(lái)，糖尿病的患病率逐年增加。據統計,西方國家老年糖尿病（>65歲）的患病率在20％左右，我國老年糖尿病（>60歲）的患病率也在明顯地增高，北京地區從1982年的6.8％上升到1995年的10％。我國已經(jīng)步入老齡化社會(huì )，已成為繼癌癥、心腦血管疾病之后的主要死亡原因。在糖尿病患者中，中青年所占的比例最大。過(guò)去，這一人群一般都歸于2型糖尿病的范疇，隨著(zhù)科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，人們對糖尿病的分型也有了新的認識，然而隨年齡增加而出現的慢性并發(fā)癥的發(fā)病機理卻遠不能說(shuō)明白，如眼底出血、腦梗塞、下肢血管閉塞，甚至出現糖尿病足，嚴重者則不得不截肢。由于糖尿病是一個(gè)慢性的疾病過(guò)程且病情復雜，所以醫生只有全面客觀(guān)地理解疾病逐漸演變的病理機制，而不是一葉障目，只見(jiàn)樹(shù)木，不見(jiàn)森林，才有可能了解老年糖尿病有一些特有的表現,采取一些針對老年人的特殊措施，解決老年糖尿病患者急需解決的臨床問(wèn)題。

　　1．老年糖尿病患者的垂體功能不全

　　在臨床工作中，老年糖尿病患者合并垂體前葉功能不全者十分常見(jiàn)。由于教科書(shū)和許多講者在內容上都是圍繞高血糖而展開(kāi)的，所以高血糖掩蓋下的一些比血糖更重要的病變常常被忽視了。我們常看到部分老年糖尿病患者表情淡漠，眉毛稀少、乏力，不思飲食，腹瀉與便秘交替，少數患者可出現下肢水腫，特別是一些老年婦女。這些病人常被誤診為精神抑郁癥。到了冬季，一些老年糖尿病患者血糖明顯升高，病情加重時(shí)，血糖較夏天明顯升高，難以控制。這可能是由于天氣寒冷，人體應激導致皮質(zhì)醇分泌增多的結果。

    此外，垂體功能差的患者可以出現低蛋白血癥，低鈉血癥和低鈣血癥等，患者抵抗力下降，常伴有肺感染，治療起來(lái)非常棘手。實(shí)際上，這些患者存在不同程度的垂體前葉功能低下。我們在臨床上常規化驗糖尿病患者的腎上腺皮質(zhì)功能。結果發(fā)現，這些患者多數都表現為尿皮質(zhì)醇偏低，血皮質(zhì)醇可能偏低，也可能正常，少數患者還可能輕度升高。如果患者有低鈉血癥存在，即使其血皮質(zhì)醇升高，我們只能認為機體尚存在腎上腺皮質(zhì)激素的相對不足。在某些應激情況下（如合并肺感染或糖尿病足），也會(huì )出現尿皮質(zhì)醇大幅升高的現象。皮質(zhì)醇這種升高實(shí)際上并不表明皮血皮質(zhì)醇真正意義的增多，而要結合患者的實(shí)際情況來(lái)決定。若患者存在惡心、嘔吐或久治不愈的腹瀉，或伴有低鈉血癥，即使尿皮質(zhì)醇輕度升高，也不能除外腎上腺皮質(zhì)功能的相對不足。

    這種現象與高胰島素血癥條件下出現的高血糖有相似之處。究其原因，垂體門(mén)脈系統是垂體最主要的血供來(lái)源，老年人，特別是老年婦女，在年輕時(shí)妊娠和分娩過(guò)程中垂體的受損到老年時(shí)會(huì )逐漸表現出來(lái)。其次，糖尿病導致的血管病變也可以影響到垂體的血液供給，如冠心病，高血壓和動(dòng)脈粥樣硬化都會(huì )造成垂體門(mén)脈的受損，從而影響垂體的功能。糖尿病本身作為一種自身免疫性疾病，對垂體有直接的損害。有研究表明，部分糖尿病患者同時(shí)伴有慢性淋巴細胞性垂體炎。其檢測方法為，用抗豬垂體的抗原（分子量22000）來(lái)檢測糖尿病患者的抗體是否為陽(yáng)性。結果表明，1型糖尿病高達57%患者合并慢性淋巴細胞性垂體炎，而2型糖尿病患者則為24%。

　　研究表明，糖尿病大鼠的垂體門(mén)脈血管可見(jiàn)免疫復合物沉積，長(cháng)期的供血不暢可能會(huì )導致垂體損傷，從而出現功能不足。至于垂體功能不足的嚴重程度則與其受損程度密切相關(guān)。在特別情況下，老年患者（特別是老年婦女）可以有鞍下池下疝，甚至空泡蝶鞍。這些異常病變都可以不同程度地出現垂體功能不全。當機體遇到應激時(shí)，如老年人常見(jiàn)的肺感染、癰或糖尿病足潰瘍時(shí)，機體需要動(dòng)用大量的皮質(zhì)激素。若其垂體功能正常，其24小時(shí)尿皮質(zhì)醇排出量可高達1000以上，而垂體功能不全，就無(wú)法應對這種應激，分泌的皮質(zhì)醇可以升高，但仍難以滿(mǎn)足機體的需要，我們稱(chēng)之為皮質(zhì)醇的相對不足。當感染得到控制或癰完全愈合后，尿皮質(zhì)醇又會(huì )恢復到低水平。即使在腎上腺皮質(zhì)激素相對不足的情況下，患者在臨床上同樣出現食欲不振，乏力，水腫和腹瀉。長(cháng)時(shí)間的進(jìn)食不佳造成低蛋白，低血鈉使水腫加重，且易出現感染。加上這些患者大多有活性維生素D的缺乏，因此感染很難控制。這是造成老年糖尿病患者死亡的主要原因。然而，我們在臨床上往往只注意血糖，忽略了垂體的重要性。其實(shí)與血糖相比，垂體功能的健全與否才支撐生命最重要的支柱。改善垂體功能其實(shí)并不復雜，只要補充適量的糖皮質(zhì)激素（作為一種補充替代治療）就可以有效地使疾病朝好轉的方向發(fā)展。切不可舍本逐末，耽誤了病情。

　　2.低血糖

　　UKPDS研究顯示,在10年的隨訪(fǎng)中,服用磺脲類(lèi)藥物患者的低血糖每年發(fā)生率明顯升高,接受胰島素治療患者的年低血糖發(fā)生率超過(guò)30%。與年輕人相比,老年糖尿病患者更易出現低血糖。老年人低血糖的主要特點(diǎn)為：

　　(1)應用胰島素或口服磺脲類(lèi)降糖藥（尤其是優(yōu)降糖）后容易出現低血糖，有時(shí)可導致嚴重的低血糖反應。老年糖尿病人比年輕糖尿病人易發(fā)生低血糖,而且癥狀更為嚴重。主要原因是：①老年人存在垂體功能低下或腎上腺皮質(zhì)功能相對不足:由于血糖是體內升糖激素和降糖激素平衡的結果。體內唯一的降糖激素是胰島素。胰島素的拮抗激素主要是腎上腺皮質(zhì)激素、胰高血糖素和腎上腺素。腎上腺皮質(zhì)激素受垂體的調控。垂體功能是否健全對于血糖的調控極其重要。而正如前文所述,老年人大多存在垂體功能低下,且存在腎上腺儲備功能低下,因此在應激或低血糖狀態(tài)下,不能迅速動(dòng)用升糖激素升高血糖。②此外,老年人的其他升糖激素如胰高血糖素的釋放減少,也是造成老年人低血糖的原因之一。③當老年人存在腎功能不全時(shí),降糖藥物半衰期延長(cháng),易出現低血糖。

　　(2)老年人低血糖患者癥狀表現不典型,常常缺乏自主神經(jīng)興奮的癥狀如心慌、出汗、焦慮,一旦出現嚴重低血糖,就常常出現中樞神經(jīng)損害，嚴重低血糖對神經(jīng)系統影響很大，可發(fā)生昏迷（低血糖昏迷）

　　(3)注意分辨血糖的真相,是否存在Somagy現象,即低血糖后的高血糖。由于胰島素及／或降糖藥用量過(guò)大發(fā)生的低血糖，低血糖又引起機體胰高糖素、腎上腺素、皮質(zhì)激素分泌增加，使血糖升高。如不詢(xún)問(wèn)病史和觀(guān)察低血糖反應，只根據血糖高增加胰島素或降糖藥劑量，結果低血糖發(fā)作更加重，隨之而來(lái)的高血糖亦更加明顯。在這種情況下,應當減少降糖藥物的用量,而不是盲目增加劑量。

　　在臨床工作中要特別注意凡是存在垂體功能相對不全的患者,要避免使用長(cháng)效降糖藥物或注意胰島素的劑量。血糖不要降得過(guò)低,要留出一部分血糖自我調整的空間。存在肝腎不能不全時(shí),降糖藥物應酌情減量。如果遇到低血糖昏迷的老年患者,應當爭分奪秒,進(jìn)行搶救。應快速補充高濃度葡萄糖，迅速糾正血中的低血糖。一般靜脈注射50％或25％葡萄糖液20～40ml，視病情可反復使用。但如果僅僅補充葡萄糖,血糖可能還會(huì )下降,造成低血糖反復出現。此時(shí)首選藥物應當是糖皮質(zhì)激素,為保護神經(jīng)系統爭取時(shí)間。對胰島素過(guò)量所致的低血糖可使用胰高血糖素,但此藥對磺脲類(lèi)及胰島素瘤所致的低血糖療效差。還應當注意,對于使用聯(lián)合阿卡波糖的患者,由于腸道內的α－葡萄糖苷化酶已被阿卡波糖競爭性抑制，而必須推注高濃度葡萄糖。

　　3.肺感染

　　老年人由于免疫機能的低下,易患各種感染,糖尿病的存在更加重了感染。其中,老年糖尿病患者最常見(jiàn)的是肺感染,國內糖尿病并發(fā)感染的患病率為32.66%～90.50%，其中以肺感染患病率最高，達23.35%～44.50%。糖尿病肺感染處理起來(lái)非常困難,而且易引發(fā)多器官功能衰竭。因為當老年人肺臟發(fā)生炎癥感染時(shí)，肺內大量的炎癥反應因子釋放入血并隨著(zhù)血流到達全身各部位，在這些因素作用下，老年人體內原本已經(jīng)出現功能減退的其他臟器容易發(fā)生器官功能不全，最終易引發(fā)老年人多器官功能衰竭,是老年糖尿病患者死亡的主要原因。

　　造成肺感染的主要原因：一是老年人免疫系統功能減退，對外界致病微生物的抵抗能力有所降低。二是在高血糖狀態(tài)時(shí)，血漿滲透壓升高,造成粒細胞的趨化性吞噬能力降低。三是糖基化蛋白的升高和肺毛細血管基底膜增厚，造成組織缺氧。然而,除了這些因素以外,1,25雙羥活性維生素D的缺乏也是造成老年人肺感染的重要原因。而我們的研究發(fā)現,這類(lèi)肺感染的患者大多存在低鈣血癥。SARS就是一個(gè)極端的例子。對SARS患者的研究分析表明,這些患者無(wú)一例外的都低血鈣,而造成低血鈣的最主要原因是1,25雙羥活性維生素D的缺乏。1,25雙羥活性維生素D對于肺泡表面活性物質(zhì)的穩定，纖毛功能起很大的作用。當然腎上腺皮質(zhì)功能不足,也是造成肺感染的原因之一,這些患者大多數都有低白蛋白血癥,有的表現為腹瀉。造成糖尿病肺感染的主要病原菌仍為革蘭氏陰性桿菌,在選用合適抗生素的同時(shí),要注意補充腎上腺皮質(zhì)激素和活性維生素D。

　　4．糖尿病合并低鈉血癥和水腫

　　臨床上老年糖尿病患者常常伴有低鈉血癥,嚴重者可以出現全身水腫和多漿膜腔積液。據報道,低鈉血正約占住院患者的6%以上。我科就曾經(jīng)報告一例糖尿病合并低鈉血癥伴全身浮腫。這類(lèi)低鈉血癥患者的一個(gè)重要特征就是通過(guò)靜脈或口服補充鈉鹽,血鈉很難上升,即使上升也很難維持。若補鈉過(guò)多,就可能進(jìn)一步加重水腫,甚至出現腦水腫，出現神經(jīng)系統的癥狀,治療起來(lái)非常棘手。對于這類(lèi)患者,傳統的認識是，造成低鈉血癥的主要原因是鈉鹽攝入不足或丟失過(guò)多,引起抗利尿激素分泌過(guò)多,造成稀釋性低血鈉，而我們發(fā)現這類(lèi)患者都不同程度存在腎上腺皮質(zhì)激素的相對不足，大量的水分和鈉滯留在細胞內。給與糖皮質(zhì)激素替代治療后,不但不引起水鈉儲留,反而在未補鈉的情況下血鈉逐漸恢復正常,在不用利尿劑的情況下水腫自行消退，說(shuō)明腎上腺皮質(zhì)激素的相對不足可以造成鈉在細胞內外的失衡(總體來(lái)講,機體并不缺鈉)。補充糖皮質(zhì)激素,恢復電解質(zhì)的平衡,才可有效的控制感染,控制血糖。

　　總之,對于老年的糖尿病患者,我們不僅要關(guān)注血糖的高低,而且還要關(guān)注糖尿病對機體多器官的免疫損傷。由于老年人自身的病理生理特點(diǎn),垂體功能和血管是否存在炎癥才是關(guān)系到生命的最至關(guān)重要的環(huán)節。我們要把患者作為一個(gè)整體,辯證地看待老年糖尿病患者的臨床特點(diǎn),抓住主要矛盾,確定治療方案。例如一個(gè)老年糖尿病患者,伴發(fā)嚴重肺感染,神志淡漠,腹瀉,全身水腫,血糖波動(dòng)很大,實(shí)驗室檢查顯示低蛋白,低血鈉。此時(shí)最重要是評價(jià)患者是否存在垂體或腎上腺皮質(zhì)功能不足(或相對不足),如果存在,首先應給予糖皮質(zhì)激素替代治療,這時(shí)患者的精神和食欲就會(huì )明顯好轉。雖然糖尿病患者是以高血糖為特征的,在適當補充胰島素的基礎上,鼓勵老年人進(jìn)食,增加蛋白的攝入,恢復電解質(zhì)的平衡,補充活性維生素,糾正低鈣血癥,同時(shí)根據藥敏結果,選擇適當的抗生素,可以有效地扭轉病情的發(fā)展方向。當感染控制,電解質(zhì)恢復平衡時(shí),就會(huì )發(fā)現血糖的波動(dòng)明顯減小,血糖更容易控制,從而避免低血糖的發(fā)生。以上是多年臨床實(shí)踐的經(jīng)驗總結，與傳統的認識有所不同。

（責任編輯：小慈）